小儿外科腹腔镜泌尿外科手术技术支持规范.docx
小儿外科腹腔镜泌尿外科手术技术支持规范随着微创外科的不断发展和普及，腹腔镜在泌尿外科的应用也越来越广范。今仅叙述最常做的3种术式如下。腹腔镜在隐睾症中的应用【适应证】触及不到睾丸的隐睾症。【操作方法及程序】1.头低足高位，15°倾斜，使肠管上移。2 .采用全麻或加硬膜外麻醉，使腹壁肌肉松弛。3 .脐下1Cm处做ICm横切口，置入VereSS气腹针。4 .建立气腹(C02,压力1.602.40kPa,流量31.min)°5 .穿刺6mm使套管针进入腹腔，放入5mm腹腔镜，观察骼窝内环口的解剖结构。6 .如需要操作，于一侧T腹部及脐下齐穿刺放入3mm抓钳、剪刀。7 .正常人内环口所见：精索血管与输精管汇合进入内环口，鞘状突闭合。8 .对于触及不到睾丸的隐睾患儿的腹腔镜观察，有以下几种情况：(1)内环口上方可见精索血管盲端，为睾丸缺如。(2)发育很差的精索血管进入内环则苻睾丸的机会很少。即使有睾丸，也是发育很差，而且已经在腹腔外，没有腹腔内探连的必要。同时合并鞘状突未闭.提示可能有睾丸，应改开放手术探查，或将腹腔镜伸入鞘状突观察有无睾丸。(3)发育较好的精索血管进入内环，按位于腹股沟及内环口的未降睾丸处理:开放手术：如精索血管长，可做一期睾丸固定术。如精索血管短，应做分期睾丸固定术.即先将睾丸固定在能降到的较低位置，6-12个月后做二期睾丸固定术。如输精管及睾丸引带血运良好，可做FOWJer-StePhen手术。即切断精索，保留输精管及睾丸引带血运，将睾丸固定于阴囊内。腹腔镜手术：如精索血管长，可以用腹腔镜做一期睾丸固定术。手术关键是在内环口上方游离精索，从阴囊伸进抓钳，将睾丸拉至阴囊固定。于腹腔内关闭鞘状突。如精索血管短可做分期Fow1.er-Srephen手术。(4)睾丸位于腹腔内或内环口(Peepingtestis),也有开放及经腹腔镜2种手术方式。开放手术：做二期睾丸固定术。对青春期后睾丸发育差、对侧睾丸发育好的患儿，可切除患侧睾丸。腹腔镜手术：于内环口上方分离出精索，用钛夹或丝线阻断精索血管，6-12个月后做二期FOWIerAStephen睾丸固定术，这样有利于睾丸建立侧支循环，也降低了二次手术的难度，达到良好的效果；二期睾丸固定术；睾丸切除，处理原则同上，9.术后应尽量放出CO2气体。腹腔镜在精索静脉曲张中的应用【适应证】1.有症状患儿，指阴囊坠涨感、疼痛。2-重度精索静脉曲张。【操作方法及程序】开始步骤同腹腔镜在隐睾症中的应用。放入腹腔镜后操作：1.通过后腹膜观察内环口上方曲张的精索内静脉。一般在高位精索静脉合并为1支，部分有2支甚至3支。2 .分别于双侧下腹部放入操作器械，于内环口上方2-3Cm打开后腹膜，游离精索。3 .用钛夹或丝线阻断精索。由于有输精管及睾丸引带血管，不影响睾丸血运,同时也减少复发机会。挤压阴痛.了解结扎效果及有无侧支漏扎。4 .术后应尽量放出Co2气体。【注意事项】手术时应注意保护输精管、输限管、骼血管。腹腔镜在小儿肾切除术中的应用【适应证】1 .多房性肾囊性变。2 .无功能的小肾。3 .肾血管性高血压的小肾。4 .输屁管反流或梗阻导致功能丧失的肾脏萎缩。5 .肾肿瘤，体积小、无瘤栓及局部转移。但腹腔镜用于肾肿瘤切除，存在争议。主要因为肿瘤破溃机会大，增加了种植及转移的可能。【禁忌证】肾脏与周围组织、器官粘连严重者。【术前准备】1 .术前3d开始肠道准备，包括低渣饮食，口服抗生素，术前晚清洁洗肠。2 .插胃管。3 .插导尿管。【操作方法及程序】腹腔镜肾切除有2种入路：经腹腔及腹膜后。1.腹腔入路全麻加硬膜外麻醉。(2)体位，先仰卧后侧卧位。使肠管移位。脐下ICm横行切开ICm,置入VereSS气腹针。建立气腹(C02,压力1.60kPa,流量31.min),放入腹腔镜。(4)腋前线、第12肋缘下及锁背中线分别放入2个5mm套管针，置入操作器械。用抓钳及剪刀游离剪开后腹膜及肾周筋膜。(5)先找到输尿管，从下往上、从外向内游离肾脏至肾门。(6)分离出肾蒂动静脉，用钛夹分别夹闭血管后剪断。(7)切断输尿管，将肾脏放入收集袋中。如肾脏较大，先在袋中切碎再取出。而发育不良的小肾，通常仅相当于淋巴结，所以可自操作切口取出。2 .腹膜后入路(1)侧卧位，于腋后线第12肋下及骸骨翼中间做切口，放入套管针用分离钳分开肌肉达腹膜后。(2)用手分离腹膜后间隙后插入16FRobinson导管，气囊内注水300m1.,维持5min0也可用无菌手套，中间插入导尿管注水，建立腹膜后腔隙。建立腹膜后气腹，放入腹腔镜。(4)放入另外2个5mm套管针，分别于第12肋前线，相对1.P切口上下方置入操作器械。(5)手术过程同经腹腔入路肾切除手术方法。【井发症】1.出血、常为血管夹脱落或组织渗血所致，少量出血，可保守观察，出血严重时，应及时开腹探查。3 .损伤肝、脾、肠管、胰尾等器官。损伤多由电灼所致，应注意避免。4 .切口感染及疝，术中注意无菌操作，妥善关闭切口。【注意事项】术后禁食12h,用抗生素3d,2448h可下床活动。
