医院医疗保险管理文档资料.ppt

,一、参保范围（一）、我市市级统筹区城镇职工基本医疗保险的实施范围包括统筹区内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业和其他城镇企业及其职工；（二）、灵活就业人员医疗保险参保范围：灵活形式就业的人员；自由职业者；个体经济组织业主及其从业人员；城镇失业人员；自愿参加的其他从业人员。,城镇职工基本医疗保险概述,二、职工缴费基数和缴费费率（一）、单位缴费：包括基本医疗保险费和大额医疗费互助基金两部分。1、基本医疗保险费：本单位职工缴费总基数的8%；2、大额医疗费互助基金：本单位职工缴费总基数的1%；（二）、职工个人缴费：在职职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员和在职职工均应缴纳每人每月2元大额医疗互助基金。（三）、注意事项：所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗费互助基金；未参加基本医疗保险者不能只缴纳大额医疗费互助基金,三、不予支付医疗费用的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人账户均不予支付医疗费用：（一）、职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；（二）、职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；（三）、职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的费用和因医疗事故所增加的医疗费用，以及其他责任事故所发生的费用；（四）、应由工伤、生育保险基金支付的范围；（五）、国家和本市规定的其他情形。,四、职工基本医疗保险待遇（21）（一）、职工个人账户支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定药品的费用。个人账户自己用完后，上述费用由个人全部负担；（二）、统筹基金支付范围是：职工住院医疗费和特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担；（三）、统筹基金起付标准是：在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5%；在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8%；在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11%。一年内多次住院治疗，起付标准在上述基础上逐次降1个百分点；,四、职工基本医疗保险待遇（22）（四）、统筹基金支付限额：统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上年度人均缴费基数的4倍；（五）、统筹基金支付比例：职工主要医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金比例支付。,起付线,封顶线,医 疗 费 用,五、灵活就业人员参加医疗保险办法（21）（一）、缴费基数和缴费费率 医疗保险费的缴费费率二档为5%、一档为11%（其中1%用于 建立大额医疗互助保险）；缴费基数是上年度本统筹区职工平均工资。,五、灵活就业人员参加医疗保险办法（22）（二）、享受医疗保险待遇的条件 1、2009年12月31日参保的，从缴费次月起享受医保待遇。2、2010年1月1日后参保的，连续缴费满12个月，从第13个月起享受医保待遇；3、未连续缴费的，中断缴费的次月起停止享受医保待遇；4、中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间的医保待遇按规定支付；超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费不予支付，原缴费年限继续计算，医疗费从再次缴费的第13个月起，按规定支付。超过3个月不补缴欠费的，原医疗实际缴费年限不再计算，,谢谢！,