肝性 脑病文档资料.ppt
肝性脑病(hepatic encephalopathy)又称肝性昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，临床上以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现,【病因】,各型肝硬化(其中以病毒性肝炎后肝硬化最多见)门静脉高压的门体分流术后重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段少数患者见于原发性肝癌、严重胆道感染等,【常见诱因】,消化道大出血高蛋白饮食大量利尿和放腹水感染安眠镇静药、麻醉药外科手术、便秘,【发 病 机 制】,（一）氨中毒学说 氨中毒是肝性脑病,特别是门体分流性脑病的重要发病机制血氨主要来自胃肠道、肾和骨骼肌肝功能衰竭肝将氨合成为尿素的能力，或因广泛的侧支循环开放肠道的氨不经肝脏而直接进体循环血氨氨对中枢神经系统的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低,【发 病 机 制】,（二）假性神经递质学说 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等 经肠菌脱羧酶作用 转变为酪胺和苯乙胺 被肝内单胺氧化酶分解清除肝功能衰竭时，清除发生障碍 此二种胺进入脑组织 经羟化酶作用 形成-羟酪胺和苯乙醇胺-羟酪胺和苯乙醇胺,其化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，竟争去甲肾上腺素递质,但不能传递神经冲动 神经传导发生障碍,【发 病 机 制】,（三）胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 氨、硫醇及短链脂肪酸对中枢神经系统有协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要作用（四）氨基酸代谢不平衡学说 血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少,【临 床 表 现】,一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常应答尚准确，但吐词不清且较缓慢可有扑翼(击)样震颤 脑电图多数正常二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主不能完成简单的计算和智力构图扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常,【临 床 表 现】,三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主呈昏睡状态，但可以唤醒扑翼样震颤仍可引脑电图有异常波形四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒扑翼样震颤无法引出脑电图明显异常,【临 床 表 现】,肝性脑病的临床分期,分期 精神状态 扑翼样震 脑电图 一期 轻度性格改变和行为失常，表情欣快(前驱期)或淡漠少言，昼睡夜醒，应答尚准确，/但吐词不清且较缓慢 二期 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主、（昏迷前期）定向力和理解力减退，不能完成简单 的 计算和智力构图，腱反射亢进和肌张力 增高踝阵挛、巴宾斯基征阳性 三期 以昏睡和严重精神错乱为主，上述各神（昏睡期）经体征持续或加重，大部分时间处于昏 睡状态，但尚能唤醒 四期 神志完全丧失，不能唤醒，浅昏迷时述各（昏迷期）神经体征仍亢进，深昏迷时，各神经反射 消失,【临 床 表 现】,肝功损害严重时的肝性脑病，常伴有明显黄疸、出血倾向、肝臭、脑水肿、易并发各种感染、肝肾综合征及电解质紊乱。亚临床或隐性肝性脑病是指临床无任何表现，常规精神、神经系统检查无异常，但脑电图、特殊智力定量检查及诱发电位异常患者,【实验室及辅助检查】,(一)血氨正常人空腹静脉血氨为4070g/dl慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高急性肝衰竭所致脑病的血氨多正常(二)脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义典型的改变为节律变慢,【实验室及辅助检查】,(三)诱发电位根椐刺激不同分:视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)、驱体诱发电位(SEP)VEP的准确性、敏感性超过其他方法,但不如简易智力测验(四)简易智力测验对肝硬化病人进行常规测验可早期发现亚临床肝性脑病,【诊断及鉴别诊断】,主要诊断依据为：有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环存在 精神紊乱、昏睡或昏迷 有肝性脑病的诱因 扑翼样震颤、肝臭 明显肝功能损害和血氨增高。典型脑电图 改变和诱发电位检查有重要参考价值,【诊断及鉴别诊断】,肝性脑病病人因精神或行为异常可误诊为精神病晚期出现昏迷时，需与糖尿病昏迷、尿毒症、脑血管意外、低血糖、肺部感染、镇静剂过量和中毒性疾病等相鉴别,【治 疗】,肝性脑病尚无特殊疗法，应采取综合治疗措施。（一）消除诱因 积极控制上消化道出血、防治感染；慎用利尿剂；避免使用催眠药、麻醉药、含氮药物及对肝有明显损害的药物；避免大量放腹水；注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调。,【治 疗】,（二）减少肠道氨的产生与吸收 1.饮食开始数日禁食蛋白质,神志清楚后可逐步增加以用植物蛋白为最好2.灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性溶液灌肠禁用肥皂水等碱性溶液急性门体分流性脑病昏迷首先用乳果糖灌肠3.抑制细菌生长 口服新霉素,【治 疗】,（三）促进有毒物质的代谢清除1、降氨药物 谷氨酸钠和谷氨酸钾 比例视血清钾、钠浓度和病情而定 精氨酸 适用于血pH偏高的患者 其他，如苯甲酸钠、苯乙酸、鸟氨酸门冬氨酸2、支链氨基酸口服或静滴支链氨基酸3、人工肝,【治 疗】,（四）对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道畅通防治脑水肿防止出血与休克（五）肝移植肝移植是治疗各种晚期肝病的有效方法,【预 防】,积极防治各种肝脏疾病肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素及时发现肝性脑病的早期表现并及早予以适当的治疗,
