老年泌尿系感染 (XP39;s conflicted copy 0408)课件文档资料.ppt
女性泌尿系构造,1,男性泌尿系构造,2,定义及相关概念,泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。,3,定义及相关概念,细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿”来表示尿路感染。无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数105CFU/mL，尿中白细胞计数10/mm3。脓尿：尿中存在白细胞(WBC)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。,4,老年人泌尿系部分特点,合并糖尿病，尿糖水平偏高男性前列腺肥大，小便困难各种原因导致不能活动，甚至长期卧床泌尿系结石，尤其是膀胱结石存在外阴（尤其女性）不能保持清洁泌尿系留置尿管（长期留置）医源性损害增多诊断困难细菌定植,5,分 类,侵犯部位:上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute pyelonephritis）下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis）临床治疗和预后不同:急性女性非复杂性膀胱炎 急性女性非复杂性肾盂肾炎 再发性尿路感染:复发和重新感染(6个月2次或1年内3次)男性尿路感染 导管相关性尿路感染 无症状性菌尿,6,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌（非老年数据主要致病菌 大肠杆菌 75%-90其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌,7,发 病 机 制,感染途径机体的防御机能易感因素,8,感染途径,上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏）女性易尿感。危险因素：有泌尿系感染病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。血行感染：发生在原存在严重尿路梗阻、医源性损伤尿道、免疫力极差患者。,9,机体的防御机能,尿液机械性冲洗作用尿液：尿素、渗透压和pH的改变膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群男性前列腺液的抗菌作用尿道括约肌的屏障作用,10,易感因素,尿路有复杂情况：最主要、复杂性尿感尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流、神经性膀胱尿路异物存在：如停留导管、结石肾实质病变：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 尿道内或尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症、细菌性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素）机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能衰竭、全身性疾病,11,临床表现,膀胱炎：60%，症状和体征、尿检、致病菌肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBC、致病菌无症状细菌尿：60岁女性 10%；孕妇5%非复杂性尿感复杂性尿感再发性尿感 重新感染-不同菌株,1个月,膀胱炎 复 发-同一菌株,1个月,肾盂肾炎,12,临床表现,13,实验室和其他检查,尿常规、尿白细胞尿细菌学检查其他：血常规、ESR、泌尿系造影,14,尿常规：WBC管型-肾盂肾炎白细胞尿：清洁尿标本尿沉渣WBC5/HP,810/L,WBC脂酶试纸阳性敏感性高，特异性仅为70%左右。白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染,15,尿细菌学检查-UTI的确立!,膀胱穿刺尿-定性培养-金指标定性培养-中段尿，导尿-不能诊断定量培养-105/ml 有意义 104-105/ml 可疑，需复查 104/ml 污染 103/ml 阳性球菌有意义,16,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性:收集中段尿时被白带污染 标本在室温1hr才接种 标本被污染 接种和细菌培养技术有错误假阴性:7天内用过抗生素 频繁排尿，尿液膀胱内停留6小时 消毒液混入尿液 厌氧菌、衣原体或真菌等其他微生物感染等,17,诊 断,不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。必须指出，有明显急性膀胱刺激症的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数102个/ml，亦可疑诊为尿感。,18,定 位 诊 断,症状和体征致病菌种肾小管功能及WBC管型膀胱冲洗后尿培养法已取代输尿管导尿法准确率超过90%目前定位诊断最有价值的方法操作复杂费时只用于科学研究ACB3天抗菌疗法复查,全身中毒症状较明显：发热38，WBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型；停止治疗后4周内再发的病史；有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者；致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变形杆菌、粪链球菌；经治疗后遗留肾功能损害，且能排除其他原因所致者；X线肾盂造影有异常影像学改变。,肾盂肾炎,1/3表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！,19,下尿路症状的妇女,3天短程疗法（复方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2g Bid）,尿常规和尿细菌定量培养,无症状尿培养培养阴性,细菌性膀胱炎（治愈）,症状复发尿培养阳性,隐匿性肾盂肾炎,有症状,肾盂肾炎,尿培养阳性,白细胞尿,有,尿培养阴性,沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。但要注意排除尿路结核,无,尿培养阴性,非感染性尿道综合征,7天后,1周1个月之间,20,UTI诊断的一般程序,UTI 上UTI 急性肾盂肾炎 下UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小,21,鉴别诊断,全身性感染疾病慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗阻)肾结核尿道综合征,22,肾结核,下列情况应怀疑肾结核的存在1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者4 附睾、精索或前列腺结核5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者,23,肾结核,确诊：有下列3项之任何1项可确诊1 临床表现+尿结核菌培养阳性2 X光的典型的肾结核阳性表现3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现,24,尿道综合征,膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿感染性尿道综合征:白细胞尿 非淋球菌性尿道炎 不洁性交史 衣原体、支原体所致 二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效 非感染性尿道综合征:无白细胞尿 焦虑性精神状态有关,25,治 疗,治疗原则 疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗,26,治疗原则,治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断。根据尿感的不同类型予不同的治疗 应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以进一步指导治疗。合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下，不良反应少，价格便宜。,27,治疗原则,在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病微生物感染（如真菌、结核等）以及是否存在梗阻、结石等复杂因素。,28,治疗原则,临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治愈。尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予不同的治疗。在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路自身的局部防御机制、调节尿pH值等。,29,疗效的评定标准,见效：治疗后复查细菌尿转阴治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药 后1周和1个月再复查1次，无细菌 尿，或有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原先感染治愈。失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。,30,各种类型尿路感染的治疗,急性女性非复杂膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染男性尿感导管相关的尿路感染无症状性菌尿,31,急性女性非复杂膀胱炎,治疗目的：消除下尿路的表层粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初诊用药：短程疗法（单剂疗法、3天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素 复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服6片、甲氧苄啶（TMP）0.4g顿服，氧氟沙星0.6g顿服。3天疗法：复方新诺明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid最佳选择是3日疗法,32,急性膀胱炎,不适用于男性尿感、肾盂肾炎、持续7天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于尿感的定位诊断。,33,急性膀胱炎,复诊时处理-停用抗生素7天后复诊:无症状-尿细菌定量培养尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎,且治愈。-1个月再复查尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选用。有症状-有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎。14天抗菌治疗。若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、IVP 了解有无复杂因素。无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综合征,34,急性女性非复杂肾盂肾炎,急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。治疗目的：控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发,35,急性女性非复杂肾盂肾炎,抗生素的选用原则：根据药敏结果选用抗生素无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类抗生素、第三代头孢菌类抗生素、单环内酰胺类抗生素、氟喹诺酮类。肾毒性小，副作用少的药物肾内和尿液内浓度高的药物根据病情合理用药和确定疗程用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程。病情严重者联合用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素+氨基甙类抗生素 G+球菌：+氨苄西林,36,轻型急性肾盂肾炎,口服有效抗生素1014天用药4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有多次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。,37,中、重急性肾盂肾炎,有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状多为复杂性肾盂肾炎宜采用肌肉或静脉注射抗生素相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。,38,再发性尿路感染,尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真性菌尿。可分为复发和重新感染 复发是由原先的致病菌所致，通常在停止治疗7天内，少数在1个月内发生。重新感染是由新的致病菌（种类和菌株）引起的尿感，通常于停药后1个月以上发病。复发性尿路感染约80%是重新感染。,39,再发性尿路感染,对于再发性尿感，应先予短程3天抗菌治疗，7天复查。若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认为治疗成功，说明此感染为重新感染。常再发性尿感（每年发作超过3次）：长疗程低剂量抑菌治疗 作预防性治疗。临睡前排尿后口服1次，通常使用半年，若停药仍再发频繁，可再予此疗法12年或更长。呋喃妥因50100mg，TMP50mg，复方新诺明半片1片和氧氟沙星100mg。,40,再发性尿路感染,若短程疗法失败：原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏感抗菌药物作短程疗法。若换药治疗成功，为重新感染，处理同上。若换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎。按药敏结果改用敏感抗菌药物作6周治疗。若不成功，可延长疗程或注射用药。复发者查有无复杂因素,41,UTI反复发作病史，出现尿感症状,短程治疗，随访7天,治疗有效,重新感染,反复发作UTI的处理程序,选择敏感抗生素（耐药？）,长程低剂量预防用药,治疗无效,治疗有效,治疗无效,肾盂肾炎,6周大剂量治疗复杂因素,常再发者,复发,42,男性泌尿系感染,43,男性泌尿系感染,50岁以下的男性较少发生尿感，常伴慢性细菌性前列腺炎 可选用TMP-SMZ或喹诺酮类抗生素，或根据细菌培养和药敏的结果来选用抗生素。至少需12-18周治疗。,44,男性泌尿系感染,50岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTI常规疗程14天。常规治疗14天后容易复发，其原因包括：多种抗生素在前列腺液内的浓度不高前列腺结石易造成引流障碍增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 复发者可选择长程抑菌治疗、复发时重复长疗程治疗、在全身抗感染的基础上采用外科手术切除感染的前列腺。,45,导管相关的尿路感染,46,导管相关的尿路感染,1症状和体征：超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热。2菌尿和脓尿：不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。,47,导管相关的尿路感染,对于无症状的病人无需治疗。若出现感染的症状（如发热、寒战、低血压等），应立即予有效的治疗。更换导管是治疗的关键措施之一（由于附在导管上的细菌易于形成生物膜，影响治疗效果）立即予有效的抗生素治疗，治疗方法同其它复杂性尿感。必要时可改变尿引流方式，如耻骨上膀胱造瘘引流术。,48,（1）关于导管的处理推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。导管的移除推荐作为治疗的一部分。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其它方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。,导管相关的尿路感染,49,东方医院特需科,（2）关于抗菌药物的应用 初始选择可采用经验用药通常可给以广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后48-72小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗5-7天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要10-14天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，系统应用二性霉素或氟康唑可能是其适应症。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。,导管相关的尿路感染,50,东方医院特需科,导管相关的尿路感染,1.推荐采用封闭引流系统。2.严格执行导管引流的适应症和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。必须使用无菌的、密闭的引流系统，避免开放3如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿。4导管材质的选择：长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。,51,导管相关的尿路感染,5导管相关的管理：留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。贮尿袋需置于膀胱水平以下，保证向下通畅地尿流，并定期放空尿袋。,52,导管相关的尿路感染,6不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。7.对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。应尽可能和感染病人分开。,53,无症状性菌尿,一般老年人不予治疗尿路有复杂情况的患者不少伴无症状性菌尿，因不能根治一般不宜治疗。,54,无症状性菌尿,1无症状菌尿的治疗大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：（1）为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；（2）具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）；（3）泌尿系手术的患者；（4）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者；（5）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；,55,无症状尿感的处理 无症状菌尿无复杂因素 合并复杂因素 妊娠 肾移植 糖尿病 导尿管相关 移植初期 随访期间 治 疗7d 治疗 或观察 通常治疗7d 密切观察 有症状时 出现症状才处理 持续和复发 时才治疗 妊娠期间 长程预防用药,56,预 后,急性非复杂尿路感染90%以上可治愈。急性复杂尿路感染，除非纠正易感因素，否则难治愈。复杂尿路感染演变为慢性肾盂肾炎。,57,尿路感染的预防,坚持每天多饮水，每23小时排尿一次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖，这是最实用有效的预防方法。注意阴部的清洁，特别是女性病人，男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。尽量避免使用尿路器械，必要时要严格无菌操作。,58,尿路感染的预防,依据老年人特点，祛除高危易感因素即可,59,中医部分,中医名称：淋证 石淋 气淋 血淋 膏淋 劳淋,60,病因病机,一、膀胱湿热 老年体虚、外感湿热 阴部不洁 过食肥甘厚味，酿生湿热 其他脏腑移热二、脾肾亏虚 淋证日久伤正 劳累过度 年老体虚,温热蕴结下焦 膀胱气化失司,中气下陷肾元不固,61,病因病机,三、肝郁气滞,62,辨证要点,本：肾虚为本 腰膝酸软，神倦乏力 尿痛不明显，小便较清标：膀胱湿热 小便频数 淋沥涩痛 尿痛明显小便混浊黄赤,63,治疗要点,治法：实证湿热利水通淋 虚证则健脾益气补肾急则治其标，缓则治其本，或标本同治,64,辨证分型,膀胱湿热症状：小便短数，灼热疼痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或伴寒热起伏，口苦，呕恶，或有腹痛拒按，或大便秘结，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热解毒，利湿通淋方药：八正散,65,辨证分型,肝胆郁热症状：尿频而热，寒热往来，心烦口苦，纳少欲呕，腰部酸痛，少腹疼痛，舌红苔黄，脉弦数。治法：清利肝胆，通调水道方药：龙胆泻肝汤,66,辨证分型,肾虚邪恋症状：小便短数，涩滞不畅，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，便秘，或有低热，舌质红，苔薄少，脉弦细而数。治法：滋阴补肾，清热利湿方药：知柏地黄丸加减。,67,辨证分型,脾肾两虚，余热未清症状：小便频数，淋沥不尽，神疲乏力，纳呆腹胀，腰膝酸软，头晕耳鸣，大便溏薄或面浮足肿，舌质淡，舌体胖，苔薄白，脉沉细无力。治法：健脾益肾，清利湿热方药：脾肾气虚参苓白术散 脾肾阳虚实脾饮,68,中成药,三金片：清热解毒，利湿通淋，益肾。组成：金樱根、金刚刺(菝葜)、羊开口、金沙藤、积雪草精金矿八正散,69,病例分析（一）,丁某，女，70岁，2年前出现间断尿频、尿急，小便不畅等症状，曾查尿WBC：35个/HP，无红细胞，以往曾自服用多种抗生素，尿中白细胞时有时无，症状时轻时重。近2月来，患者自觉疲乏无力，就诊时面色白，腰膝酸痛，四肢冰凉，尿频、急且滴沥不尽，眠差，纳谷不香，大便溏薄，舌质淡、苔薄白，脉沉细。,70,病例分析（一）,既往史：2型糖尿病病史10年，自诉控制血糖 可，平时未监测，否认结核病史。查体：未发现明显阳性体征,71,病例分析（一）,尿常规：WBC：大于50个/HP，RBC：0个/HP，尿糖阳性，余正常，未见管型，ESR：12mm/HP，血常规：WBC，及分类正常，糖化血红蛋白升高泌尿B超：正常尿培养：肺炎克雷白 105CFU/ml，,72,病例分析（一）,西医治疗：1、抗感染治疗：据药敏结果，予喹诺酮类四代莫西沙星静点7天，口服7日抗感染治疗。2、积极控制血糖3、适当多饮水,73,病例分析（一）,证型：肾阳不足，膀胱气化失司，兼有湿热内蕴。治法：温清并用 方药：生黄芪30g，党参15g，生白术15g，法半夏12g，怀牛膝15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，淡附片10g，杜仲15g，车前草15g，淡竹叶15g，石苇20g，广郁金15g，苏梗15g，甘草6g。,74,病例分析（一）,思考：,75,病例分析（二）,刘某，89岁，以肺部感染收入院，经治疗，目前肺部感染控制可，现不能言语，长期卧床，左侧肢体活动不利，长期留置胃管、尿管，近来尿管中尿液浑浊，查WBC大于50个/HP，尿培养提示铜绿假单胞菌，大于105CFU/ml。既往：脑梗死病史10年，心功能不全病史10年，2型糖尿病病史15年，血糖控制水平尚可。,76,病例分析（二）,诊断：导管相关的泌尿系感染治疗：抗感染治疗14天，复查，尿培养转阴。1月后再复查，尿培养再次呈阳性，肺炎克雷白。不予处理，观察病情。,77,病例分析（二）,患者躁动时自行将尿管拔除，损伤尿管，造成细菌入血，菌血症。治疗泌感+并发症。,78,谢谢,79,
