人民医院肝胆外科临床技术操作规范2023版.docx

肝胆外科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考第1章肝脏疾病第一节经皮穿刺引流术第二节肝棘球蝌病（肝包虫病）一、肝包虫囊肿外囊完整剥除术二、肝包虫穿刺内囊摘除术三、肝包虫肉囊完整摘除术四、包虫囊肿肝部分切除术第三节肝切除术第四节肝癌穿刺微创治疗术第五节肝血管瘤切除术第六节肝血管瘤捆扎术第七节肝囊肿开窗术.第2章肝移植第3章门静脉高压症第一节三腔两囊管使用规范.第二节食管静脉曲张出血内镜结扎术第三节门体分流术一、脾肾分流术二、肠系膜上静脉-下腔静脉侧侧吻合术三、限制性门腔静脉侧侧分流术第四节贲门周围血管离断术第4章胆系疾病第一节开腹胆囊切除术第二节胆囊造口术第三节胆管空肠RoUX-en-Y吻合术第四节胆总管切开探查术第五节胆总管十二指肠吻合术第六节经十二指肠Oddi括约肌切开成形术第七节早期胆囊癌根治性胆囊切除术第八节中、晚期胆囊癌根治性切除术第九节上端胆管癌根治性切除术第十节中、下段胆管癌根治手术第十一节胆管癌姑息性引流术第十二节经皮肝穿刺胆道造影术第十三节经皮经肝胆道引流术第十四节PTCD支架置放术第十五节经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)第十六节经内镜乳头括约肌切开术(EST)第十七节内镜内支架引流术第十八节纤维胆管镜的临床应用第5章胰腺疾病第一节坏死感染病灶清除引流术第二节胰腺假性囊肿内引流第三节胰十二指肠切除术第四节胰体尾切除术第6章脾脏手术第一节脾切除术第二节脾破裂缝合修补术第三节脾破裂黏合止血术第四节部分脾切除术第五节自体脾组织大网膜内移植术第六节带血管的自体脾脏移植术第七节脾动脉结扎术第八节脾动脉栓塞术第7章腹腔镜外科第一节腹腔镜胆囊切除术第二节腹腔镜胆管探查术第1章肝脏疾病第一节经皮穿刺引流术【适应证】1.B超或CT显示多发性液性暗区，疑为细菌性肝脓肿，可行经皮穿刺以明确谚断。2 .诊断为细菌性肝脓肿但症状重，全身情况差，不宜行手术引流者可经皮穿刺并置管行脓肿引流。3 .巨大肝囊肿，患者不愿或患者情况不宜行手术者，可置管引流。4 .确诊为阿米巴肝脓肿抗阿米巴药物治疗1周后疼痛不止，高热不退或巨大脓肿有溃破危险者。【禁忌证】1 .凝血功能障碍者。2 .疑为肝包囊虫病者。【操作方法及程序】1 .借助B超或CT选择穿刺点并作好标记,最好在B超或CT导向下进行穿刺。2 .常规消毒铺巾，操作者戴无菌手套。3 .穿刺点采用局部浸润麻醉。4 .用18号针头穿刺吸出脓液后，将标本送培养及镜检，尽量抽尽脓液，然后用抗生素盐水冲洗脓腔。5 .需行置管引流者，先用刀片在皮肤上切开0.5Cm小口，再将套管针剌人脓腔，经外套管向脓腔内放入一多孔导管。拔出外套管后。用丝线将导管固定于皮肤上，管端接无菌引流瓶。6 .每日经导管冲洗脓腔。待脓腔缩小，决定拔管前应行B超或脓腔造影检查。【注意事项】1 .细菌性肝脓肿常为多发性小脓肿，穿刺抽脓可明确诊断及帮助选择敏感抗生素。融合成较大脓肿者宜首选脓肿切开引流术，只对全身衰竭、难以承受手术者采用肝脓肿穿刺引流术。2 .穿刺点的选择要慎重。要防止产生气胸及刺伤腹内其他脏器，首先要通过B超定位。其次要注意：右肝上部的脓肿宜经腋中线第八肋间刺入，斜向内上方；右肝下部脓肿经腋后线第九或第十肋间斜向前方刺入；左肝脓肿可从剑突下方刺入。3 .仔细护理置入引流管者，防止脱管、折管等，同时应注意无菌操作，防止继发感染。第二节肝棘球蝴病（肝包虫病）一、肝包虫囊肿外囊完整剥除术【适应证】原发性包虫囊肿部分突出肝表面者。【禁忌证】1.原位复发性包虫与周围粘连紧密难以剥离者；4 .包虫囊肿紧贴肝门和主要血管胆管，且分离困难者；5 .包虫并发破裂、感染或胆髅；6 ,“壳状钙化”包虫囊肿【操作方法及程序】1.麻鲫连续硬膜外麻醉或全身麻醉、2 .切口根据包虫所在部位的不同，取腹正中切口、右上腹直肌或右肋斜切口。3 .游离充分暴露包虫囊肿。4 .剥除在肝包虫外囊与肝实质交界处切开肝被膜，找出外囊与外膜之间的潜在间隙，逐渐将肝包虫外囊完整剥除。在剥离过程中仔细辨认肝包虫外囊与外膜以及被外囊压迫的肝内各管道，将外膜及各管道完整保留在肝实质一侧，避免损伤。5 .创面止血剥离完成后用电凝将渗血点凝固止血，不必缝合创面。6 .引流创面附近置管外引流。【注意事项】1.术前应常规行B超、CT或MR1.检查，确认包虫的位置与重要血管和胆道的关系。2 .充分暴露包虫囊肿部位，便于手术操作，要求动作轻柔。3 .外囊剥离过程中，恰当地把握解剖层次是技术的关键，既要尽可能保持外膜的完整性以减少术中出血，又要避免切破包虫外囊。一旦发现外囊有小的破口，可在负压吸引下先行缝合，如破口较大且有内囊破裂囊液外溢时，应改行内囊摘除后再行外囊剥除。4 .靠近肝门剥离外囊壁时，应注意避免损伤主要胆管或血管，粘连较紧时不要强行分离，若解剖关系不清时应改行内囊摘除，再行外囊剥除。5 .检查剥离面有无胆漏，如见胆漏给予结扎修补。二、肝包虫穿刺内囊摘除术【适应证】1 .肝脏各种类型的囊性包虫病者；2 .手术后复发的囊性包虫病者；3 .已破裂或感染的囊性包虫病者。【禁忌证】全身情况不能耐受麻醉和手术的包虫病病人。【操作方法及程序】1.麻醉硬膜外或全身麻醉。4 .体位仰卧位。5 .切口根据肝包虫囊肿部位可取正中切口、右腹直切口、右肋缘下斜切口。6 .显露进腹腔后经探查确定包虫部位和数量后，充分显露病灶。在直视下完成手术，必要时可适当游离肝脏。7 .保护用大纱布垫隔离囊肿与腹腔，用纱布条保护穿刺周围肝脏，以防手术过程中可能造成的囊液和原头节外溢。8 .穿剌吸引负压吸引条件下，在囊肿距肝脏最浅表部位穿刺，即可见清亮或黄色液体，迅速吸出包虫囊液，用A1.iCe钳在穿刺部位提起外囊壁。9 .囊肿处理在两钳中间切开外囊壁，插入套管吸引头吸尽囊液，可见塌陷的内囊或子囊，注满20%高渗盐水，浸泡IOminT其间可用卵圆钳夹纱布块仔细擦拭外囊壁，以杀灭其皱裳间残存的原头节，吸出包虫残腔内的液体，夹出内囊及子囊，再用乙醉纱布反复擦拭囊壁。可适度剪去外囊壁以缩小残腔，缝合关闭外囊腔，对较小的残腔无胆汁漏可做开放处理。10 残腔引流对无胆汁漏的外囊残腔缝合闭锁后，可不置管引流；对有胆汁漏的囊壁应缝闭瘦口并放置橡皮管外引流；对严重感染，应放置引流管，各种内引流或大网膜填塞等消除残腔方式经长期临床实践表明效果不理想，并可能会引发相应并发症，目前已废止不用。【注意事项】1.切口部位和袄度要以充分显露囊肿为原则。11 手术中预防性使用氢化可的松（IOOmg）和准备掩救过敏性休克甚至心跳呼吸骤停的严重事件。12 预防囊液外溢和原头节播散措施用浸有高渗盐水的纱布包绕囊肿，做仔细的手术野保护；在负压吸引下行囊肿穿刺，钳夹提起囊壁后再切开外囊，并用套管吸引器头迅速吸尽残腔囊液。13 局部杀虫剂应用种类选择，杀灭原头节用15%-20%的高渗盐水或75%-95%乙醇溶液（双氧水或4%10%甲醛溶液因杀原头节作用不完全或局部刺激较大导致硬化性胆管炎而废止采用）o囊腔内注入局部杀虫剂必须保留IOmin,方能达到有效杀死原头节目的.若使用乙醇溶液（酒精），应避免使用电刀，引起燃烧。14 引流管应用：手术中吸出黄色液体时应检查外囊壁瘦口胆管，可用纱布仔细擦拭确认胆漏部位和樱口大小。若明显胆漏需缝合并置管引流；若合并严重感染者可置“双管对口引流”以缩短外引流时间；术后1周，若无胆汁样液，可尽早拔管以免逆行感染；严重感染的残腔，术中反复清洗并置外引流管则需延长引流时间，振管指征应该是引流物尚清亮而且引流量每天应少于IOm1.15 建议：手术前3d和手术后1个月服用阿苯达哇、甲苯达哇等抗包虫药物利于预防包虫术后复发。三、肝包虫内囊完整摘除术【适应证】囊壁突出于肝表面的包虫；无外疲钙化。【禁忌证】1.外囊壁肥厚、钙化；2.并发感染或破裂。【操作方法及程序】1 .麻醉和体位同“肝包虫穿刺内囊摘除术”；2 .充分显露肝表面的白色包虫外囊；3 .用纱垫和纱布条严密保护手术野；4 .轻柔缓慢逐层的划开外囊直到最内层，借助内囊自身的张力，使未切开的薄层外囊胀裂出小开口，再用剪刀伸入外囊内剪开外囊，扩大切口，包虫缓缓由外囊内脱出；5 .若稍不慎，内囊破裂，则改做穿刺摘除术。【注意事项】1.严格保护手术野以防内囊破裂造成种植和播散；2 .在划开外囊至最内层时，切勿全层切开，而应借助内囊自身的张力使其自身胀裂出小开口。四、包虫囊肿肝部分切除术【适应证】1.包虫囊肿局限在肝脏边缘或局限在肝左或右叶单侧。3 .囊肿壁厚（0.3Cm）而且囊肿内呈浑浊影像。4 .手术复发的厚壁包虫囊肿合并囊内感染或血性肉芽肿。5 .外囊残腔内胆漏长期带管或反复清创不愈者。【禁忌证】全身情况不能耐受肝切除手术的病人。【操作方法及程序】肝部分切除手术操作规范根据包虫囊肿部位和大小可行肝段、肝叶、半肝或扩大半肝切除以及不规则肝叶段切除术，其基本手术操作方法、原则和步骤与肝良性占位性病变相同，同时应注意避免包虫囊肿破裂，具体步骤如下。1.麻醉全麻或硬膜外麻醉。2 .体位仰卧位。3 .切口多采用右肋缘下斜切口，正中采用“人”字形切口，亦可采用“1.”形切口。4 .第一肝门解剖为防止解剖肝门和切肝时大出血，依照PringIe法（全肝阻断手法）的要求，可先用纱布条或导尿管经小网膜孔悬吊肝十二指肠韧带以备控制血流。用大拉钩或悬吊拉钩将肝脏拉向上方，显露第一肝门，在胆囊管水平打开十二指肠韧带向上分离，显露并悬吊肝总管、肝固有动脉和门静脉主干段，继续向上分离至分叉上12cm,根据左（右）半肝切除的需要分别在分叉约ICm左右处结扎或血管夹阻断左（右）肝管、左（右）动脉和左（右）门静脉各分支、5 .第二肝门解剖先切断肝周围韧带，将肝脏向下方牵拉，电切肝镰状韧带至第二肝门处，仔细剥切肝静脉表面膜性结构，分清肝右、中、左静脉分支，必要时切开肝包膜，辨清肝左与肝中静脉关系，钝性分离并保留肝中静脉。6 .肝脏根据左或右半肝切除需要，分别用电刀分离左或右三角韧带和冠状韧带。7 .第三肝门解剖及肝短静脉处理充分游离左（右）肝脏，若行根治性左（右）半肝或扩大半肝切除时，需做第三肝门所属肝与下腔静脉穿支的分离，将肝脏侧面向左（右）侧上托起，正常情况下肝脏与下腔静脉间有潜在疏松结缔组织较易分离，见肝短穿支细小静脉用细丝线一一结扎，若穿支静脉02cm应予缝扎。8 .切断左（右）半肝在肝中静脉左（右）侧缘0.5cm处切开肝包膜，用超声分离器（CUSA）或钳夹肝组织显露肝内管道系统，由肝脏前缘向肝实质分离，显露肝血管和肝管并用细丝线或钛夹结扎，若遇肝段或叶血管和肝管应给予缝扎,确认左（右）分支门静脉和肝左（右）肝静脉后切断用4-0无损伤线做连续关闭缝合。9 .肝断面处理首先仔细缝扎或电灼止血，确认无渗血或漏胆汁后，亦可在肝断面喷洒纤维蛋白胶或敷盖止血纱布，肝镰状韧带复位缝合，分别在左（右）肝窝及网膜孔置橡胶皮管引流，最后逐层缝合腹壁。【注意事项】1.除常规麻醉用药外应预防性使用抗过敏药物。2 .肝囊性包虫病的肝部分切除术与肝良性占位病变技术操作基本相同。鉴于包虫囊肿的特殊性，整个手术过程必须轻柔，避免过度挤压包虫囊至破裂造成严重后果。3 .行肝实质切离时，若遇到较大胆管可疑与囊肿相通则必须两侧结扎后方可离断，以免造成囊内容物外溢污染，附：肝泡状棘球拗的外科治疗肝部分切除术是有效治疗的方法。根据病灶大小和病变性质，确定切除范围，可分为：1.病灶根治性肝切除术，切除范围要求超过病灶边缘ICm以上的正常肝组织，以消除病灶活跃增生区域。适用于病灶局限于半肝或几个肝段内，并且无明显的膈肌或邻近器官侵犯。4 .病灶姑息性肝切除术，手术切除范围要求尽量减少遗留病变肝脏，切除病灶组织切缘多无出血，切至坏死空腔内可溢出含胆汁样黏稠物.适用为肝切除不能耐受及无法施肝切除手术者。5 .单纯外引流术，病灶部位及全身状况不容许做姑息性肝切除。多用于严重胆道系统感染和黄疸，其病灶难以手术切除者。6 .肝移植术，晚期肝泡球状棘球蝴病合并黄疽且不能采用病灶根治性肝切除术者。【注意事项】1.肝泡状棘球坳病（肝泡性包虫病）的四种手术方法（病灶根治性肝切除术，病灶姑息性肝切除术，单纯外引流术和肝移植术）的适应证各有不同。病灶根治性肝切除术是首选的理想方法，而病灶姑息性肝切除术虽然手术创伤小但存在遗留活性病灶和胆汁漏长期带管的弊端，并且给以后肝移植带来诸多的困难。7 .实施病灶姑息性切除术切至坏死液化腔时，应该用纱垫严密保护病灶周围，以防止液化坏死液溢出污染肝脏和邻近器官。8 .病灶姑息性肝切除或单纯外引流，多需长期带管。4,该病常侵犯胆道和膈肌，故选择肝切除或肝移植，应准备好做部分膈肌切除时人工材料的修补和肝移植中胆肠吻合的条件。5 .无论采用何种手术方法，扶期服用抗棘球恸病药物（阿苯达喋、甲苯达喋）是必需的，根据WHO棘球蝴病诊断治疗指导细则推荐至少服药1年以上。第三节肝切除术【适应证】1.全身情况好，心、肺、肾功能无严重损害，能耐受手术；6 .无远处转移；7 .肝功能Chi1.d分级B级以上；8 .影像学检查显示肿瘤局限于肝的1/2或半肝，未侵犯肝门及下腔静脉，有可能切除者；9 .术前判断术后剩余肝脏有足够的质量且血供和静脉回流不受影响，肝功能能代偿者；10 可切除的复发性肝癌；11 肝癌经洽疗后缩小可行二期切除者。【禁忌证】1.全身情况差，心、肺、肾疾病不能耐受手术；12 肝功能Chi1.dC级；13 肝外多处转移；14 肝内多发性病灶（3个以上），散在于肝脏的各叶；肿瘤侵犯肝门或下腔静脉估计不能切除。【操作方法及程序】1.麻醉连续硬膜外麻醉或（和）吸入性全身麻醉。2 .体位与切口平卧位，术中根据需要摇动手术床，使病人向左或右倾斜。右肋缘下切口，或根据需要行双肋缘下“人”字切口，胸腹联合切口。3 .显露游离肿瘤及肝脏与周围组织的粘连，根据需要离断肝圆韧带，镰状韧带，左、右三角韧带，或左、右冠状韧带，使肝脏充分游离，术者手掌能从后面托住肝脏。4 .控制肝脏出血常温下间歇性肝门阻断是最常用的方法，另外还有局部肝血管阻断法(手指按压法控制出血、选择性肝内门静脉分支阻断法、肝褥式缝合法)、选择性半肝血流阻断法和无血切肝术等，根据需要加以选择。5 .切除分规则性肝切除和非规则性肝切除。规则性肝切除包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除；非规则性肝切除即肝局部切除。具体采用何种切除方法应根据肿瘤大小、部位、肝硬化程度和病人全身情况等决定。断肝法有钳夹法、指捏法、超声刀(CUSA)和水刀等方法，应根据条件和术者经验来选择。断肝过程中所遇胆管、肝动脉、门静脉必须一一结扎，Imm直径以上的肝静脉亦必须结扎。6 .肝断面的处理较大的出血点或胆漏需用细丝线做“8”字缝合结扎。氨气刀产生的高温气束可凝结断面小出血点或广泛性渗血，达到快速有效的止血目的；纤维蛋白粘合剂、生物胶直接涂布或喷射断面，可发挥良好的凝血和促进创面愈合的作用；带蒂网膜或邻近的韧带覆盖断面，对止血和创面愈合有利。需要强调的是，可以对拢缝合的断面应在断面止血后尽可能用丝线间断对拢缝合。【注意事项】1.术前准备加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，纠正出血倾向和水、电解质紊乱，胃肠道准备和备血。7 .木中探查和操作判断肿瘤有无切除可能，依据肿瘤部位、大小及与肝门的关系，选择相应的术式。良好的术野显露、正确的切肝方法，轻柔、仔细的操作均是保证手术成功的关键。8 .术后观察半肝以上切除者置ICU观察12d,定期检测血压、脉搏、血气饱和度1.3d、密切观察腹腔引流管的量和性状，注意术后出血和胆漏，无特殊者手术后3-5d拔除腹腔引流管，术后24h给氧；胃肠减压13d；动态观察肝功能的变化，加强保肝治疗：保持水、电解质平衡；给予极化液、维生素K、维生素C和B族维生素，给予抗生素预防感染。第四节肝癌穿刺微创治疗术包括经皮穿刺无水乙醇注射(PE1)、射频治疗、冷冻治疗、微波治疗等。【适应证】1.肿瘤可切除，但须具备以下情况之一：重度肝硬化或伴严重心、肺、肾功能不全等疾病，估计不能耐受手术及麻醉者;癌肿位于肝门区大血管附近,不能切除;多发性癌结节散在于左右肝叶内；肝癌术后复发,患者拒绝手术。2 .与其他非手术治疗联合使用，如与肝动脉插管捡塞治疗、放射治疗等联合使用，以提高疗效者；3 .血象受抑制或脾功能亢进、不适合放射治疗、全身化疗和肝动脉灌注化疗者。【禁忌证】4 肿瘤过大、超过肝脏体积70%以上；肿瘤无包膜呈弥漫性生长；肿瘤虽小，但癌结节过多超过5个；5 .病灶位置特殊，如膈顶部，极难穿刺或穿刺中极易刺伤肺组织或其他器官;6 .一般情况极差，具明显恶病质；7 .肝功能明显失代偿；8 .血管内广泛癌栓或全身多处转移。【操作方法及程序】1 .麻醉一般行局部麻醉，如需开腹则选择连续性硬膜外和（或）吸入性全身麻醉。2 .体位常用平卧位，或根据病灶部位采用左、右侧卧位或俯卧位。3 .定位B超引导或CT引导定位。4 .穿刺选择合适的穿刺针及穿剌点，应根据定位情况选择显示癌结节最清楚、距体表最近或较近的体位及穿刺点穿刺。5 .注射药物及导入外来能量根据肿瘤部位及大小选择合适的注射药物、注射剂量、注射速度、外来能量的功率及作用时间等。6 .观察及止血对较粗的穿刺针道，如冷冻和微波等穿刺针道，拔除穿刺针后在针道内应用吸收性明胶海绵棒加压填塞止血，然后观察30-60mmo【注意事项】1.术前纠正患者凝血功能障碍。7 .根据病情及患者经济条件等情况，选择合适的微创治疗方法。8 .穿刺时切勿误伤周围组织或器官，如肺、胆囊、粘连的肠管或胃壁等；尽量避免穿刺针穿过较大的管道。9 .注射药物之前，应先做空针抽吸，避免药物直接注入血管内。10 可行多点穿刺，以期整个癌肿均在治疗范围之内。第五节肝血管瘤切除术【适应证】1.直径IoCm的肝血管瘤。11 直径510cm,有明显肝区不适、疼痛等临床症状的肝血管瘤。12 瘤体增大对周围脏器产生压迫症状及对心血管系统产生不利影响。13 有发生外伤性或自发性破裂危险的肝血管瘤。14 直径V5cm但不易与小肝癌鉴别的肝血管瘤。15 肝血管瘤位于肝脏前下缘或左外叶，直径介于46cm,不管有无临庞症状均可考虑行手术切除。【禁忌证】1.多发性肝血管瘤或病变范围大、已侵犯大部肝组织的肝血管癌。16 合并严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者。17 合并严重的凝血功能障碍且不能纠正者。18 其他原因不能耐受麻醉及手术者。【操作方法及程序】1.体位及切口：肝血管瘤位于左半肝者一般取平卧位，做右上腹经腹直肌切口。肝血管瘤位于右半肝者取左半侧仰卧位，患者身体向左倾斜30oO瘤体位于段者应将右后背部适当垫高以利暴露，做右侧肋缘下切口。2 .分离肝脏周围韧带：施行肝左外叶或左半肝切除时，离断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带、左侧三角韧带和肝胃韧带。做右半肝或右三叶切除时，离断肝圆韧带、镰状韧带、右侧冠状韧带、右侧三角韧带、肝肾韧带及肝结肠韧带，同时将肝裸区予以充分游离，至显露出下腔静脉右侧壁。但瘤体较小且位于肝脏下部各段仅需行局部切除或肝段切除术者，如肝脏第V段或第V1.段切除术，仅将病变周围的粘连及有关韧带离断即可。3 .肝门血流阻断：依据瘤体部位及肝切除范围选定阻断肝门血流的方法。一般情况下，常温下间歇性全肝人肝血流阻断法可完成各种肝血管瘤切除术，即以一根乳胶管或导尿管通过小网膜孔缩紧肝十二指肠韧带，阻断肝动脉和门静脉血流。也可酌情采用常温下病侧人肝血流阻断或常温下暂时性全肝血流阻断法。4 .离断肝实质，切除肿瘤:距瘤体ICm用电刀或超声刀切开肝包膜，以钳夹、指捏或二者联合法紧贴瘤体分离肝实质，清晰显露肝内管道，逐一予以钳夹、切断、结扎、直至完全切除肿瘤。松开阻断肝门的乳胶管或导尿管，恢复人肝血流。5 .缝合肝断面：以8号粗丝线或可吸收肝脏缝合线间断褥式缝合肝断面。温热盐水纱布垫压迫肝断面3-Smin,用细丝线形或“8”字缝合、结扎肝断面的出血点及胆漏。6 .检查无出血及胆漏后，于肝断面处放置一根双腔吸引管引流，关腹。【注意事项】1 .肝血管瘤切除术切口的选择以能充分显露第一和第二肝门为原则。2 .合并肝硬化者一次阻断肝门时间以不超过20min为宜，无肝硬化者阻断肝门时间可适当延长。3 .术中保持血压稳定，充分供氧。4 .避免强力牵拉或搬动肝脏，以免瘤体破裂或损伤大血管、肝短静脉引起难以控制的大出血。5 .巨大肝血管瘤宜采用原位肝切除术，即先离断肝实质，后分离肝周韧带。6 .切除靠近第一或第二肝门的血管瘤时，注意勿损伤或误扎保留侧肝内的重要管道。第六节肝血管瘤捆扎术【适应证】直径15Cm以下的肝血管瘤。【禁忌证】同“肝血管瘤切除术”【操作方法及程序】1.以右肋缘下切口人腹。2 .探明血管瘤部位后，游离左半或右半肝周韧带，充分显露血管瘤。3 .以乳胶管或导尿管阻断肝门，数分钟后血管瘤变软、缩小。4 .用特制肝针，自血管瘤边缘正常肝组织处进针，穿过血管瘤基底部，于对侧正常肝组织处出针，间距2cm缝合数针，逐一打结。5 .松开肝门，恢复人肝血流。6 .检查无出血，放置腹腔引流管1根，关腹。【注意事项】1.缝合时勿在瘤体进针或出针，以免引起大出血。7 .注意进针深度，靠近肝门时避免损伤重要血管或胆管。8 .针眼处出血经压迫、缝合不能止血者，可行病侧肝动脉结扎止血。第七节肝囊肿开窗术【适应证】1.大的（直径15Cm以上）单发性肝囊肿。9 .单发多房性肝囊肿。10 引起症状的多发性肝囊肿之中的大囊肿。【禁忌证】1.寄生虫性肝囊肿。11 肿瘤性肝囊肿。12 肝内胆管囊状扩张症（CarOIi病）。【操作方法及程序】1.取右肋缘下切口或右侧经腹直肌切口人腹，探明褒肿部位及数量。2 .用粗针头做囊肿穿刺，判断囊内液是否含胆汁或是否寄生虫性肝囊肿，若系寄生虫性肝囊肿则禁行囊肿开窗术。痴内液常规送检及培养。3 .用尖刀挑开囊壁1.2cm,吸净囊内液。4 .以电刀或剪刀切除囊壁1/3以上，边切边做切缘之褥式缝合并止血。5 .检查囊腔，若有胆屡予以缝扎。6 .用碘酊纱布涂抹囊壁或无水乙醇喷洒囊壁、或电刀烧灼囊壁，以破坏有分泌功能的上皮细胞。7 .检查囊内无出血，关腹。【注意事项】1.开窗应尽可能大，至少切除囊肿直径1/3以上，以免囊肿闭合不利引流。8 .对多发性囊肿，仅需处理表浅或引起症状的大囊肿。9 .多房性囊肿应切开所有隔膜，以利深部囊肿的引流，但切开时有损伤肝内血管致术中大出血的可能，应妥善缝合、修补损伤的大血管。10 囊内合并大的胆管瘦时，除缝合结扎樱口外，必要时做胆总管切开“T”管引流以利胆瘦闭合。11 囊内合并感染或胆管掇时应放置橡皮管引流，否则无须放置引流。第2章肝移植【适应证】随着手术、麻醉、免疫抑制药物、监护等技术的发展，肝移植的适应证大大增加。罹患急性或慢性肝病而无法用常规方法治愈、预期寿命不超过1年的病人都应该接受肝移植治疗。1.各种原因的终末期肝硬化，包括酒精性肝硬化、乙型肝炎、丙型肝炎、非甲非乙型肝炎后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝硬化等。2 .胆道疾病，包括原发性硬化性胆管炎、先天性胆道闭锁、肝内胆管囊状扩张症、广泛肝内胆管结石等。3 .慢性重症肝炎。4 .暴发性肝功能衰竭，包括急性病毒性肝炎、药物或毒物所致肝炎、妊娠期急性脂肪肝等，5 .代谢性肝病，包括肝豆状核变性、肝糖原贮积症、抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、半乳糖血症等。6 .肝脏恶性肿瘤，包括肝细胞性肝癌、胆管细胞癌、肝肉瘤、肝脏转移性肿瘤等。7 .肝脏良性肿瘤，包括巨大肝血管瘤、多囊肝、多发肝腺瘤等。8 .血管疾病，包括布加综合征。9 .初次肝移植失活以及其他可引起肝衰竭的疾病。【禁忌证】1.已有难以根治的肝外恶性肿瘤或肝脏肿瘤肝外转移者。10 难以控制的肝外感染者。11 活动性结核。12 严重心、肺、脑等重要脏器病变不能耐受手术者。13 艾滋病病毒感染者。14 严重的精神、智力障碍，不能控制的心理变态者。7.吸毒或酗酒者。【操作方法及程序】1.供肝切取方法(1)快速联合肝肾切取术：适用于无心跳供体，肝脏通常和肾脏一并获取。供体取仰卧位，消毒铺巾，取上腹部大十字切口，上至剑突，下至耻骨联合，左右至腋后线。在肝表面迅速撒上冰屑降温。在腹主动脉分叉处剪开腹主动脉前壁，插入带气囊导管用4oC肾保存液或UW液Im高度灌注。在胆总管进入十二指肠前横断，剪开门静脉前壁，插管用4oCUW液Im高度灌注。剪开膈肌，在右心房下方剪断肝上、下腔静脉建立流出道。沿胰头游离十二指肠，横断肠系膜，将结肠及小肠游离置于体外。游离双侧输尿管及肾周围组织。剪断肝左、右三角韧带，沿胃小弯剪断肝胃韧带。在牌门切断胰尾，在腹主动脉插管处横断腹主动脉及下腔静脉，紧贴脊柱自下向上游离至胸腔，在胸腔内横断胸主动脉，将双肾、输尿管、肝脏、胰腺一并取出。剪开胆囊底，UW液冲洗胆道。分离肝和肾，注意保护肾动脉和肠系膜上动脉及其分支的完整和连续。I各器官放装有40CUW液的容器中保存,原则上应在15h内恢复血供。脑死亡供肝切取术：适用于血流动力学稳定的脑死亡供体。切口同上，开腹后首先检查供肝质量。检查有无异常肝动脉，分别结扎切断脾动脉、胃左动脉、胃右动脉和胃十二指肠动脉。于胰腺上缘切断胆总管，冲洗胆道。解剖肠系膜上或肠系膜下静脉及其属支并插管。游离肝周围韧带，显露肝上和肝下下腔静脉。剪开腹主动脉前壁并插管，经肠系膜静脉和腹主动脉同时灌注，剪开下腔静脉引流。肝脏降温后游离，腹腔动脉干从腹主动脉起始处切取，门静脉靠近脾静脉和肠系膜上静脉汇合处切断，肝脏带着部分膈肌和右肾上腺切除。剪开胆囊底，UW液冲洗胆道。将器官放入装有4。CUW液的容器中保存。2.供肝的修整与检查(1)将供肝转移至盛有04°C的UW液的容器中。(2)检查供肝的灌注是否均匀、质地是否柔软、除外占位，检查肝动脉、腔静脉等是否无损。(3)修建胆总管，在左右肝管汇合下方1.2cm处横断。(4)修剪门静脉主干，结扎切断门静脉主干上的小分支，在脾静脉和肠系膜上静脉汇合处上方横断门静脉。(5)自腹腔干及肠系膜上动脉根部开始修剪动脉，完全游离肠系膜上动脉、脾动脉和胃左动脉，然后沿肝总动脉向肝门处游离，结扎切断胃十二指肠动脉及胃右动脉。(6)胆总管、门静脉、肝动脉修剪完毕后，剪除周围其余组织，包括肝十二指肠韧带内脂肪、淋巴结等。(7)修剪肝下下腔静脉，缝扎右肾上腺静脉后切断，去除右肾上腺及周围组织。(8)修剪肝上下腔静脉，分别缝扎左右膈静脉并切断。(9)剪断肝裸区附着的膈肌及肝镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带。(10)再次冲洗胆道。(11)结扎肝圆韧带、左右三角韧带及其他可能出血处。(12)经门静脉插管灌洗UW液，仔细检查门静脉及下腔静脉有无渗漏。3.经典原位肝移植手术经典原位肝移植是应用最早和最广泛的手术方式之一，部分病人需要术中行体外静脉转流。(1)病肝切除术麻醉成功后，病人取仰卧位，消毒铺巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中线，左至腋前线，上至剑突。探查腹腔内脏器病变情况，决定能否行肝移植手术。解剖第一肝门，游离胆总管，在左右肝管汇合处切断胆管。游离肝左及肝右动脉，靠近肝脏分别将其切断结扎。游离门静脉主干，显露左右分支。©游离肝下下腔静脉。切断肝冠状韧带、左右三角韧带，镰状韧带，暴露第二肝门。分离肝后下腔静脉深面，使肝脏完全游离。解剖一侧腋静脉及大隐静脉，行静脉插管。于门静脉左右分支处切断，远肝端插管。开始腔静脉转流，同时钳夹肝下下腔静脉，近肝端切断。开始门静脉转流。由下向上掀起肝脏，充分显露肝上、下腔静脉，靠近膈肌处钳夹，紧靠肝脏切断，取出病肝。充分止血，修剪血管及胆管断端以备吻合。(2)新肝植人术肝放入原位，周围以冰屑并用纱布保护。3.0滑线连续端端吻合肝上、下腔静脉。4.0滑线连续端端吻合肝下下腔静脉，同时经门脉灌注白蛋白乳林液。停门静脉转流，5-0滑线连续端端吻合门静脉。外周静脉给予大剂量激素后依次开放门静脉、肝上及肝下下腔静脉，检查各吻合口有无出血，同时停腔静脉转流。7-0滑线端端吻合肝动脉，开放检查动脉搏动。切除胆囊，行胆总管端端吻合术或胆肠吻合术，留置T管。在右侧肝上、肝下及左侧肝上间隙分别留置引流管。取新肝活检，逐层关腹，病肝送病理检查。4 .背驮式肝移植手术背驮式肝移植是在切除病肝时保留肝后下腔静脉，将供肝肝上、下腔静脉与受体下腔静脉吻合的一种手术方式。病肝切除术消毒、切口同经典原位肝移植手术。 游禽病肝，切断肝周各韧带。暴露第一肝门，游离切断胆总管。解剖肝动脉，在靠近肝门处离断。游离门静脉，可先不切断，先处理第二、三肝门，也可切断门静脉，行门静脉转流或不转流。将病肝翻向左侧，自右往左结扎肝短静脉。解剖第二肝门，暴露肝右静脉并切断缝扎。暴露肝中和肝左静脉，用无创钳阻断其共同开口。切除病肝。修剪受体肝静脉及其共干。(2)新肝植入术：与经典肝移植术式不同的是肝静脉的重建方式。最常用的方法是将供肝肝上、下腔静脉与受体肝中和肝左静脉共同开口行端端吻合。其他吻合方式有：供肝下腔静脉与受体下腔静脉行侧侧吻合、端侧吻合等. 吻合下腔静脉时经门静脉灌注4。C白蛋白乳林液。缝扎供肝肝下下腔静脉。门静脉、肝动脉、胆道的重建与经典肝移植术相同。©留置T管及腹腔引流管，逐层关腹。5 .活体肝移植手术主要用于解决因为供肝不足导致病人在等待肝移植时死亡的问题，最先用于小儿肝移植，近来也用于成人肝移植。术前应对供体进行全面检查以评价是否适合行肝切除术。左侧供肝切取手术游离肝左叶，在肝门解剖肝左动脉至肝总动脉，解剖门静脉左支至门静脉主干。游离左肝静脉或左肝静脉与肝中静脉共干。画出预定切开肝脏的界线，用超声刀切开肝实质，在贴近肝切面处分离并切断左肝管。门静脉左支内插管灌注。依次切断门静脉左支、肝左动脉和左肝静脉或合并肝中静脉。再次灌注门静脉，冲洗胆道。(2)右侧供肝切取手术游离肝右叶，在肝门解剖肝右动脉至肝总动脉，解剖门静脉右支至门静脉主干。游离右肝静脉。超声刀切开肝实质，在贴近肝切面处分离并切断右肝管。门静脉右支内插管灌注。依次切断门静脉右支、肝右动脉和右肝静脉。再次灌注门静脉，冲洗胆道。(3)病肝切除及供肝植入手术病肝切除与背驮式肝移植相似，注意保留足够长的门静脉左右分支和肝静脉的三个分支。供体肝静脉与受体肝静脉端端吻合，同时经门静脉灌注白蛋白液。供体门静脉与受体门静脉端端吻合。开放血管灌注移植肝脏。9-0或IO-O滑线行肝动脉端端吻合。胆管空肠Roux-en-Y物合。留置引流管，逐层关腹。6.体外静脉-静脉转流术(1)准备转流相关用具：转流用具包括转流泵(须预先充电)、转流管路1套、微栓滤器1个、静脉插管3根，管路接头(需提前消毒)。(2)管路连接做一个滤器回路。将滤器回路连接在泵头与流量计之间。放置预冲接头。(3)预充、排气预充液：林格液、生理盐水、白蛋白液、全血。连接预充液进行预冲，将管路分段排气。用Y形接头将全部管路连接成一个临时回路。将管路回路与转流泵相连进行转机，先测漏，然后通过滤器排气。将回路拆开分别连接腋静脉、大隐静脉、门静脉插管，通常腋静脉和太隐静脉用18号插管，门静脉用加或28号插管。游离静脉、插管取、侧大隐静脉插管回流下腔静脉血液。取一侧腋静脉插管作输入端。阻断门静脉并插管。(5)转流开始插管完毕后开始门静脉转流，流量逐渐加大，维持在1.1.51.min.阻断下腔静脉前先开始下腔静脉转流，总转流量保持在1/3心排血量，或40m1.(kg,min)左右，并根据血压进行调节。在转流前和转流过程中定时监测ACT,以了解凝血情况。停转流吻合完肝上、肝下下腔静脉后，夹闭门静脉端管路，停门静脉转流。开放各吻合血管后，停下腔静脉转流，血液固输，转流结束。钺除腋静脉、大隐静脉插管，切口严密止血。【注意事项】1.术前应对病人心、肺、肾等脏器的功能进行全面评价，判断肝移相术后病人的生存率和生活质量，严格选择手术时机。2 .积极术前准备，在术前尽量纠正病人的凝血功能障碍，预防感染，改善营养状况，减少其他脏器功能损害，必要时接受人工肝支持治疗。3 .修剪动脉时不要损伤来源于肠系膜上动脉或胃左动脉的副肝动脉，如发现肝动脉存在严重变异，则相应行肝动脉重建术。4 .重视围手水期治疗。随着肝移植技术的成熟，因手术技术造成的并发症已日渐减少，感染、肾衰竭和肺部并发症成为肝移植术后的主要死亡原因，应加强围手术期监护，积极防治各种并发症。5 .防治肝移植术后原发疾病的复发，包括乙型肝炎、肝癌的复发等。6 .活体肝移植对供体必须全面检查，保证供体的安全。第3章门静脉高压症第一节三腔两囊管使用规范【适应证】适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张静脉破裂出血.其止血率约80%,并发症发生率10%20%,再出血率25%50%°1 .经输血、补液、应用止血药物难以控制的出血。2 .手术后、内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效者。3 .不具备紧急手术的条件。4 .不具备紧急内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。【禁忌证】患者坚决不接受三腔两燧管压迫止血治疗，或患者神志不清，不能配合完成操作。【操作方法及程序】1.向患者说明放置三腔两囊管的重要性和必要性，争取患者配合。5 .行充气试验检查气囊是否完好，检查管腔是否通畅。6 .用液状石蜡充分涂布在三腔管上，抽空胃囊和食管囊后常规由患者鼻孔置入。如果经鼻孔置入困难或者预计需要压迫牵引时间较久者，也可经口腔置入。7 .判断置管是否到位：置管深度应超过60cm,胃管内以应该可以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确定。8 .经胃囊开口注入空气200m1.,囊内压力达到5070mmHg0向外牵引有弹性阻力感，表明胃囊已经填压于胃底和贲门部。可以通过滑轮装置以O.5