整形外科乳房过大缩小术技术操作规范.docx

整形外科乳房过大缩小术技术操作规范【适应证】1.乳房过大（巨乳症）患者。2 .乳房体积明显偏大，为改善体形愿意接受乳房缩小整形木，且身体健康者。3 .两侧乳房明显不对称，一侧体积基本正常，另一侧明显肥大者。4 .单侧乳房再造的乳房缺损患者，如对侧乳房较大，可对其进行缩小整形术,以达到两侧乳房对称。【禁忌证】1.重要脏器有器质性疾患，不能耐受手术者。5 .有凝血机制障碍者。6 .糖尿病、垂体功能障碍、严重贫血者。7 .乳腺有炎症、疼痛或有异常分泌物者。8 .乳腺有异常肿块。9 .妊娠期或哺乳期。10 精神病患者。【操作方法及程序】乳房缩小整形手术术式很多，常用的手术方法有水平双蒂法、垂直双蒂法、单蒂法、双环形切口法，可酌情选用。本节仅介绍双环形切口乳房缩小整形术及以此术式为基础的真皮帽技术和内置式乳草技术。1.双环形切口乳房缩小整形术（1）估计需要切除的乳房组织量应用“乳房体积=250+50X胸围差+20X超重体重”公式计算出患者的实际乳房体积。应用乳房体积与身高、体重相关的方程式，计算符合患者体型特点的理想乳房体积，即：乳房体积=2145.32-11.41X身高（标准体重者）乳房体积=1874.27-9.25X身高（超重者）乳房体积=9.07X体重-134.18实际乳房体积与理壤乳房体积之差即为需要切除的乳房组织量。(2)切口设计 在乳晕周围设计两个相嵌的环彤切口，内环以乳头为中心，直径34cm,外环远离内环23cm,根据乳房肥大和下垂的具体情况可以灵活设计成圆形、幡圆形等不同形状。 在外环外侧设计一条弧形切口并延伸至腋中线附近。此切口外侧最高点与外环高点平齐，中间最低点与乳头平齐，内侧向上与外环相延续。(3)手术操作真皮环的形成:沿双环形切口线切开皮肤，去除两个环形切口之间的表皮,形成真皮环，以保证乳头乳晕复合组织的血液供应。皮肤与腺体间适当剥离：沿乳房外侧弧形切口线及外环切口线切开皮肤和皮下组织，在皮下组织和乳腺包膜之间进行剥离，内、外、上三个方向均剥离至腺体边缘，下方准备保留的腺体与皮肤间不进行剥离。圆锥形剩余腺体的形成：从真皮环的内、外、上三个方向切除多余的腺体，保留乳房基底部中下部的腺体组织，使剩余腺体成圆锥形。将剩余腺体向上提起，摆放在胸壁正常位置，用2-0丝线将其与胸大肌缝合固定。皮肤乳罩的再形成：将切口上缘皮瓣向内下方旋转，下缘皮瓣向外上方推进，切除下缘皮瓣多余皮肤后，按皮下、皮肤两层关闭皮肤切口，并放置负压引流营。乳头乳晕位置的最后确定：乳房塑形完成后，在乳房的顶点确定乳头乳晕位置，切除该处多余的皮肤，将内环保留的乳晕边缘与皮肤切口缝合。(4)术后处理：用胸带塑形包扎固定双侧乳房约57d,根据引流量酌情拔除引流管，术后根据切口愈合情况决定拆线时间。拆线后，切口处可外用抑制瘢痕的药物。2 .真皮帽技术(1)切口设计真皮帽的设计：站立位画出锁乳线、胸乳线、胸骨中线、腋前线。在乳晕周围设汁两个相嵌的环形切口。内环：以乳头为中心，直径4cm,为新乳晕的大小。外环：直径1.1.15cm,为真皮帽的大小。外环的具体定点可参照以下方法：以乳房下皱裳中点在乳房前方锁乳线上的投影点为新乳头的位置，其上2cm为A点；锁乳线上距乳房下皱裳67cm为B点；平卧位自乳头向内距胸骨中线9S1.1.Cm为C点。自乳头向外定出D点，使乳头至D点的距离等于或稍大于乳头至C点的距离。弧形连接ADBC四点，形成外环、根据乳房肥大和下垂的具体情况可以设计成圆形、横椭圆形或纵楠圆形。乳房外侧“S”形切口：平卧位，在乳房外侧第4肋骨水平附近设计“S”形切口，内侧向上与外环延续，向外延伸至腋中线附近。（2）手术操作 真皮帽的形成：沿内外环切门线切开至真皮浅层，除去两环间表皮，沿外环切开皮肤、皮下脂肪层达乳腺包膜，形成真皮帽。由于真皮帽下较大范围的血管网完整保留，乳头乳晕的血液供应就有可靠的保证。 皮肤与乳腺组织间的充分剥离：切开乳房外侧“S”形切口皮肤及皮下脂肪层。经外环切口及外侧切口在双侧乳腺包膜浅面注射一定量的吸脂用肿胀液，减少出血及便于剥离。在皮下组织和乳腺包膜间，自真皮帽边缘向乳腺边缘方向进行锐性剥离，肉、外、上三个方向均剥离至腺体边缘，下方剥离至距乳房下皱裳23cm处即可，也可少剥离或暂不剥离。多余腺体的切除：用手将腺体按压于胸壁上并维持不动，斜行切除真皮帽以外的内、上、外三个方向多余的乳腺组织，保留乳腺后筋膜组织，保护乳腺后血管网，以保证剩余腺体及乳头乳晕的血液供应。保留乳房基底中下部的腺体组织，使剩余腺体呈圆锥形。真皮帽的固定和腺体的塑彤：向胸壁方向均匀牵拉真皮帽周边，对剩余乳腺组织进行包裹，用1号丝线将真皮帽周边与胸肌筋膜缝合，便剩余腺体固定在胸璧止常位置。缝合固定时可行内、上、外方的缝合，上方约在第2肋水平，外侧在腋前线，内侧在胸骨外缘3内、上方与肋骨骨膜间断缝合几针以加强固定。此时可完成乳房下方的剥离，将真皮帽的下缘固定于乳房下皱裳处的胸肌筋膜上。调整真皮帽的松紧度，使剩余腺体呈既饱满、挺拔又有一定弹性的半球形或圆锥形，乳头凸出并位于半球形或圆锥形的顶部、调整两侧真皮帽的松紧度及固定位置，使两侧乳房对称。如真皮帽过大，可适当折叠或缩小。如真皮帽稍小，可在影响乳房形态的地方,将真皮帽与腺体缝合，再将腺体边缘与胸肌筋膜缝合固定。多余皮肤的切除：将外环缩小为比内环稍大的圆，并定点缝合1针。将乳房外侧“S”形切口的上缘皮瓣向内下方旋转，下缘皮瓣向外上方推进，确定多余皮肤的切除范围，切除皮肤后，创面充分止血，放置负压引流管。缝合皮肤乳罩：按皮下、皮肤两层关闭乳房外侧切口，缝合时应从外侧端逐针向内侧缝合，荷包缝合外环，收紧、调整缝线，使其直径约等于内环大小，并使外环皮肤皱褶细小均匀.适当加深内环切口创缘，分层缝合切口。术医处理：接好负压引流管后，术区置多层敷料，胸带塑形并加压包扎。术后常规给予抗生素及止血药。术后35d拔除引流管，用胸带塑形包扎固定双侧乳房7-10d,术后IO-Md拆除缝线。拆线后，切口处可外用抑制瘢痕的药物。3 .内置式乳革技术（1）切口设计：以乳头为中心，在乳晕周围设计双环形切口。内环直径为4cm,为新乳晕的大小。外环直径较内环直径大35cm即可，外环可呈圆形或楠圆形。如乳房皮肤较多或松弛明显，可在乳房外侧设计“S”形附加切口。（2）麻醉方法的选择：对体积正常或稍大于正常的乳房下垂者，可选用局部浸润麻醉加静脉内镇静；对乳房萎缩伴下垂同时行胸大肌下隆乳术者，以及中重度乳房肥大、乳房下垂须采用内置式乳罩技术者，可全麻或高位硬膜外麻醉。（3）手术操作 真皮环或帽的形成：沿内外环切口线切开皮肤至真皮层，除去两环间的表皮，形成真皮环或帽，保护真皮下血管网。乳房皮肤与腺体间的剥离：沿外环切开真皮、皮下组织至乳腺包膜，在包膜浅面注射肿胀液后，沿此平面向四周剥离至乳腺边缘。 多余乳腺组织的切除：从真皮环或帽的内、外、上三个方向切除多余的腺体，保留乳房基底中下部的腺体组织，使剩余腺体成圆锥形。如腺体组织只是稍偏多，可只切除外上方呈月牙形的少量乳腺组织。在切除多余乳腺组织时，要保留乳腺后胸肌筋膜，以免损伤腺体后血管网。内置式乳罩的形成与固定：测量真皮环或帽边缘至乳腺边缘的距离，根据测量的数据将规格为15CmXI5cm的聚丙烯单丝网片裁剪成相应宽度的弧形网片。将网片置于剩余腺体表面，对合网片的两端，缝制成顶环小、基底环大呈圆锥形内置式乳罩，使其顶环直径与真皮环或帽的直径相当，基底环直径与欲塑形的乳腺基底相当。用缝线将内置式乳罩基底周边与腺体边缘附近的胸部肌肉、肋骨膜缝合，顶环边缘与真皮环或帽的边缘缝合，将乳腺组织固定在胸壁的正常位置。通过调整两侧内置式乳罩的顶环和基底环直径、网片宽度及缝合固定的位置等，完成对乳腺组织的塑形，并使两侧对称。假体置入：如须同时置入假体，可经胸大肌外缘入路，将假体置入胸大肌下。在置入假体前，应将胸壁上用于固定内置式乳罩基底的缝线缝好备用，待假体置入后，再行内置式乳罩的固定，既可避免损伤假体，又便于对乳房形态的调整、隆乳术也可于术后6个月进行，经腋窝切口将假体置入到胸大肌下。切口缝合：在关闭皮肤切口前，两侧乳房已在正常位置呈挺拔、饱满的半球形或半锥形、如乳房皮肤过多或明显松弛，可经乳房外侧“S”形切口予以适量切除。术区创面充分止血后，放置负压引流管。如外环直径过大，可行荷包缝合缩小外环。分皮下和皮肤两层完成两环形切口间的缝合。木区处理：接好负压引流管后，术区置多层敷料，胸带塑形并加压包扎。【注意事项】对患有高血压、糖尿病、过度肥胖症等全身性疾病者，应做好术前准备，进行全面的体格检查；慎重考虑是否适宜手术。1.常见并发症（1）乳头乳晕坏死：乳头乳晕坏死是严重的并发症，要尽可能避免发生。一旦发生，要耐心等待坏死组织自然脱落，以后行乳头乳晕再造。发生乳头乳晕坏死的原因主要与术者不完全了解乳头乳晕的血液供应特点有关，也与术式选择不当有关，因此要掌握各个关键步骤的实质和要点，还需要了解各种手术的缺点。预防乳头乳晕坏死的措施主要有：熟悉乳房的血液供应特点，术中切除多余腺体时，力求保留一侧的乳房内动脉或乳房外侧动脉。 术中注意保留完整的胸肌筋膜，以保证腺体后血管网的完整。避免在乳房皮肤和皮下脂肪层之间进行潜行分离，如果需要，则应在皮下脂肪和腺体包膜之间进行分离，可以减少对真皮下血管网的破坏。尽可能在乳晕周围保留较大面积的真皮环。乳晕周围切口应避免使用电刀。（2）出血及血肿：乳房缩小整彤术手术创面较大，出血较多，术中严密止血，多可不用输血。如术后有明显的活动性出血，应进手术室止血。血肿的形成多与术中止血不彻底、术后引流不畅有关，较小的血肿，可自然吸收，或用注射器抽吸。较大的血肿宜迸手术室清除血肿、（3）切口裂开：与乳房皮肤切除过多、乳腺组织切除过少、切口缝合张力太大、血肿及感染有关。（4）皮肤坏死、脂肪液化：与手术创伤太大有关，避免使用电刀和掌握正确的解剖层次是预防皮肤坏死、脂肪液化的关键。（5）感染：较为少见，与乳房或全身潜伏性感染因素有关，亦与手术损伤大、手术时间过长、血肿、皮肤坏死、脂肪液化等有关。（6）乳房形态不良：包括乳头位置异常、乳头平坦或内陷、乳房外形不是呈半球形或圆锥形而是呈方形或乳房上部平坦、塌陷等。这些都可通过精心的术前设计与术中操作进行预防，必要时再次手术修整。（7）两侧乳房不对称：与术前即存在两侧不对称未予以注意，术前设计及术中操作也没有进行必要的调整，或两侧手术由不同的手术者完成有关。（8）瘢痕增生变宽：与手术损伤大、切张力大、感染、皮肤坏死等因素有关。（9）巨乳复发:少数患者在乳房缩小整形术后2-3年,乳房再度增生肥大，须再次手术和进行内科治疗。2 .乳房肥大的患者大多存在腹腰部脂肪堆积，可在乳房缩小整形术后行腹腰部吸脂术或腹壁整形术，以进一步改善体形，增强手术效果。3 .内置式乳罩技术可用于治疗各种类型的乳房肥大及乳房下垂，术后切口瘢痕仅位于乳晕周围，是目前较为理想的乳房缩小整形术式。4 .采用内置式乳罩技术时，术后要注意对乳房的塑形加压包扎，以包扎3周为宜、如有积液，可用注射器抽吸后。继续加压包扎。乳晕周围荷包缝合所产生的皮肤皱褶大多在术后3-6个月消失，同时乳房的外形及手感亦恢复至良好状态.5 .双环形切口乳房缩小整形术用于治疗中重度的乳房肥大效果良好，用丁巨大乳房畸形或重度乳房下垂的矫正时，切除的皮肤有时显得不够，宜应用真皮帽技术和内置式乳军技术。6 .采用真皮帽技术时应根据乳房肥大的程度，观察乳晕周围皮肤是否可形成足够大的真皮帽，如果能形成直径大于13Cm的真皮帽，则采用真皮帽技术；如果不能形成足够大的真皮帽，则宜采用内置式乳罩技术.7 .术中切除的乳腺组织可酌情称重井送病理检查。