老年病人经验性抗真治疗病例分享文档资料.ppt
病例一,女性，86岁，患者因咳嗽、咯痰2周，加重伴喘憋5小时于2009年2月21日再次入院。患者两周前因咳嗽、咯痰伴发热入院，诊断为CAP，入院后给予抗炎对症等治疗，病情平稳后出院。既往病史 高血压35年 冠心病、心功能不全 糖耐量异常4年 基础体温偏低,此次入院时痰为黄色脓痰，体温37.5，脉搏80次/分，血压126/65mmHg,神志清，不能平卧，双肺底可闻及湿性罗音，双下肢轻度水肿；血常规示：WBC 9.37 109/L，N78.2%；胸部CT示右下肺炎症，右侧包裹性胸腔积液。入院诊断：1右下肺炎；2冠心病，房颤，左心衰；3高血压2级（极高危）；4子宫癌。,考虑患者出院1周后再次出现肺部感染，HAP的可能性大，病情较重，予亚胺培南抗感染及扩管、利尿等抗心衰治疗2月23日喘憋、气促等症状改善，体温36.2 痰培养为肺炎克雷白杆菌(ESBL)，及白色念珠菌，后连续培养均为白色念珠菌,2月25日 患者痰液呈白色粘稠拉丝状，根据患者痰培养结果及痰的性状，考虑合并真菌感染，加用氟康唑200mg/d静点5天，将亚胺培南改为哌拉西林钠舒巴坦钠 痰培养检出嗜麦芽假单胞菌，换用哌拉西林/他唑巴坦3月6日改为伏立康唑口服，200mg/d,3月11日，患者又出现低热、喘憋加重，体温37.2，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及哮鸣音，胸片示：双肺炎症，右侧明显；痰培养示：嗜麦芽窄食单胞菌40%，真菌60%,3月11日经外院专家会诊意见，认为除白色念珠菌外，不排除曲霉菌等其他真菌混合感染，用唑类抗真菌治疗1周余，效果不佳，建议用卡泊芬净治疗，故予卡泊芬净首剂70mg/d，继以50mg/d静点，共14天3月16日卡泊芬净治疗5天后，痰量减少，白色稀薄易咳出，可平卧，无明显喘憋，体温35.8，双肺哮鸣音消失，双肺底仍有少许湿罗音，双下肢无水肿。,3月25日复查胸片示：两下肺炎症较前明显吸收，反复复查痰培养无真菌生长。故治疗改为伏立康唑口服200mg/d，于4月29日出院。,病例二,女性，89岁，患者因咳嗽、咯痰伴低热2天并伴意识不清4小时于2009年2月17日入院。入院时体温37.3，心率50次/分，左侧可闻及干鸣音；血常规示：WBC 5.2109/L，N86.2%，血糖2.07mmol/L，胸片示左下肺片状高密度影。诊断为 1低血糖昏迷；2肺部感染；3心律失常，型 房室传导阻滞；4慢性支气管炎；5高血压2级。,入院后先后给予头孢替安、头孢曲松钠静点抗感染、平喘、祛痰及纠正低血糖等对症治疗治疗7天后，体温降至正常，神志清楚，咳嗽症状无缓解，并出现喘憋、痰液粘稠不易咳出，痰培养示真菌生长。,即加用氟康唑静点抗真菌治疗，用药5天症状未减轻，并出现呼吸困难，少尿，体温38.0，呼吸30次/分，患者呈嗜睡状态，口唇紫绀，双肺布满哮鸣音及痰鸣音，胸片示右上肺及左下肺炎症，较前有进展，血气分析：PH7.15，PCO278mmHg，PO248mmHg，患者出现2型呼衰，即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，加强吸痰等措施，患者病情危重。,经院外专家会诊，考虑为细菌及真菌混合感染，真菌感染拟诊为过敏性支气管肺曲菌病，改用卡泊芬净首剂70mg/d，继以50mg/d静点，甲强龙40mg/d静点，同时给予亚胺培南抗细菌感染治疗3天症状明显好转，双肺哮鸣音消失，停甲强龙静点，第5天间断脱机，血气正常后停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管,卡泊芬净及亚胺培南静点共7天，因患者经济条件有限，故改为伏立康唑200mg/d 口服，共2周，舒普深静点10天，继之伊曲康唑200mg/d口服20天，连续3次痰培养未见真菌，胸片基本正常，临床治愈，于4月2日出院。,病例三,男性，81岁，主因反复咳嗽、咳痰2年余，加重伴发热2天于2009年4月13日入院。患者为脑梗塞后遗症病人，经常饮水呛咳，2年前因重症肺炎入院抢救，行气管切开术，气管置管，气道开放至今，反复出现肺部感染，反复痰培养均为铜绿假单胞菌，患者2天前受凉后出现咳嗽、咳痰较前加重，痰为白色，痰量较多，粘稠不易咳出，伴胸闷；查体：体温38，双肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音。,胸片示：右下肺炎，右侧胸腔积液。血常规示：WCB5.5109/L，N80.4%,Hb86g/L，PLT272109/L。BUN30.5mmol/L,Cr467umol/L，Glu15.5mmol/L，CA457.3umol/L，血钾5.8mmol/L，C-RP51.3mg/L。,初步诊断：1、右下肺炎，右侧胸腔积液；2、冠心病、心功能级；3、高血压3级（极高危）；4、2型糖尿病；5、肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血；6、直肠癌术后；7、脑梗塞后遗症。,入院后给予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染，祛痰治疗及扩管利尿等抗心衰治疗，反复查痰培养及痰找霉菌。4月16日，患者体温降至正常，但仍不能平卧，喘憋、胸闷，心率100次/分，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音，双下肢水肿。给予积极扩管利尿等抗心衰治疗；复查胸片示右下肺可见大片状阴影，密度均，边界不清；左侧肺纹理粗重，右侧肋膈角显示不清，与前片对比有加重。血常规示：WCB7.4109/L，N90.4%，Hb82g/L，PLT272109/L 痰培养结果示铜绿假单胞菌，对亚胺培南敏感；故治疗改用美平抗感染。,4月17日患者周围血氧下降至85%，血气分析示:pH7.36，PCO235.2mmHg，PO227mmHg，SO248%，诊断为型呼衰，故予呼吸机辅助呼吸，缺氧得到改善。4月21日患者病情再次加重，痰多较粘稠，呈白色拉丝状，双肺布满哮鸣音及痰鸣音；复查胸片示双肺炎症，右中肺肺不张；气管深部吸痰涂片及培养均可见真菌;,请外院专家会诊认为：患者抗感染治疗过程中出现气道痉挛明显加重，又是长期开放气道，感染可能由各种致病菌所致，肺不张为痰液堵塞支气管所致，根据痰液性状及痰培养结果，考虑合并真菌感染，曲霉菌感染的可能性大，双肺哮鸣音考虑合并ABPA（过敏性支气管肺曲菌病）所致，由于病人病情及条件所限未能进一步检查血中嗜酸细胞、总IgE及GM试验等，建议联合应用抗真菌药物及激素，考虑患者肾功能不全，应选用相对安全的药物，建议用卡泊芬净治疗,故治疗加用甲强龙40mg1次/d，共3天，卡泊芬净首剂70mg/d，继以50mg/d静点，同时给予丙种球蛋白静点增加机体免疫力，白蛋白及洗涤红细胞等支持治疗，加强雾化及气管冲洗，降阶梯抗细菌治疗，改为头孢哌酮舒巴坦钠 1周后症状明显好转，间断脱机，血氧正常，白细胞7.6109/L，N76%，Hb90g/L，连续痰培养无真菌生长，卡泊芬净静点15天。,15天后，改为伏立康唑200mg/d口服，服用8天，患者出现食欲降低，双下肢水肿进一步加重，BUN35mmol/L，Cr520umol/L，CA530umol/L，血钾3.8mmol/L。考虑是否为药物副作用，故又改为卡泊芬净抗真菌治疗，水肿消除，复查胸片肺部感染明显好转。后因肾功能进一步恶化，转ICU行血滤治疗。,总结,侵袭性真菌性肺炎，在老年人中发病呈上升趋势，病情危重，进展快速；因此，早期诊断和及时采用安全有效的抗真菌药物是高危重症患者救治成功的关键。1、3例患者均为高龄老人，基础病较多，如心脑血管疾病等，存在易致真菌感染的高危因素，如：年龄、肿瘤、糖尿病、COPD、反复使用广谱抗生素、气管切开、气管插管、长期住院及长期卧床等。2、患者抵抗力低，对感染的全身反应迟钝，常表现为体温及血象无明显增高，X-线不典型，3例虽然均培养出真菌，但我院实验室条件有限，不能做具体分型，不能为治疗提供有力依据，治疗多采用经验性治疗，在抗菌素治疗无效的情况下，要考虑到真菌感染的可能性。,3、因患者年龄大，肾小球滤过率低，多器官功能降低，选择疗效好及安全性高的药物尤为重要。卡泊芬净以真菌细胞壁为靶位，特异性抑制细胞壁（1-3）-D-葡聚糖的合成，破坏真菌细胞壁的完整性，使真菌细胞内渗透压不稳定，最终导致真菌细胞溶解。具有广谱抗真菌活性，对白色念珠菌、非白念、曲菌属的真菌均有很好的抗真菌疗效；对人体正常细胞影响不大。,伏立康唑、伊曲康唑是三唑类抗真菌药，其作用机制是特异性抑制真菌中由细胞色素P-450介导的14-固醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成，具有广谱抗真菌作用，对念珠菌、曲霉菌和其他致病真菌的抗菌活力均较强。但伏立康唑、伊曲康唑对心脏具有一定的负性肌力作用，在心功不全患者应慎用。3例患者中，2例序贯治疗效果满意，但1例出现水肿加重的副作用。4、3例患者在治疗过程中，均出现血钾下降，及时补钾及停药后恢复正常。治疗过程中血小板、肝功能无异常变化。,真菌感染诊断的基本思路,流行病学史：有真菌感染的危险因素临床特征：症状及体征实验室检查：组织病理学，微生物检查，血清学，PCR等诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊,IFI的诊断,*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTCMSG European Organization for Research and Treatment of Cancer Mycoses Study Group,真菌感染诊断困难,由于真菌感染没有特异的临床症状和体征，目前实验室的诊断方法不完善，各种检测方法的特异性和敏感性还存在问题，因此，明确真菌感染的诊断很困难。等待确诊后再治疗是危险的！,不同指南对经验性治疗的推荐,经验性抗真菌治疗被ECIL评为“BII”级，被IDSA评为“AI”级 Clin Infect Dis.2008;46;327-360.EJC.2007;Suppl 5;32-42.经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长期的、有效的策略 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Transplantation,2008,经验性抗真菌治疗的时机,经验性治疗：指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素持续治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但3-7天后再出现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。,侵袭性念珠菌病的治疗策略Spellberg et al.Clin Infect Dis 2006;42:244-251,如何合理的进行老年病人经验性抗真菌治疗,以区域性的微生物流行病学调查资料为依据既要避免广谱抗生素的滥用，又要保证危重感染得到及时有效的治疗全面分析和考虑老年患者的临床特点,及时用药.开始治疗前应尽量获得病原学检查的标本及时根据疗效和病原学检查结果对治疗方案进行评价和调整经验性抗真菌治疗需考虑唑类交叉耐药风险,老年病人特别注意药物安全性,谢谢!,
