整形外科轴型皮瓣移植技术操作规范.docx

整形外科轴型皮瓣移植技术操作规范第一节轴型皮瓣的类型第二节岛状皮瓣移植第三节吻合血管的游离皮瓣移植第一节轴型皮瓣的类型轴型皮瓣叉称动脉性皮瓣，即以知名动脉及伴行静脉为轴心形成的皮瓣。一、分类1 .岛状皮瓣蒂部仅为血管或带有其周围的结缔组织。2 .半岛状皮瓣蒂部除血管和周围结缔组织外，还包括少量皮肤。3 .肌皮瓣以供应肌肉的血管为蒂形成的肌肉、皮下组织、皮肤复合组织瓣。4 .游离皮瓣吻合血管的游离皮瓣）利用显微外科技木将皮瓣供区的血管与受区血管吻合。5 .复合组织皮瓣如骨肌皮瓣。6 .组合皮瓣如串联皮瓣、并联皮瓣。7 .特殊皮瓣如预制的轴型皮瓣、反流轴型皮瓣、逆行皮瓣。二、皮瓣供血的血管类型1.直接皮肤动脉如以颗浅动脉为轴心的颗顶部皮瓣、额部皮瓣。2 .知名动脉的分支动脉如以挠（尺）动脉干的分支为血供的前臂皮瓣、足背动脉干的分支形成的足背皮瓣。3 .肌皮动碎如背阔肌皮瓣。4 .肌间隔及肌间隙动脉如旋肩胛动脉皮支形成的肩胛区皮瓣。5 .终末支动林如指、趾部皮瓣。第二节岛状皮瓣移植【适应证】由于其含有知名血管，血液供应丰富，成活长度明显优于随意型皮瓣。抗感染能力强，且临床应用方式灵活、简便，易于掌握和推广，不仅具备一般皮瓣移植的适应证，还可用于覆盖较深的创面，修复凹陷性缺损、功能重建及器官再造等。【皮瓣选择的原则】1.根据受区部位、创面性质及缺损组织的类别、深度、范围和功能重建的要求来选择适宜的皮瓣，首选距受区较近的，肤色、质地、厚度相匹配的且转移方便的皮瓣。2 .根据组织缺损与修复的需要，决定选择一般皮瓣还是复合组织瓣。解决创面覆盖仅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，选用带有运动神经的肌皮瓣;需要恢复感觉功能的选用有感觉神经的皮瓣；有骨缺损的选用骨肌皮瓣。3 .皮瓣切取后对供区的功能和外形无明显影响，尽可能选择比较隐蔽的部位。4 .选择血管恒定、变异较小、易于切取的皮瓣。【术前准备】1.进行常规术前准备。充分了解供区的血供类型及可能的血管变异，最好用多普勒血流仪探测血管走向，并予以标记。5 .如果设计的皮瓣超过轴心血管的灌注范围，其超过部分应先行皮瓣延迟术。【手术方法】1.按设计标记线切开皮肤、皮下组织，在深筋膜下和肌筋膜之间仔细剥离，保护好血管束，切勿损伤。6 .皮瓣掀起后，于皮瓣和受区之间的皮下组织中建立一皮下隧道。7 .将皮瓣通过该皮下隧道转移至受区创面。8 .彻底止血，血管束通过皮下隧道或切开供区与受区之间皮肤转移时，不能有张力、受压、扭转等。【注意事项】1.术前应充分了解血管走行方向及其可能出现的变异。2 .顺行或逆行剥离均可，但均应注意剥离层次，一般在深筋膜下和肌筋膜之间仔细剥离，切勿损伤血管。3 .尽可能保留较多的回流静脉层。4 .若皮瓣的大小超越该供血动脉的供血范围，则在操作时应保留另一支动脉的完整性，不要破坏血管网，血流可通过吻合支，确保皮瓣成活。也町先期行皮瓣延迟术。第三节吻合血管的游离皮瓣移植【适应证】1.皮肤、皮下组织缺损，采用皮片移植不能达到功能和外形恢复的目的者。5 .局部没有良好的皮瓣可供转移，或虽可转移，但估计功能、外形效果不佳者。6 .局部没有适当的岛状皮瓣或岛状肌皮瓣供转移者。7 .重要的感觉区或功能区需要皮瓣修复时，可选用吻合血管神经的游离皮瓣或肌皮瓣移植。8 .须具备下列条件（1）全身情况良好，能耐受较长时间的手术。（2）手术者有相应的解剖知识、显微外科技能和经验。（3）受区及其附近有可供吻接的正常血管。（4）具备显微外科的基本设施。【术前准备】1.全身常规检查全身状况及血液常规检查，肝、肾功能及血生化检查。2 .局部检查了解损伤或畸形的原因、范围、深度，并注意瘢痕切除及松解后创面大小、形状的变化，选择最合适的皮瓣（包括色泽、质地等）。3 .受区及供区准备受区及供区如有急性感染时，应予以有效控制，如为新鲜创伤受区（急诊），应彻底清创。4 .供、受区吻接血管的检查了解供、受区吻接血管的解剖，用多普勒血流仪测出血管位置与走向，并用亚甲蓝标记。【麻醉】根据情况采用硬膜外麻醉或全身麻醉。【手术】手术一般分两组进行，一组切取游离皮瓣。另一组处理受区创面，准备好吻接用的动脉和静脉，一般准备2条静脉。1 .皮瓣切缘沿设计好的切口线切开皮肤、皮下组织至深筋膜。剥离、掀起该皮瓣。解剖出动脉和静脉至需要的长度备用。2 .受区准备去除病变组织，解剖出相应的受区可供吻合的动、静脉血管备用。3 .吻合血管先后切断供区动脉、静脉。用肝素盐水冲洗血管断端后，将皮瓣转移至受区。与受区的动、静脉进行端一端吻合或端一侧吻合。吻合的顺序可以是先动脉，后静脉，也可以是先静脉，后动脉。4 .缝合创面血管吻合完毕后，观察2030min,皮瓣血液循环良好，分层缝合，放置引流。【术后处理】1.术后常规处理应用广谱抗生素预防感染；合理应用扩血管和抗凝血药物等措施并疏通微循环，如右旋糖酊-40（低分子右旋糖酢）500m1.,静滴，每日2次；复方丹参溶液816m1.,加入10%葡萄糖液，静滴。罂粟碱120-240mg,分4次静脉给予。5 .全身请况的观察和处理注意观察生命指标、血容量及水电解质平衡等；由于使用扩血管药及抗凝血药，应注意出血倾向，必要时可使用鱼精蛋白、维生素K：等凝血药物或输入全血；疼痛明显者给予止痛药。6 .局部的观察及处理（1）室温：25-28摄氏度最为适宜。（2）随时注意体位，防止皮瓣蒂部受压、扭曲及有张力，必要时抬高患肢，促进静脉回流。（3）密切观察皮瓣的血液循环，及时防治血管危象，观察内容为：色泽:术后皮瓣正常色泽应较健处稍红，如色泽青紫,常提示静脉回流障碍,苍白则表示动脉供血不足。皮温：正常皮瓣皮温较健处皮温高12,应维持在31C以上。一般情况下，低于27摄氏度常提示动脉供血瘴碍，27-3C,常提示静脉回流障碍。皮温突然降低以上或持续低于健处3以上，均为手术探查的指征。毛细血管充盈试验或用多普勒血流仪测量血流情况有助于及时发现局部血流隙碍。【血管危象的防治】因吻接血管发生血流隙碍，危及皮瓣成活，称为血管危象。由于血管本身的因素如血管痉挛、血栓形成、血管扭转或张力过大而引起的血管危象，一般发生在术后24h内；因血管外因素如血肿、水肿、体位突变、感染等造成的血管危象，则无一定规律。血管危象的判断一般不困难，而血管危象处理方法的选择，有时是相当困难的，一般情况下，经过体位调整、保暖措施、抗痉挛和抗凝血药物的应用30min后，无明显好转者，应手术探查。