肾病综合征治疗文档资料.ppt

肾病综合征,定义发病机制对症治疗特异性治疗,肾病综合征定义,1.尿蛋白多于3.5g/d或50mg/kg体重2.血浆白蛋白低于30g/L3.水肿4.血脂升高,肾病综合征的并发症,高血压高凝状态急性肾功能衰竭慢性肾病的进展微量元素缺乏内分泌功能紊乱感染/免疫功能低下,免疫因素非免疫因素,孔径屏障,电荷屏障,蛋白尿,蛋白尿发生机制,肾病综合征的发病机制,破坏,肾小球滤过膜屏障受破坏,血浆蛋白(白蛋白球蛋白)漏出,血浆白蛋白和血浆渗透压,细胞内吞滤过的蛋白,肾小管(集合管)NaCl重吸收(？Na/k ATP酶cGMP磷酸二酯酶),组织间液量间质渗透压(当血浆渗透压8mmHg，跨毛细血管渗透压梯度消失),血浆容量,水肿,血浆容量正常/增加/降低取决于A与B的相互作用,肾病综合征水肿形成机制,A,B,肾病综合征的发病机制,血浆蛋白,肝脏,LDL、Lp(a),LPL、LCAT,辅因子从尿中丢失,活力下降,CM、VLDL清除减慢,HDL异常,高脂血症,肾小球内单核巨噬细胞聚集,肾小球内脂质沉积,肾小球硬化,系膜细胞的作用,慢性肾病脂质代谢异常肾损伤机理,肾病综合征的发病机制,肾小球滤过膜通透性,低白蛋白血症,液体从血管漏出,尿液丢失凝血抑制物,纤溶酶原增加,肝脏合成纤维蛋白原、辅因子、脂 蛋白等,血小板聚集,内皮细胞功能受损,血液浓缩,高凝状态,类固醇治疗,利尿剂,免疫性损伤,肾病综合征发生高凝状态机制,肾病综合征的发病机制,低白蛋白血症,低血浆胶体渗透压,水份外渗,部分病例有效血容量不足,肾间质高度水肿,肾血流量,肾小管腔高压,肾前性氮质血症,扩容、利尿,恢复,GFR,肾小管上皮损伤、坏死,急性肾功能衰竭,肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制,肾病综合征的发病机制,压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管,水肿的治疗利尿剂的分类(作用部位),近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂乙酰唑胺 速尿 噻嗪类 氨氯吡嗪美托拉宗 丁尿胺 美托拉宗 氨苯喋啶 利尿酸 螺内酯,肾病综合征对症治疗,利尿剂的分类,利尿剂种类 作用部位 作用程度 原发作用 继发作用 剂量(mg/d)并发症碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 近端+Na+/H+交换 K+、HCO3-250-500 低钾血症 丢 失 高氮血症性酸中毒袢利尿剂 速尿 亨利氏襻+Na+/K+/2Cl吸收 K+、丢失 40-600 低钾性碱中毒 利尿酸+H+分泌 50-400噻嗪类 氯噻嗪 远端+Na+吸收 钾丢失 500-1000 低钾性碱中毒 氢氯噻嗪+H+分泌 50-100 美托拉宗+2.5-10保钾利尿剂 氨苯喋啶 集合管+Na+不高于吸收 钾丢失 100-300 高钾性酸中毒 H+分泌 氨氯喋啶+5-10 螺旋内脂+100-400,肾病综合征对症治疗,影响利尿剂疗效的因素,1.血浆蛋白浓度2.血容量3.蛋白尿程度,肾病综合征对症治疗,利尿剂的副作用,1.低血容量2.血液浓缩，易于形成血栓3.影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱4.电解质紊乱,肾病综合征对症治疗,水肿的治疗,轻度 液体潴留达体重的3%限制食盐摄入 4g/d(72mmol/d)弹力袜 保钾类利尿剂，不单独使用，常与排钾类合用，高钾或GFR50ml/min)速尿4080mg/d(如GFR50ml/min),肾病综合征对症治疗,中度 液体潴留占体重的6%继续限钠 2g/d(36mmol/L)速尿 160480mg/d丁尿胺 12mg/dtorsemide 40160mg/d,水肿的治疗（续）,肾病综合征对症治疗,重度 液体潴留占体重10%以上继续限钠速尿 160480mg/d，口服或静注+美托拉美 2.510mg/d丁尿胺 12mg/d+美托拉美2.510mg/dtorsemide 40160mg/d+美托拉美2.510mg/d,水肿的治疗（续）,肾病综合征对症治疗,顽固性 给一次负荷剂量后，持续静滴速尿20mg/h，或丁尿胺1mg/h；无盐白蛋白2050g+速尿120mg，静滴；缓慢持续静-静脉超滤(使用高通透性膜、聚砜膜)。输入的白蛋白通常在2448小时内排出,肾病综合征水肿的治疗（续）,肾病综合征对症治疗,低蛋白血症/蛋白尿的治疗,适量蛋白饮食 0.81.0g/kg/dACEI和AA 4050%降低蛋白尿，低盐非类固醇抗炎药 急性肾衰，Ccr70ml/min禁用 3多不饱和脂肪酸输白蛋白 用于异常困难的情况，如严重浮肿、对利尿剂无反应等,肾病综合征对症治疗,降蛋白尿治疗的机制,入球小A,出球小A,收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁,扩张出球小AACEIATRA,肾病综合征对症治疗,降低蛋白尿的药物疗法,药 物 作 者非类固醇抗炎药 消炎痛 150mg/d Alavi et al.1986 奈普生 750-1500mg/d Vriesendorp et al.1985ACE抑制剂 开博通 25-100mg/d Lagrue et al.1987 依那普利 5-40mg/d Apperloo et al.1991 Lisinopril 5-10mg/d Hecy et al.1989 雷米普利 Gotz et al.1988 苯那普利 10mg/d Bedognal et al.1990 福辛普利 10-20mg/d Keilani et al.1993其他 潘生丁 150mg/d de Jong et al.1988 低蛋白饮食 Olmer et al.1989 环孢素A 5mg/(kg.d)Tejani et al.1987联合治疗 消炎痛+Lisinopril Heeg et al.1991 依那普利+低蛋白饮食 Gansevoort et al.1995 开博通+布洛芬 Allon et al.1990,肾病综合征对症治疗,高脂血症的治疗,饮食治疗 控制每日总热卡摄入量，摄入脂肪产生的热量 必须小于摄入总热量的20%30%，不饱和/饱和1 每日胆固醇摄入量应150300mg 药物治疗 HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)：降胆固醇 贝特类：降甘油三酯。如安妥明、Clofibricacid 胆酸结合树脂：结合胆汁酸，促进胆固醇转化胆汁酸 丙丁醇(probucol)：轻度降胆固醇 维生素E 血液净化治疗 分离LDL 2/w 3w,肾病综合征对症治疗,使用抗凝剂的指征,膜性肾病血清白蛋白 4.0 g/L 纤溶酶原 0.8mg/L D-二聚体 0.3mg/L,肾病综合征对症治疗,抗凝剂使用方法,肝素：1000 u/h VD 810h低分子肝素：5000u 皮下 2/d华法令：需在肝素或低分子肝素使用57天后，PT达到正常1.52倍，才可使用抗凝目标：CT达到正常的23倍 KPTT达到正常的2倍,肾病综合征对症治疗,抗血小板制剂使用方法,阿斯匹林 50100mg 1/d潘生丁 100200mg 3/d抵克力得 0.25g 1/d,肾病综合征对症治疗,溶栓剂及其用法,溶栓剂 用量及用法 UK 20万25万u+NS 510ml,在20min内静推，继之以 20万u/h VD，24h SK 5万u IV，继之以10万u/h VD 共72h rt-PA 100mg，IV,肾病综合征对症治疗,停用抗凝剂的指征,抗凝治疗 6个月血清白蛋白 30g/L24h尿蛋白 3.5g/L,肾病综合征对症治疗,常引起肾病综合征的原发性肾小球疾病,肾病综合征特异性治疗,微小病变性肾病(minimal change glomerulopathy)系膜增殖性肾炎(mesangioproliferative glomerulonephritis.MsPGN)局灶节段肾小球硬化症(focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)膜性肾病(membranous glomerulopathy)膜增殖性肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis,MPGN or mesangial capillary glomerulonephritis)IgA肾病(IgA Nephrolopathy),Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病(lipid nephrosis)10岁以下儿童：70%90%肾综为微小病变 10岁以上的青少年：50%肾综为微小病变 成人：10%15%肾综为微小病变,MCD流行病学,MCD发病机制,病毒、药物肿瘤、过敏,T淋巴细胞异常,释放出淋巴因子肾小球通透性因子,基底膜电荷丢失,大量蛋白尿,1.三高一低肾综表现 高度水肿，水钠潴留占体重3%以上 大量蛋白尿：成人3.5g/d，儿童40mg/h.m22.实验室检查 低钠血症，血液浓缩,选择性指数(SI)=,IgGuAlbs,IgGsAlbu,SI20%非选择性,MCD临床特点,3.并发症 感染、血栓形成、急性肾衰,MCD病理,光 镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩 张，肾小球基底膜不增厚免疫荧光：无Ig、补体C3、C4、C1q沉积 有时可见IgM、C3弱阳性电 镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形成微绒毛,MCD的特异性治疗,儿童MCD初次发作的治疗强的松60mg/m2，PO或1mg/kg.d，2mg/kg/隔日尿蛋白消失4周隔日服4-8周每2周减一次，15mg/m2/隔日总疗程3-4个月2周内反应75%3周内反应80-85%8周内反应90%,MCD激素治疗的反应类型,治愈：初治有效，无复发不经常复发：初治有效，6个月内有一次复发经常复发：初治有效，6个月内有2次以上的复发激素依赖：初治有效，激素减量过程中复发，或 停药2周内复发激素抵抗：初治有效，但随后复发对激素无反应，或初治对激素无反应(儿童服药5周，成人服药6周无效),MCD肾病综合征复发的诱因,感染：上呼吸道、消化道、皮肤药物：NSAID、干扰素 锂：罕见(通常引起慢性间质性肾炎)金：罕见(通常引起膜性肾病)过敏：花粉、灰尘、昆虫叮咬、免疫接种肿瘤：何杰金氏病，蕈样肉芽肿慢性淋巴细胞性白血病(通常伴有膜增殖性肾小球肾炎),儿童MCD时常复发的治疗,1.CTX 2-2.5mg/(kg.d)，8W 最大累积剂量150-250mg/kg2.苯丙酸氮芥：0.2mg/(kg.d)，2个月3.CsA：150mg/(m2.d)，或4mg/(kg.d)治疗一年，然后逐渐减量4.左旋咪唑：2.5mg/kg/隔日，3个月,成人MCD的治疗,强的松：1mg/(kg.d)，最大量80mg/d，4-6周,有 效强的松40mg/(m2.d)，4-6周,治愈,复发,强的松：1mg/(kg.d)尿蛋白阴性3d40mg/(m2.d)，4周,经常复发(1)环磷酰胺：2mg/(kg.d)，8-12周(2)苯丁酸氮芥：0.15 2mg/(kg.d)强的松：40mg/m2.d，1/隔日，8周(3)左旋咪唑：2.5mg/kg，1/隔日(4)强的松：40mg/(m2.d)，1/隔日，长期,激素依赖(1)CTX：2mg/kg.d，8周(2)环孢素：5mg/(kg.d)6-12月,MCD的转归及预后,2/3儿童MCD，出现复发50%儿童MCD复发次数大于4次3g/d血浆蛋白降低，50%进展至终末期肾衰。,系膜增殖性肾炎,Churg 1970年首先报告系膜增殖性肾炎光镜：弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增宽，肾小球毛细血管壁正常的一种病理类型在2-3微米切片厚度下系膜细胞增生+每个系膜区3个细胞+每个系膜区4个细胞+每个系膜区5个细胞系膜基质增宽+轻度增宽，毛细血管腔仍然开放+中度增宽，不及50%的毛细血管腔 狭窄或闭锁+重度增宽，50%以上毛细血管腔狭 窄或闭锁,免疫荧光,1.以IgM沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家此型最常见，我国仅占21%-29%2.以IgG沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家少见，我国占MsPGN的60%左右3.只有C3沉积，约占7%-19%4.无任何免疫沉积物，约占3%-27%,电镜检查,1.系膜细胞及基质增生2.系膜区电子致密物大约在20%-50%的肾活检标本中能见到，内皮下及基底膜内电子致密物也偶能发现,临床表现,1.青少年常见，男女比例为1.5-2.3:12.无症状性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.肾病综合征6.高血压20%-40%7.肾功能不全：10%-25%,MsPGN的治疗,1.与微小病变肾病综合征治疗相似2.肾脏病理变化轻、肾功能正常的肾病综合征 强的松：1mg/(kg.d)，8-12周后逐渐减量 环磷酰胺：2mg/(kg.d)，累积量6-8g后停药 苯丁酸氮芥：0.15-0.2mg/(kg.d)，服8-12周 环孢素A：4-5mg/(kg.d)，3个月后渐减量，服6个月3.肾脏病理变化重，出现明显慢性肾功能不全，不用激素和细胞毒药物，按非透析疗法处理,FSGS定义,Rich 1957年首先描述。FSGS不是单一的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶(50%肾小球)节段肾小球硬化或疤痕形成。过去20年，FSGS发病率增加，从占肾小球病变的10%增至25%。,FSGS分类,原发性(特发性)FSGS 继发性FSGS 典型 HIV 肾小球顶端病变型 静脉滥用毒品 肾小球塌陷型 伴肾小球增大 morbid肥胖 镰刀细胞病 紫绀型先天心脏病 低氧性肺病 肾单位数减少 单侧肾脏发育不良 寡巨肾单位病 返流性间质性肾炎 局灶皮质坏死后 肾切除术后,FSGS病理分型,典型FSGS(typical FSGS)：硬化首先发生在肾小球球门周围区肾小球顶端病型FSGS(glomerular tip lession variant fo FSGS)：硬化限制在近端小管起源的节段肾小球塌陷型FSGS(collapsing glomerulopathry variant of FSGS)：毛细血管襻局部塌陷，硬化，伴覆盖上皮细胞和增殖,FSGS病理发展过程,血浆蛋白渗出毛细血管壁透明变性泡沫细胞积聚，脏层上皮细胞肿胀毛细血管袢塌陷、毛细血管腔闭塞细胞外基质增多节段硬化,典型FSGS的病理,LM：肾小球门周围透明变性，于包曼氏囊粘连，硬化可向其他节段进展，硬化肾小球相连的肾小管萎缩，间质有慢性炎细胞浸润，部分病人肾小球体积增大IF：C3、C1q、IgM不规则沉积EM：壁层上皮细胞足突融合，无电子致密物沉积,肾小球顶端病变型FSGS病理,LM：泡沫细胞、肿胀的内皮细胞使毛细血管腔闭塞，细胞外基质增加。硬化节段周围的脏层上皮细胞增大，含透明滴，于邻近的壁层上皮和近端小管相接IF：同典型FSGSEM：泡沫细胞、病变部位有蛋白致密物沉积,肾小球塌陷型FSGS,LM：局灶节段或球型肾小球毛细血管塌陷，伴毛细血管腔闭塞，脏层上皮细胞增生、肥大，可形成新月体。小管损伤较小球重，局灶小管腔扩张，蛋白管型，广泛间质炎症IF、EM：与典型FSGS相似,FSGS发病机制,病毒感染等 T细胞功能改变、释放通透因子 系膜细胞 TGF-、PDGF FSGS,FSGS临床表现,蛋白尿 非肾病综合征(1-2g/d)儿童 多见血尿 50%肾功能不全 1/3高血压 1/3成人多见,FSGS预后,非肾病综合征型FSGS：10年后肾活率 80%蛋白尿10g/d：3年内大多数进入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内15%进入ESRD不缓解者：6年内50%进入ESRD,FSGS病理类型与临床表现及预后的关系,典型FSGS：肾小球肥大，非肾病综合征型蛋白尿，长期预后较塌陷型好(中度)塌陷型FSGS：与顶端型比较，蛋白尿和肾功能不全 更严重 与典型FSGS比较，高血压少见，发 病前常有肾外表现，如腹泻、上感、肺炎等，预后最差顶端型FSGS：水肿发生快，蛋白尿严重，低蛋白血 症，可发生可逆型急性肾衰，对激素 反应好，预后最好,FSGS的治疗,1.所有FSGS病人，在宣布对激素抵抗前，必须接受强的松0.5-2mg/kg/d治疗6个月，大剂量(60mg/d)强的松治疗3个月，随后减为0.5mg/kg/d，治疗3个月(D级推荐)2.环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素A浓度在150-300ng/ml，减少剂量或停药，75%复发，需要长时期用药，维持缓解(D级推荐)3.细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗(D级推荐)4.肾移植病人FSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附5.ACEI和AA可降低蛋白尿，延缓肾衰发展,膜性肾病,膜性肾病占成人肾综25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性肾病占20%多发生于成年男性，男:女=2:1，成人:儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，10%20%病人蛋白尿2.0g/d,膜性肾病的分类,特发性(原发性)膜性肾病继发性膜性肾病 自身免疫性疾病：SLE、过敏性紫癜、自身免疫性甲状腺炎 感染：乙型、丙型肝炎、结核 药物：青霉胺、金制剂 恶性肿瘤：结肠癌、肺癌,膜型肾病病理,原发性：原位形成的免疫复合物，不分布在系膜区，只分布在毛细血管襻继发性：循环免疫复合物，分布在系膜和周围毛细血管襻，因此，在系膜区有电子致密物沉积，提示继发性膜性肾病,膜性肾病的分期,根据电镜观察，膜性肾病分为四期期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应期：电子致密物沉积周围，基膜形成“钉突状”突起期：电子致密物四周被基底膜包绕期：基底膜增厚，不规则透亮区,膜性肾病病理,IF：整个肾小球毛细血管袢有IgG沉积LM：毛细血管壁增厚，肾小球内细胞无 明显增多,膜性肾病III期：高倍镜下见上皮侧大量嗜复红物质,膜性肾病临床表现,肾综：70%-80%高血压：13%-55%肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、血尿、肾功异常肾功能突然恶化：低血容量，肾静脉血栓形成,膜性肾病的预后,肾存活率：5年 86%10年 65%15年 59%虽然10年35%膜性肾病进入慢性肾衰，但25%在5年内完全自发缓解。未治疗的膜性肾病：10%在12个月完全缓解 16%在24个月完全缓解 22%在36个月完全缓解,膜性肾病预后差的指标,男性，年龄在50岁以上高血压难控制肾小球滤过率降低合并FSGS或新月体肾炎小管萎缩，间质纤维化,膜性肾病的治疗,1.口服大剂量强的松无效，不应单独使用(A级推荐)2.硫唑嘌呤没有显著的益处(C级推荐)3.环磷酰胺、苯丁酸氮芥治疗膜性肾病有效，考虑到毒性，这类药只用于严重长期的肾病，肾功能不全，高血压，有可能进展到终末期肾衰的病人4.苯丁酸氮芥联合口服类固醇是首选治疗(A级推荐)5.环磷酰胺+类固醇可作为替代(B级推荐)6.环孢素A将来可成为膜性肾病的首选，目前可用于烷化剂禁忌或无效，高度进展危险的病人(B级推荐),特发性肾病综合征的药物治疗,1.环磷酰胺(1)1.52.5mg/kg/d，口服，612个月；加强的松12mg/kg/d，1/隔日，口服，最初2个月。一旦出现明显疗效，强的松逐渐减量(2)应用环磷酰胺，需勤查血象，WBC4.5 109/L(3)一般不用静脉冲击治疗,特发性肾病综合征的药物治疗(续）,2.苯丁酸氮芥(1)甲基强的松龙冲击治疗 1.0 iv 3天 随后，强的松 0.4mg/kg/d，口服，27天 接着，苯丁酸氮芥 0.2mg/kg/d 28天(2)连续3个周期，总疗程6个月(3)WBC4.5109/L 环磷酰胺和苯丁酸氮芥应根据“干体重”或肾病综合征前的体重计算，以免骨髓毒性,3.环孢素(1)46mg/kg/d，分二次口服，612个月 根据谷浓度120200 ng/ml调整药物剂量(2)加服强的松 12mg/kg，1/隔日 一旦有效，应逐渐减量,特发性肾病综合征的药物治疗(续）,肾病综合征,是危险因素？,否危险因素？,无,有,有,无,观察对症治疗,开始细胞毒药物,观察对症治疗,危险因素,治疗612个月后复查,肾病综合征,有效,无效,否,是,继续观察,减量观察,换用环孢素,继续观察,特发性膜性肾病治疗流程图,无,膜增殖性肾炎,MPGN占肾活检标本的10%，发生率在降低。90%型和70%型发生在816岁儿童。男:女=1.2:1,膜增殖性肾炎的分类,特发性 型 型 型 继发性 感染 风湿性疾病 乙型和丙型肝炎 SLE 内脏脓肿 硬皮病 感染性心内膜炎 干燥综合征 分流性肾炎 类肉瘤病 Quartan 疾病 混合性原发性冷球蛋白症伴或 不伴丙肝感染 肿瘤 遗传性疾病 癌症 1抗 胰蛋白酶缺乏症 淋巴瘤 补体缺乏伴或不伴部分脂营养不良 白血病,血吸虫病性肾病 支原体感染,MPGN病理(型),LM：肾小球毛细血管壁弥漫增厚，毛细血管内细胞增生，单个核细胞和中性粒细胞浸润，肾小球分叶明显，基底膜有系膜插入，成双轨，毛细血管腔有透明血栓，少数病人有新月体，很少累及50%以上的肾小球IF：免疫球蛋白和补体C3颗粒状或带状沉积在周围毛细血管内皮下，少数病人肾小管基底膜和血管有免疫复合物沉积，免疫复合物以IgG、IgM为主EM：系膜插入内皮下，内皮下沉积物和系膜突出物周围形成新的基底膜成份,MPGN病理(型),LM：表现多样，不总是表现膜增殖改变，故肾脏病理学家更喜欢称之为“致密物沉积病”。毛细血管壁增厚、分叶、细胞数增多、少数病人有新月体形成IF：C3线状或带状在毛细血管壁沉积，系膜区有散在的球状或环状沉积EM：肾小球基底膜有电子致密物沉积，系膜区有球形或不规则的致密物沉积。型靠EM诊断,MPGN病理(型),电子致密物不仅沉积在内皮下、系膜区，而且沉积在上皮下肾小球病变在光镜和免疫荧光下改变与型相似，但在超微结构下，肾小球基底膜不规则，有不同密度的膜内沉积,MPGN发病机理,型：免疫复合物病，激活补体经典途径而致病型：C3NeF，一种自身抗体，可与C3转化酶(C3bBb)结合，增加稳定型，持续激活C 3，最终形成C5b-9 免疫复合物(膜攻击复合物),MPGN临床表现及预后,肾综 1/2病人无症状血尿和蛋白尿 1/4肾炎综合征 1/4-1/310年肾存活率 65%型伴肾综，10年肾存活率40%不伴肾综，10年肾存活率85%型：预后较型差，临床缓解率5%8-12年进入肾衰,MPGN病理分型与临床,型：浮肿、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、血清C3低型：肾炎综合征，血清C3持续降低 发生在20岁以下的青年人 常在移植肾复发型：仅发生于很少数儿童和年青人，临床表现及预后与型相似,膜增殖性肾炎的治疗,1.肾功能正常，无症状非肾病性蛋白尿，不需 要特殊治疗(B和C级推荐)2.每34个月随访一次，特别注意肾功能、蛋 白尿和血压控制3.儿童、肾病综合征和/或肾功能受损MPGN，试用类固醇(A级推荐)4.大剂量，隔日类固醇，612个月(40mg/m2，1/隔日),5.如无效，停药，随访，注意保守治疗(控制血压、降蛋白尿、纠正代谢紊乱)6.成人MPGN，肾功能受损，肾病综合征的蛋白尿，试用阿斯匹林(325mg 1/日)或潘生丁(75100mg 3/日)或两者合用，时间12个月(B级推荐)7.无效，应停药8.延缓慢性肾衰进展，密切随访,膜增殖性肾炎的治疗（续）,特发性膜增殖性肾炎,24小时尿蛋白定量，内生肌酐清除率测定,尿蛋白3.0g/d,尿蛋白3.0g/d,肾功能正常,肾功能异常,肾功能正常*,肾功能异常*,(C级),儿童：类固醇3个月(1mg/kg，iv or po，1/隔日)成人，不需治疗，观察每3个月随访Bp和血脂,(A级),(B级),儿童：试用类固醇40mg/m2，1/隔日612个月,成人：试用阿斯匹林(325mg/d)(75100mg，3/日)612个月,定期随访,定期随访,无改变,肾功能改变,蛋白尿增加,进入“*”,继续随访减少频率,膜增殖性肾炎的治疗和随访,IgA肾病,Berger和Hinglais 20世纪60年代后期首先报告IgA肾病。IgA发病率550/100000，在亚洲最常见，占肾活检的30%40%，在欧洲占20%，在北美占10%。男:女=26:1。40%IgA肾病可进展至ESRD。,IgA肾病的分类,原发性IgA肾病继发性IgA肾病过敏性紫癜HIV病毒感染ToxoplasmosisCeliac disease血清阴性脊柱关节病Dermatitis herpetiformisGluten-Sensitive enteropathyCyclic neutropeniaFamilial IgA肾病,酒精性肝硬化强直性脊柱炎瑞特综合征肝病新生物 mycosis fungoides 肺癌 分泌mucin癌,免疫性血小板减少症ScleritisSicca syndromemastitisPulmonary hemosiderosisBerger diseaseLeprosy克隆病,IgA肾病病理,IF：只有IgA 沉积或以IgA沉积为主，大多数只限于系膜区，少数分布于毛细血管袢IgA+100%C3+100%IgM+84%C1q+少见IgG+62%链阳性链,IgA肾病病理,EM：电子致密物在系膜区沉积，系膜基质扩张，系膜细胞增殖，多数情况下，毛细血管壁无电子致密物沉积LM：灶型，弥漫系膜增殖或增殖型肾炎668例IgA肾活检标本中无病变：4%新月体肾炎：4%系膜增殖性GN：13%局灶肾小球硬化：6%局灶增殖性GN：37%弥漫肾小球硬化：6%弥漫增殖性GN：28%其他：2%,IgA肾病的发病机制,大量IgA、C3在系膜区沉积，说明激活补体替代途径。IgA1多聚体沉积为主，说明来自呼吸道和消化道粘膜的免疫系统1.肝脏清除IgA减少 IgA1含一5个丝氨酸残基构成的绞链区，N-乙酰半乳糖胺以单糖活寡聚多糖通过O连接，附着于这些丝氨酸残基上，但末端半乳糖胺常被半乳糖替代。正常情况下，肝细胞膜上有唾液酸糖蛋白(ASGPR)，可与IgA1上半乳糖结合，从而从血中清除IgA1,IgA肾病的发病机制,IgA肾病时，B淋巴细胞中-1，3-乳糖酰转移酶(-1，3-GT)活性降低，使IgA1乳糖化障碍，肝脏不能从血中清除IgA1，而IgA1在肾脏结合增加2.IgA产生增加 周围血中，带IgA循环细胞增多，周围血淋巴细胞在体外产生IgA增加,IgA肾病的临床表现,全身症状：乏力、疲劳、肌肉疼痛、发热、腰痛眼观血尿：40%-50%，有时伴排尿困难 5%病人有恶心高血压 10%并发急性肾衰镜下血尿：30%-40%无症状血尿，伴或不伴蛋白尿 眼观血尿-镜下血尿-眼观血尿肾病综合征：30%慢性肾炎终末期肾衰,IgA肾病的预后,从确立诊断开始，每年1%-2%的病人发生ESRD，一组1900例IgA肾病中，10年肾长期存活率为78%-87%，20年内，20%-30%可发生肾功能不全。,IgA肾病预后差指标,临床 病理老年 肾小球硬化男性 新月体形成持续高血压 IC在周围毛细血管袢沉积持续蛋白(1.0g/d)间质纤维化肾病综合征 ACE基因DD型,IgA肾病妇女妊娠问题,难以控制的高血压GFR70ml/min严重的小动脉及间质损害,IgA肾病治疗原则,1.IgA肾病应使用ACEI，尤其有高血压和大量蛋白尿时2.预后不良的病人应服大剂量3脂肪酸3.肾病综合征和微小病变肾病，口服强的松治疗4.对食物成份过敏，应进无抗原饮食5.新月体肾炎，大剂量强的松、CTX或静脉内免疫球蛋白治疗6.急性肾衰(肾小管坏死)，保守治疗，预后好。,IgA肾病的循证治疗,1.蛋白尿3g/d，肾小球病变轻，肾功能正常(Ccr70ml/min)者，应使用强的松治疗，强的松可降低蛋白尿(B级)稳定肾功能(C级)2.不要联合使用环磷酰胺，潘生丁和华法令,(A级)也不要使用环孢素A(B级)3.病情进展时(Ccr70ml/min)，使用鱼油治疗(B级)4.复发性扁桃腺炎病人，扁桃体切除术可降低蛋白尿和血尿(D级)5.高血压应用ACEI治疗(A级),其他治疗：phenytoin,antiplatelet drugs Urokinase danazol Sodium eromoglycate dietary gluten restriction low-antigen-content diet high-dose immunoglobulin,IgA肾病的循证治疗（续）,肾活检证实的IgA肾病,蛋白尿,1g,13g,3g,观察,内生肌酐清除率,Ccr 70ml/min,70ml/min,清除率正常,肾功能不全,观察,鱼油,强的松,鱼油,IgA肾病的治疗，用ACEI控制所有病人的血压,肾活检证实的IgA肾病伴快速进展,重复肾活检,肾小管坏死,新月体,透析支持,甲强冲击治疗？血浆置换？免疫抑制剂？,IgA肾病伴快速进展时的治疗,检查肾功能,稳定,恶化,随扁桃腺炎反复发作,观察,考虑重复肾活检根据病理改变用药,扁桃腺摘除术,肾活检证实伴眼观血尿的IgA肾病,