康复医学科截瘫康复功能综合评定表.docx

截瘫康复功能评定初评表口进展评定表出院前评定表评定人员：日期：姓名：性别：年龄：病案号：科室：病房/床：临床诊断：转介自：_发病日期：其他共病：简单病史：康复检查评估:MOTOR¾1.RLKEY MUSCLESR LE1.bOWflexorsWrist extensorsElbow extensorsFinger flexors (distal phalanx of middle finger)Finger abductors (little finger)O tota1. ParatyaS1 = palpable Or visible cotrBCtio 2 9cttvo movement.gravity eliminated3 active movement.against gravity4 actrve movement, agasf som0 resistance5 » active movement. agansf fun resistanceNT not testableHipf1.exors Knee extensors Ankle dorsifle×ors Long toe extensors Ankle plantar flexorsII Vo1.untary anal ntract>on (YesZNo)C2C3C4C5C6S8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12U1.2L3L4L5S1S2S3S4-TOTA1.S+= MOTOR SCORE(MAXIMUM) (50) (50)(1)tota1.s(6(MAXIMUM) (56) (56)_ _ 二二二二二二二二 一 _ _ FT意识装态（EMV）认知(JOMAC)合作度/动机协调性肌肉张力上肢下肢关节活动度上肢下肢呼吸型态：口胸式合并附属肌肉用力口仅胸式呼吸口胸式与腹式并用功能性活动评定：在床活动度辅助程度位移活动辅助程度平衡活动辅助程度翻向左侧大口中口小口独立坐到站大中小口独立静态坐姿大口中小口独立翻向右侧大口中口小口独立站到坐大口中口小口独立动态坐姿大口中口小口独立躺到坐大中小独立床到轮椅大口中口小口独立静态站姿大中小口独立坐到躺大中小口独立轮椅到床大口中口小独立动态站姿大中小独立步态活动辅助程月I负重程度辅或江具平面走路大口中小口独立nwbpwbfwb拐杖四脚手杖口助行器上楼梯大口中小口独立nwbpwbfwb拐杖四脚手杖口助行器下楼梯大中小独立nwbpwbfwb拐杖口四脚手杖助行器 失能程度： A、完全损伤口B、不完全损伤（损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在口C、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在,但其关键肌肌力小于3级口D、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在,但其关键肌肌力大于3级口E、正常 问题列表 关节活动度不足口肌肉无力口呼吸型态异常口功能性活动不足 关节肿胀口疼痛口压疮口其他: 短期目标：呼吸省力训练口降低关节肿胀治疗压疮其他: 增加关节活动度口增加肌力 提升转位能力口降低疼痛长期目标 增加关节活至功能性角度口增加肌力口呼吸省力训练口提升移位能力行走移动能力其他：.康复治疗计划: 红外线治疗 关节松动训练 有氧训练运动疗法手功能 激光治疗口气压治疗口电按摩 电动起立床训练口平衡功能训练 引导式教育训练居家康复功能锻炼指导：肌力训练口功能性活动锻炼口耐力训练停止治疗原因：功能恢复口出院没有进步口其他：行走活动口拉筋促进柔软度脊髓损伤功能评估参考表活动C4C5C6C7T1.T6T121.1.-3自我照料进食-+穿衣-÷-+如厕-+-+-+床上自立机能翻身，仰卧姿起坐-+-+四处移动，坐立-+-+轮椅自立机能移进移出-+-+活动度*+步行机能性-+-+-+协助扶起来+-援助+-家务+外界工作+私用轿车-+公共交通工具+-+-+-+-+-+-+-+支架或辅助器+-+ECHandHand1.1.1.1.1.1.SH沟通技巧书写*+÷+打字*+援机器*+电话*+