严重创伤麻醉文档资料.ppt
严重创伤的原因:交通事故;高层建筑;地质、气象灾害火灾;恐怖袭击;战争;“黄金一小时抢救”,一、严重创伤病人病情严重程度的评估,(一)ASA病情评估分级 1963年美国麻醉医师协会(ASA)根据病人病史、体格检查及实验室检查资料,将病人分为5级,以评估病人对麻醉的耐受力。,(二)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,1、格拉斯哥昏迷记分法(GCS)2、伤情分型(1)轻型:13-15分,意识障碍在20分钟以内。(2)中型:9-12分,意识障碍在20分钟至6h(3)重型:3-8分(有的作者主张3-7分),伤后昏迷至少6小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将3-8分分为两型,即6-8分为重型,3-5分为特重型。,判定昏迷的标准为:不能睁眼;不能说出可以理解的言语;不能按吩咐动作去做。如伤员能做出此三项之一者,即不属于昏迷。但应注意排除意识障碍来自:酗酒;服大量镇静剂;癫痫持续状态所致的昏迷。,(三)创伤评分(TS)是从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法。评分计算方法:下列5项评分之和即为TS。即TS=A+B+C+D+EA昏迷评分(GCS)换算成5级评分,GCS:14-15分为5分,11-13分为4分,8-10分为3分,5-7分为2分,3-4分为1分;B呼吸:20-24次为4分,25-35为3分,35为2分,90mmHg为4分,70-89mmHg为3分,50-69mmHg为2分,0-49mmHg为1分,无脉搏为0分;E毛细血管再充盈试验:正常(2秒以内)为2分,延迟(2秒以上)为1分,无反应为0分。,TS的意义:(1)TS为14-16分,生理变化小,存活率为96%(2)TS为1-3分,生理变化很大,死亡率超过96%(3)TS为4-13分,生理变化明显,存活率为96%(4)通常将TS小于12分为重伤标准,(四)CRAMS评分 1982年Cormican用循环(circulation)、呼吸(respiration)、胸腹部(thorax and abdomen)、运动(motor)和语言(speak)5个参数的英文字头,即CRAMS为名建立了CRAMS评分,后经Clemmer修订并提出分值7的伤员属轻伤,死亡率为0.15%;6者为重伤,死亡率为62%。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。,CRAMS评分法,7:重伤,7:轻伤,(五)严重创伤病人 生命器官功能不全的评估,1、心功能评估:可根据病人活动后表现及屏气试验等进行评估,以了解病人心脏功能对麻醉耐受力。2、肺功能评估:简单试验肺功能储备的方法有:测胸腔周径法;吹火柴试验。3、肝功能评估:可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级。4、肾功能评估:尿常规(血细胞、糖、蛋白)、血浆白蛋白、血尿素氮(BUN)、肌酐、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等,是较有价值的肾功能测定。以24小时肌酐清除率和BUN为指标,可将肾功能损害分为轻、中、重三类。5、失血量估计:严重创伤、烧伤、急腹症等病人可因大量出血、失液导致低血容量甚至休克。,二、严重创伤病人的特点,严重创伤病人的病情有以下五方面特点:1、病情紧急2、病情严重3、病情复杂4、疼痛剧烈5、饱胃,第二节 严重创伤病人的麻醉特点,由于严重创伤病人的病情特点,使得对此类病人的麻醉处理明显不同于其他病人。这可概括为六方面:1、对麻醉药物耐受性差2、难以配合麻醉3、难以避免呕吐误吸4、麻醉药作用时间明显延长5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒6、常需支持循环功能,第三节 麻醉前急救及治疗,对严重创伤病人的术前治疗包括以下五方面:1、确保气道通畅及供氧2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛5、监测,第四节 麻醉处理原则,严重创伤病人,术前应给适当量止痛、镇静药,消除病人紧张及恐惧,但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提;对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药;对处于休克状态病人,最好是小量、分次静脉给药。,1、部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少,适用于创伤及创伤性休克病人。2、椎管内麻醉 椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。,一、麻醉药与麻醉方法选择,3、全身麻醉 严重创伤如多发骨折,头颈、躯干损伤病人,都应选用全麻醉下手术,但必须避免深麻醉,实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝,只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。(1)吸入全麻:绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能,其程度与全麻的深度成正比。(2)静脉全麻:多数静脉麻醉药在严重创伤病人麻醉中最作为诱导用药。(3)麻醉诱导:麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道,防止胃内容物返流和误吸。,一、麻醉药与麻醉方法选择,二、肌松弛药的应用,严重创伤病人肌松药的选择:1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物,应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微,麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少,监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估计和判断,以利于指导和调整治疗计划,提高麻醉质量和安全性。常用的监测项目如下:1、脉率与动脉压2、尿量3、中心静脉压与肺毛细血管楔压4、体温监测5、血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、动脉血气,三、麻醉过程监测,1、循环管理 对严重创伤病人麻醉期间循环管理应做到以下四点:(1)维持良好血压水平:良好的血压水平应表现于周围温度接近中心温度,排尿量正常,血乳酸盐含量正常。(2)控制心律失常:严重创伤病人,特别是已发展到休克状态时,由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响,极易发生心律失常。(3)支持心泵功能(4)改善微循环:严重创伤病人,特别是已进入休克状态时,都存在微循环障碍,严重影响能量代谢进行,特别是需氧量代谢。2、呼吸管理(1)SpO2监测(2)PETCO2监测,四、麻醉期间循环、呼吸管理,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理,二、腹部创伤病人的麻醉处理,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,四、挤压综合症病人的麻醉处理,据统计,送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中,约30%为胸部创伤,胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤,则处理更加困难。肺实质损伤者多伴有咯血,诱导插管时要避免呛咳,要警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部创伤常须在气管内插管静脉复合麻醉下急症开胸手术。麻醉处理总原则为浅麻醉,辅助肌松药,控制呼吸,改善呼吸功能。不宜应用笑气,宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞,以维持全麻。对并存肺挫伤者,应严格限制术中输血输液量,充分估计失血量,谨防输血输液过量招致肺水肿,一、胸部创伤病人的麻醉处理,腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多,且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000ml以上。肠系膜血管破裂出血亦较多见。对单纯胃肠道损伤,如无明显失血症状,情况也较好,可选用连续硬膜外阻滞。,二、腹部创伤病人的麻醉处理,二、腹部创伤病人的麻醉处理,低血容量休克前期病人,经输血、输液血压回升趋于稳定者,可考虑用连续硬膜外阻滞,但必须慎重掌握以下要点:正确判断循环功能;根据手术要求选择最低穿刺点,如胸11-12或胸12-腰1椎间隙穿刺,头侧置管;置管后改平卧位,测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量,一般给2-3ml;低血容量休克病人对麻药的耐量极小,极易扩散过广,有时仅试验量即可手术切皮,故应严格掌握分次、小量用药,如果仍有痛感,宜适当配合局麻,当进腹控制出血点后,再酌情经导管注入局麻药;阻滞平面应尽量控制不超过胸6,要警惕血压骤降的意外。,三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理,脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症,发生率为7.7%,死亡率高达16.3%。病因?两种学说:1.机械或血管外源说:创伤局部的脂肪细胞破坏,脂肪滴浸入血流,阻塞肺毛细血管2.化学或血管内源说:创伤反应使血脂乳化状态不稳定,脂类代谢异常,脂肪颗粒堆集,形成脂肪球而阻塞肺血管。,脂肪栓塞分三型:1.暴发型,发病急,病情重,常可于数小时内死亡2.非暴发型,发病于伤后12天3.亚临床型,多发生于伤后16天,脂肪栓塞的诊断:1.呼吸困难和意识障碍,PaO2下降2.主要体征:皮肤和粘膜出血3.肺部X片呈现不均匀的密度增加4.血红蛋白降低,血小板减少,血沉增快5.尿中脂肪滴,血游离脂肪酸增加6.发热、脉快,脂肪栓塞的治疗:1.维持有效循环血容量2.纠正低氧血症3.应用皮质激素,对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生4.防止脑缺氧5.治疗骨折,四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征,系肌肉长时间受压致大批肌肉缺血坏死所致,死亡率很高;近年来应用于人工透析治疗,死亡率已明显下降。为阻止挤压综合征继续发展和促进受损肢体恢复功能,须施行手术治疗,早期行筋膜间隔切开减压以缓解症状;对肢体感染坏死、全身中毒严重者,须行截肢手术。,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,四、挤压综合征病人麻醉处理,因常并存肾功能不全,麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提。如果不存在休克,下肢截肢可选硬膜外阻滞;如为多发损伤或伴低血容量休克,须全麻;伴高血钾者避免用琥珀胆碱,并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注;对代谢性酸中毒者,用5碳酸氢钠液治疗,同时可碱化尿液,要维持一定的尿量。,第六节 术后并发症防治,一、弥散性血管内凝血,二、急性呼吸窘迫综合征,三、急性肾功能衰竭,弥散性血管内凝血(dessiminated intravascular coagulation,DIC)是微循环中发生广泛的血小板及(或)纤维蛋白栓,导致血小板和其他凝血因子大量消耗,并引起纤维蛋白溶解活性亢进,临床中出现多脏器功能障碍和广泛严重出血的一种综合征。1、病因 严重创伤病人发生DIC原因有:感染;创伤及大手术;休克;血型不合的输血反应。2、诊断 诊断DIC时首先要找出DIC病因。3、治疗 去除和控制病因是治疗DIC的关键。,急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome.ARDS)是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一种急性进行性呼吸衰竭,死亡率很高。,急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)简称急性肾衰,是由各种原因引起的肾功能急剧减损,产生以水潴留、氮质血症、电解质及酸碱平衡紊乱等急性尿毒症为特征的临床综合征。如能及时抢救治疗,多数病人可逆转,并能完全恢复。1、病因 严重创伤病人ARF均为肾前性急性衰竭,它继发于休克、失血、循环衰竭、严重创伤、输异型血、严重感染、严重脱水以及过敏反应等。临床表现呈少尿型。2、诊断 急性肾衰的先驱症状可经历数小时甚至1-2日,然后出现典型的肾衰表现。3、治疗 包括消除病因和控制病程两个方面,