内分泌科甲状腺炎诊疗规范2023版.docx

甲状腺炎诊疗规范2023版甲状腺炎是由各种原因所致甲状腺组织损伤的一组异质性疾病。按发病急缓可分为急性、亚急性、慢性甲状腺炎：按病理类型可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性甲状腺炎等；而按症状则可分为疼痛性、无痛性甲状腺炎等。本章节将对常见的四种甲状腺炎进行简要阐述。一、急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎(acutesuppurativethyroiditis,AST)是一种较为罕见的甲状腺非特异性感染性疾病。由于人体甲状腺具有完整包膜，血供丰富，组织内含有高浓度的碘离子，因此具有较强的抗感染力，一般不易发生化脓性感染。【病因】致病菌常常是多种细菌混合性感染，如葡萄球菌与链球菌，以及革兰氏阴性杆菌及厌氧菌等，艾滋病、白血病、糖尿病等免疫功能低下或缺陷患者可出现真菌、肺囊虫等感染。感染途径以经梨状窝痿(胎生期的第四鲍囊残遗段)为最多。约70%的患者为12岁以下的儿童，且大都出现在甲状腺左侧。因甲状腺细针穿刺检查或微创消融术等侵入性操作而发生坏死、囊变引起的化脓性感染则主要见于中老年患者。【临床表现】常在上呼吸道感染或行侵入性操作后，出现前颈部甲状腺侧叶肿大、疼痛及吞咽困难。甲状腺局部表面皮肤可有红斑、红肿与热感，并伴有感染发热性疾病的全身症状及颈部淋巴结肿大。【实验室检查】白细胞计数、血沉、C反应蛋白均明显升高。甲状腺功能多正常，如甲状腺组织破坏严重时可出现轻微的一过性甲状腺毒血症。对于甲状腺脓肿液化部位细针穿刺，可抽取到含有大量中性粒细胞的脓液，并培养出病原菌。超声波、CT等影像学检查显示脓肿样的影像。【鉴别诊断】AST需与以下疾病进行鉴别。1 .亚急性甲状腺炎常出现甲状腺侧叶自发疼痛与压痛并伴有发热性疾病的全身症状，血沉与C反应蛋白均明显升高，但白细胞计数一般正常或轻微升高。细针穿刺细胞学检查显示多核巨细胞可以确诊。超声波检查显示其特征性影像。2 .结节性甲状腺肿大伴结节急性出血出血之结节常伴自发性疼痛与压捕，但病变以外的甲状腺组织无疼痛，也无发热及全身症状。甲状腺功能与血沉均正常。3-甲状腺恶性肿瘤结节多坚硬而固定。一般无自发性疼痛与压痛。超声波、CT等检查显示恶性肿瘤影像。细针穿刺细胞学检查显示恶性细胞阳性。【治疗】可用广谱抗生素进行初步治疗，明确病原体后调整抗生素种类对因治疗。脓肿液化后应施以切开引流，必要时进行甲状腺侧叶部分切除手术。一般较少出现气管梗阻、纵隔炎等严重并发症。但是如不摘除梨状窝痿本病可能会复发。二、亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(SUbaeUtethyroiditis,SAT)乂称de-Quer-vain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。本病为非化脓性甲状腺炎，是疼痛性甲状腺疾病中发病率最高的疾病。【病因】尚未完全明确，一般认为与病毒感染有关。证据有：发病前常有上呼吸道感染史，发病常随季节变动，发病率在夏季最高，与肠道病毒的感染发病高峰相关；患者血清中存在病毒抗体如柯萨齐病毒抗体、腮腺炎病毒抗体及流感病毒抗体等。但是，至今尚无亚急性甲状腺炎的病因是病毒的确切证据，也有认为与病毒感染导致的超敏反应有关。中国人、日本人等的亚急性甲状腺炎与H1.A-BW35位点有关。【病理】甲状腺大多肿大，质地较硬实。切面仍可见到透明的胶质，其中有散在的灰色病灶，显示胶质有不同程度的消失。显微镜下见病灶部甲状腺滤泡组织为肉芽肿组织所替代，其中有大量慢性炎症细胞、组织细胞和吞有胶质颗粒的多核巨细胞。【临床表现】多见于中年女性,典型病程包括早期甲状腺毒症期、中期甲状腺功能减退期及恢复期。早期：起病多急骤，表现为发热、怕冷和乏力等。最特征性的表现是甲状腺部位疼痛或压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围可从一叶开始，后扩大转移到另一叶，病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时，滤泡内甲状腺激素及非激素碘化蛋白质一过性释放入血，引起血甲状腺激素水平升高。因而除感染的表现外，起病数周内部分患者可伴有甲状腺毒血症的表现。中期：当甲状腺滤泡内甲状腺激素因组织结构破坏而发生耗竭，甲状腺滤泡组织尚未修复前,血清甲状腺激素浓度降至甲状腺功能减退的水平,临床上出现甲状腺功能减退症。恢复期：上述症状逐渐改善，甲状腺肿或结节也逐渐消失，不少病例遗留小结节缓慢吸收。95%的患者甲状腺功能恢复正常，其余患者可持续存在甲状腺功能减退症。仅2%的患者会复发。在轻度或不典型病例中，甲状腺仅略肿大，疼痛和压痛也轻微，无发热等全身症状，临床上也未必有甲状腺毒症或甲减的表现。本病病程长短不一，可数周至半年以上，一般23个月。【实验室检查】血沉与C反应蛋白明显增高，白细胞计数正常或轻微升高。早期甲状腺激素水平升高，TSH降低。24小时摄碘率明显低下(v5%),抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体等常阴性，部分患者的甲状腺自身抗体一过性轻微升高。超声检查发现与压捕部位一致的不规则形状低回声病灶。细针穿刺的涂片可见多核巨细胞和其他炎症细胞。【鉴别诊断】1.急性化脓性甲状腺炎常可出现前颈部甲状腺侧叶肿大伴疼痛或压/触捕，并伴有发热的全身症状和颈部淋巴结肿大。白细胞计数及血沉与C反应蛋白均明显升高。甲状腺功能一般正常。细针穿刺细胞学检查显示大量中性粒细胞浸润，抽取液培养出病原菌。超声波、CT出现脓肿样的显像。3 .无痛性甲状腺炎可出现一过性甲状腺毒症症状，但无前颈部甲状腺侧叶疼痛或触痛及全身发热症状,血沉也正常,多具有自身免疫性甲状腺疾病的背景,故抗甲状腺自身抗体明显升高。4 .结节性甲状腺肿大伴结节急性出血出血结节常伴自发疼痛与压痛，但病变以外的甲状腺组织无疼痛也无其他全身症状。甲状腺功能、血沉均正常。【治疗】本病为自限性疾病，治疗仅是缓解症状。一般采用阿司匹林、布洛芬等非苗体抗炎药可控制症状。症状改善不明显者可考虑使用糖皮质激素，如泼尼松2040mgd,但激素并不能缩短其病程，因此症状缓解即可减量维持(1020mgd,46周)。P受体阻滞剂可改善甲状腺毒血症症状，甲状腺激素替代疗法可在甲减伴有症状患者中使用。三、桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎(HaShimoto'SthyrOiditis,HT),也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(ChroniC1.ymphocyticthyroiditis),由日本桥本策(HaShimOtOHakaRI)于1912年首次报道，是自身免疫性甲状腺炎的一个主要经典类型；以淋巴细胞浸润为其病理特征。HT是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，发病率约10%,好发年龄为30-50岁，男女比例1：51：IOo【发病机制】本病是以遗传与环境等多种因素的相互作用为基础的器官特异性自身免疫异常而引起的，其发病机制仍未完全明了。1 .遗传与其他因素本病具有一定的家族聚集现象，约50%的本病患者具有家族史；同卵双生子中，HT发生的比例远比异卵双生子的高，提示其发病机制与遗传易感基因密切相关。HT是一种多基因遗传疾病。易感基因可以分为甲状腺特异性(775"R)和免疫调节相关性(尸OXP3、CD25、CD40、CT-1.-4,HU)基因。在易感基因中，R)XP3和CD25起着关键作用，而CD40、C775-4和肛4基因是T淋巴细胞关键激活和抗原呈递基因。这些免疫调节基因的多态性对GraVeS病、桥本甲状腺炎和其他自身免疫性疾病的易感性有显著影响。环境因素也是HT发病的一个重要原因。富碘地区HT的发病率明显高于缺碘地区，对缺碘地区补碘后HT的发病率也明显上升。我国自1996年开始实行加碘盐全面供应后也有同样情况出现。核辐射可能也是HT的一个致病因素。乌克兰、日本等国一些核泄漏事故后，受到核辐射的儿童中HT的发病率明显增加。止匕外，硒缺乏、感染、药物也是其中的重要环境因素。2 .免疫机制基于上述各种原因及甲状腺特异的CD4+CD25+调节T淋巴细胞先天性量或质的异常，引起自身免疫耐受破绽，甲状腺内大量淋巴细胞浸润，并产生各种抗甲状腺自身抗体，包括抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、以及抗促甲状腺素受体抗体(TRAb)等。TPoAb是补体固定的抗体，对甲状腺细胞有直接的细胞毒性破坏作用，高滴度的TPoAb是亚临床甲状腺功能减退症进展为甲状腺功能减退症的预测因子。TgAb则通过免疫复合物沉淀对甲状腺滤泡细胞产生毒性作用。而抗促甲状腺受体刺激阻断抗体(TSBAb)可以阻断TSH与其受体结合，引起甲状腺功能低下。细胞免疫也参与HT的自身免疫反应，甲状腺组织内浸润的T淋巴细胞以Th1.细胞为主。被激活的ThI细胞产生Y干扰素(IFN-Y),刺激甲状腺滤泡细胞分泌白介素I1.-1B,诱导HT的滤泡细胞FaS表达，FaS与Th1.细胞的FaS配体(FaS1.)相互作用引起的甲状腺细胞凋亡，是导致甲状腺组织破坏的重要通路。此外，IFN“、TNF-a等还诱导甲状腺滤泡细胞表达TNF相关性凋亡诱导配体(RAI1.),引起细胞凋亡，是导致甲状腺组织破坏的另一通路。本病与Graves病同为器官特异自身免疫性甲状腺疾病。在同一患者中Graves病常可出现在桥本甲状腺炎之前或之后；GraVeS病患者停用抗甲状腺药物后可出现甲状腺功能减退症等，均显示两病关系密切。此外，HT患者常并发其他自身免疫性疾病，如I型糖尿病、艾迪森病、类风湿关节炎、恶性贫血、系统性红斑狼疮(参见本篇第十五章“多发性内分泌腺病”)等。【病理】甲状腺腺体表面苍白，切面均匀呈分叶状，无坏死。甲状腺整个或局部腺体内、间质内可出现弥漫性淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，并形成生发中心淋巴滤泡；纤维增生：滤泡细胞萎缩或增生；细胞质呈嗜酸性变性。【临床症状】甲状腺呈对称性肿大，无疼痛，质地较坚韧，表面凹凸不平，肿大程度不一、从轻微到巨大至压迫气管等。少数患者因病情发生急性变化，出现疼痛，并伴短暂的甲状腺毒症。约10%的HT是萎缩性甲状腺炎，被认为是本病的终末期，但是近年的研究发现其可能与TsBAb,以及TSH受体非依赖性的甲状腺生长阻断抗体的存在有关。TSBAb可通过胎盘,升高时可引起新生儿一过性甲减。个别患者因血清中抗促甲状腺受体刺激抗体(TsAb)与TSBAb交替出现，引起GraVeS病与萎缩性甲状腺炎在同一患者中互为转换。研究显示TPoAb阳性及伴亚临床甲减的孕妇可能增加流产、早产的风险。HT多数患者的甲状腺功能正常，也有部分患者亚临床甲状腺功能减退，进展缓慢，每年以5%进展为显性甲状腺功能减退症。桥本脑病是极少见的脑神经系统的自身免疫性疾病，表现为肌阵挛、脑电图显示慢波活动，可进展为精神错乱、昏迷乃至死亡，糖皮质激素治疗有效，同时存在自身免疫性甲状腺炎，但通常无甲状腺功能减退症。部分患者可出现甲状腺相关性眼病，占甲状腺功能正常甲状腺相关性眼病的大部分。关于桥本甲状腺炎是不是甲状腺癌的易感因素，以及甲状腺癌患者合并桥本甲状腺炎是否影响肿瘤的侵袭、转移，结果不尽相同。有报道桥本甲状腺炎患者发生甲状腺恶性淋巴瘤的风险增高，病理类型以非霍奇金淋巴瘤多见，约占95%。【实验室检查】HT患者中90%TPOAb,20%50%的TgAb的血清滴度升高。在诊断HT时，TgAb的正确率比TPoAb更高。10%-20%的TSBAb阳性。处于亚临床甲状腺功能减退症时,TSH水平轻微升高、而T3,水平正常。显性甲状腺功能减退症时T3,T4水平降低，TSH水平明显升高。超声显示甲状腺内部回声减弱，欠均匀，呈弥漫性改变。细针细胞穿刺活检的细胞涂片示成堆淋巴细胞，甲状腺滤泡细胞出现Hiirth细胞样变化。甲状腺扫描显示核素分布不均匀，缺乏特异性。摄碘率在甲状腺功能低下及萎缩性甲状腺炎的患者中减低。部分患者因甲状腺分泌无活性的碘化物，可引起摄碘率增高。【诊断与鉴别诊断】甲状腺自身抗体(TPoAb、TgAb)阳性或甲状腺肿大的患者，无论其甲状腺功能如何，均应疑为本病，可进行超声等检查，必要时可行细针细胞穿刺活检。此外需与以下疾病进行鉴别诊断。1 .甲状腺恶性肿瘤多为结节性，坚硬而固定，可有淋巴结肿大。甲状腺淋巴瘤是在HT基础上发生的，当甲状腺肿快速增大，并有疼痛或压痛时，应行活检。2 .单纯性甲状腺肿甲状腺肿较柔软、甲状腺自身抗体阴性，甲状腺功能正常。【治疗】多数HT患者的甲状腺功能正常、甲状腺肿较轻微，无须治疗。对于甲状腺功能减退者应予以甲状腺素激素替代治疗，可给予左甲状腺素钠片(1.*)或干甲状腺素片。高龄、伴有心血管疾病者应从小剂量(12.525p.gd)开始治疗。亚临床甲状腺功能减退症患者中TSH值10IU/1.时,80%将发展成显性甲状腺功能减退症,应予以替代治疗。对于TPOAb阳性并伴TSH值2.5IU/1.的孕妇可予以小剂量ET4替代治疗。对于甲状腺肿大者，可以短期(6个月)使用甲状腺素激素制剂予以抑制TSH,缩小甲状腺肿。部分患者在使用抑制治疗6个月后，甲状腺肿可缩小30%o但因甲状腺素激素制剂的副作用、疗效的不确定性，一般不常规或长期使用。少数压迫气管及周围器官的巨大甲状腺肿，以及个别患者出现甲状腺肿伴持续性疼痛时，使用药物治疗无效，可行手术治疗。硒制剂在桥本甲状腺炎治疗中的作用目前尚无明确定论，有研究认为在缺硒地区给予患者硒制剂可降低TPO抗体和Tg抗体的滴度，但是并没有获得补充硒制剂可改善桥本甲状腺炎影响甲状腺功能的证据，而且关于如何定义硒缺乏也尚有争议，所以并不推荐给桥本甲状腺炎患者硒制剂治疗。四、无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(PainIeSSthyroiditis),又称寂静性甲状腺炎(Si1.entthyroiditis),由HambUrger于1971年首先报道。其临床特征为甲状腺一过性无痛性肿大与甲状腺功能异常（可出现甲亢、甲减、恢复正常三阶段）。此后发现无痛性甲状腺炎与妊娠分娩及流产关系密切,于1976年首先提出产后无痛性甲状腺炎，即产后甲状腺炎（POStPartUmthyrOiditis,PPT）o而非产后无痛性甲状腺炎又被称为散发性无痛性甲状腺炎。本病各年龄段都可发病，多发于2050岁，男女比1：7。【病因】本病是自身免疫性甲状腺炎的一个类型，-为易感基因。一般认为本病是由于自身免疫异常，致甲状腺内滤泡细胞组织结构短暂、可逆地被破坏，使甲状腺激素漏至循环中，引起短暂的甲状腺毒症。随后出现一段时间的甲状腺功能减退症，因此也被认为是一种破坏性甲状腺炎。妊娠期的母体免疫系统因为对带有父系抗原的胎儿排斥最小，耐受程度达到最大，而处于适当抑制状态。产后免疫抑制解除，妊娠期间寄居于母体组织中的胎儿微嵌合细胞对抗母体甲状腺抗原的免疫反应（类似于移植物抗宿主反应）得以激活；以及辅助T淋巴细胞（Th）的类型转化（ThnTh2）等引起的产后免疫反跳与PpT发病有一定的相关性。也有研究发现吸烟是PPT发生的危险因子。此外，胺碘酮、a干扰素、白介素、锂剂等药物均可引起无痛性甲状腺炎，但是发病机制尚未明了。【临床表现】多数患者常伴有无痛性甲状腺轻度肿大，呈弥漫性、质地较硬。甲状腺功能变化为一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症。甲状腺毒症期一般持续26周，之后约40%患者可出现612个月的甲状腺功能减退症。少数患者的甲状腺功能减退症期的发生先于甲状腺毒症期。也有一些患者两个阶段彼此独立，仅有甲状腺毒症期或甲状腺功能减退症。多数患者甲状腺功能自行恢复正常，约20%的患者成为永久甲状腺功能减退症。产后甲状腺炎一般发生在分娩后16个月，在产后2年内均可能发生。80%患者在一年内甲状腺功能恢复正常，但是再次妊娠分娩后复发率约为70%。胺碘酮、a干扰素、锂剂等药物诱导的无痛性甲状腺炎可在服用药物后任何时间发生，持续时间也较长。【病理】腺体内局灶性淋巴细胞、浆细胞浸润，但无生发中心淋巴滤泡形成。【实验室检查】甲状腺毒症期血清丁3、1水平均明显升高，血清T3/T4比值V20。I摄取率V5%,或摄铮率低下。大多数患者的TPO抗体、Tg抗体阳性。偶有患者出现TSH受体抗体。血沉正常或轻微升高。【鉴别诊断】1.GraVeS病无痛性甲状腺炎甲状腺毒症期的临床症状及生化异常（TS,升高，TSH降低）与GraVeS病甲亢（尤其是无突眼、甲状腺肿大不显著病例）相似，故临床上对两者的鉴别诊断十分重要。虽然放射性核素摄碘检查（摄碘率在GraVeS病升高，无痛性甲状腺炎则降低）是经典的鉴别诊断方法，但在部分患者如产后哺乳期是禁忌的。而TRAb检测、甲状腺彩色多普勒超声波检查（前者甲状腺内血供丰富、流速高，后者相反）则具有一定的鉴别价值。2.桥本甲状腺炎甲状腺功能减退症期的临床症状与桥本甲状腺炎引起的原发性甲状腺功能减退症同样严重，持续46个月后，大多缓解。但是部分患者需长期甲状腺激素替代治疗，常与原发性甲状腺功能减退症难以鉴别诊断。【治疗】无痛性甲状腺炎毒症期如症状明显，一般给予P肾上腺受体阻滞剂对症处理。对于持续甲状腺功能减退症者予以甲状腺激素替代治疗，持续6个月后判断是否有永久性甲状腺功能减退症。推荐阅读1. 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