短暂性缺血发作诊疗规范2023版.docx

短暂性缺血发作诊疗规范2023版短暂性脑缺血发作（TIA）经典的定义是1964年第四届普林斯顿会议上确定的，指由于大脑局灶性缺血产生相应区域的神经功能缺失症状，并在24小时内症状完全缓解。2009年，美国心脏/卒中协会提出新的TIA定义：T1.A是由于局部脑、脊髓、视网膜缺血导致一过性神经功能障碍，且无急性梗死证据。【病因】TIA和脑梗死两者的病因基本一致，都是由于血管、血液成分或血流动力学因素导致。1 .血管病变最常见的是动脉粥样硬化，其次是高血压伴发的脑小动脉硬化。其他还有各种血管炎、血管发育异常、动脉夹层、手术、穿刺等导致的血管壁损伤等。2 .血液成分的异常红细胞、血小板、胆固醇、纤维蛋白原等含量的增加，导致血液黏稠度增加，血流速度减慢，容易在血管狭窄处形成血栓。来自心脏的栓子、气体栓子、脂肪栓子等可造成脑栓塞。3 .血流动力学因素脑血流量的调节受许多因素的影响，最重要的就是血压的变化，当平均动脉压低于70mmHg和高于ISommHg时，由于血管本身存在的病变如管腔狭窄，脑血管自动调节功能丧失，局部血流供应发生障碍。【发病机制】TIA发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。1.血流动力学型TIA在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压升高脑灌注恢复时症状缓解。短暂（210分钟）、重复、刻板的TIA发作提示为大动脉粥样硬化。2,微栓塞型T1.A又分为动脉源性和心源性。其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，若栓子自溶则形成微栓塞型TIA。单次发作且持续时间超过1小时或多次不同形式发作均提示栓塞。【临床表现】TIA的临床特点是起病突然，持续时间短，可反复发作，能完全缓解。TIA多数持续215分钟，如时间更长提示栓塞。1 .颈内动脉系统T1.A颈内动脉系统TIA的症状包括视觉受损或半球病变。视觉受损是同侧性的，感觉、运动障碍是对侧的。多数是单独出现的，仅少数发作是视觉和半球病变同时或相继发生。视觉症状表现为短暂的单眼失明(transientmonocu1.arb1.indness,TMB)或一过性黑朦。黑朦表现为视野内的明暗度逐渐下降(或增加)逐渐演变为单眼完全的无痛性失明。症状的消退也是缓慢的。同向偏盲TIA提示大脑后动脉狭窄，有时与TMB不易区分。由于小的分支或穿支血管阻塞导致的TIA,其特点是发作呈间歇性，但可反复发作最终发展为脑梗死。2 .椎-基底动脉系统TIA与前循环TIA相比，椎-基底动脉TIA是非刻板发作，且持续时间较长，最终多导致梗死。后循环TIA的表现变化多端，眩晕、复视、构音障碍、双侧面部麻木、共济失调、单侧或双侧的无力和麻木是后循环受累的特征。孤立的、短暂的眩晕、复视或头痛与TIA应严格区分。椎-基底动脉TIA的特点是每次发作形式不同或在同样背景下有所变化，如这次是手指和面部麻木无力，下次可能仅是手指的异常；或者此次有眩晕和共济失调，而其他发作中又出现了复视。跌倒发作多是由于晕厥、痫性发作导致，并非常见的TIA发作形式。【辅助检查】对待T1.A应该同脑梗死一样进行充分的影像学和实验室方面的评估，确定相关危险因素，采取相应的预防措施，具体内容见表23-3-21.o表23-3-2-1T1.A辅助检查内容检查类型检查内容影像学检查1.头颅MRI尤其是DWI的检查有助于TIA与脑梗死的鉴别1. 颈动脉B超、CTA>MRA和DSA可了解脑血管状况2. TCD发泡试验、24h心电图、心脏超声可筛查心源性栓子3. 胸片、腹部B超等检查有助于发现其他病因实验室检查1.血常规、尿常规、血糖、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、血脂、心肌酶谱和标志物等常规检查2.其他为病因学方面的检查，如梅毒血清学检查、免疫和炎性指标、肿瘤标志物等【诊断与鉴别诊断】患者急性卒中样发病，很快缓解-DW1.无新发梗死病灶，且排除其他可能，即可诊断。鉴别诊断有：痫性发作、偏头痛、短暂性全面遗忘、多发性硬化都可出现类似TIA发作。脑膜瘤、胶质瘤、位于皮质或接近皮质的转移瘤、硬膜下出血等亦可以TIA样发病。【治疗】1 .临床评估急诊和专科医生应重视TIA患者短期内再发缺血性卒中事件的风险,ABCD2评分预测90天内再发卒中风险的效能最好.ABCD2评分A3为高危患者，容易TIA复发或发展为脑梗死(表23-3-2-2),2 .一般治疗主要是血压、血糖、血脂等相关因素的管理，原则与缺血性卒中相同。抗栓治疗首选口服抗血小板药物治疗，ABCD2评分大于4分的而危患者，可以使用阿司匹林IOOmg/次、1次/d和氯毗格雷75mg次、1次/d联合抗血小板治疗，持续21d,然后根据血管状况，若无大动脉严重狭窄可改为单抗，如果有责任血管严重狭窄，双抗可以持续3个月，之后改为单抗。有明确心源性栓子来源的TIA应该首选抗凝治疗，血液动力学性TIA应关注血压情况。频繁发作的TIA可选择低分子量肝素或普通肝素进行治疗，病情稳定后根据病因选择抗凝或抗血小板治疗。具体用药方法与脑梗死相同。表233-22ABCD2评分(最高分7分)TIA的临床特征得A(Age)年龄>60岁1B(B1.ood血压SBP>140m1C(C1.inica1.临床单侧无力或2仅有言语障1D(Duration)持续>60min21059min1D(Diabetes)糖尿存在1