2023年2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（完整版）.docx

2023年2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（完整版）短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性和改善患者预后。尽管大型临床研究对强化血糖控制能否降低2型糖尿病（type2diabetesme1.1.itus,T2DM）患者心血管疾病发生风险的结果不完全一致，但针对大型临床研究的荟萃分析结果提示，强化血糖控制可以使大血管事件的发生风险降低9%,心肌梗死的发生风险降低15%,尤其是年轻、未合并心血管疾病的个体更能从中获益。当然，糖尿病大血管并发症不仅受血糖的影响，也受血压、血脂等多种代谢因素的影响。为了改善糖尿病患者的临床转归，临床上应重视以血糖控制为基础兼顾多重心血管危险因素的综合治疗。中国2型糖尿病防治指南（2020年版）推荐，新诊断T2DM患者如糖化血红蛋白（g1.ycatedKemogIobinAic,HbAic）9.0%或空腹血糖（fastingp1.asmag1.ucose,FPG）11.1mmo1./1.z或伴有明显高血糖症状者，可行短期胰岛素强化治疗。临床上也在已经使用多种口服降糖药联合治疗血糖仍明显升高（如HbAc9.0%）或已起始胰岛素治疗但仍未达到个体化血糖控制目标的患者中，应用短期胰岛素强化治疗改善血糖控制以利于后续管理。一、短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（34次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsu1.ininfusion,CSII),使血糖快速达标的一种治疗方法。实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。我国学者在新诊断T2DM患者中进行的大样本、多中心随机对照研究显示，23周胰岛素强化治疗可显著修复B细胞功能并改善胰岛素敏感性，重塑第一时相胰岛素分泌，CSII组和每日4次胰岛素注射组的患者分别有51%和45%获得了1年以上的糖尿病缓解，即无需使用降糖药物，仅依靠生活方式管理维持FPG<7.0mmo1.1.x餐后2h血糖(2hpostprandia1.b1.oodg1.ucose,2hPG)<10.0mmo1./1.的状态，这一作用已被国内外多项研究证实。对于不同病程的T2DM患者，短期胰岛素强化治疗均可不同程度地改善胰岛B细胞功能。二.治疗目的和分层血糖控制目标T2DM本身具有较大的异质性。因此，在实施强化治疗前需结合实际情况，明确实施强化治疗的目的，进而确定后续的院内和院外管理策略。处于不同病程阶段的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同，应根据实际情况分层制定不同的血糖控制目标。1.对于年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者，可将T2DM缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的，制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛B细胞功能的毒性作用。既往以诱导T2DM缓解为目的的临床研究多以FPG<6.1mmo1.1.x2hPG<8.0mmo1./1.作为降糖目标。国内研究显示,强化治疗期间平均血糖更低、控制更严格的患者，其细胞功能恢复和T2DM缓解更好。因此,如以T2DM缓解为目的,推荐的FPG目标为4.46.0mmo1./1.、2hPG目标为<8.0mmo1.1.o新诊断患者如血糖显著升高，不适宜或不具备条件实现糖尿病缓解时，短期胰岛素治疗的目的应为快速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案，维持血糖优化控制。2.对于已经使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者，短期胰岛素强化治疗的目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。推荐大多数患者的血糖控制目标为FPG4.47.0mmo1./1.z2hPG<10.0mmo1.1.o对于年龄较大、具有严重并发症或伴发疾病、低血糖风险较高、预期寿命较短的患者，应根据我国现行的指南，将血糖控制目标进一步放3,短期胰岛素强化治疗的疗程较短，不足以让HbAIC充分降低。因此，HbA1.C不宜作为强化治疗期间的治疗目标。葡萄糖目标范围内时间(timeinrange,TIR)指24h内葡萄糖数值在目标范围内的时间或其所占的百分比，反映了治疗期间血糖控制和血糖波动的水平。一般T2DM患者的TIR控制目标为>70%。我国一项初步研究也显示，在强化治疗期间TIR>70%与新诊断T2DM缓解率较高有关。因此,有条件的单位可将TIR>70%作为强化治疗期间的血糖控制标准。三.短期胰岛素强化治疗的方案短期胰岛素强化治疗方案包括CSH、基础-餐时胰岛素注射以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案，三种方案的特点和适用人群见表1o表1三种短期胰岛素强化治疗方案的特点和适用人群强化治疗方案特点适用人群CSII(I)景接近生理残岛素分裆模式；可根据黑希的1.Wi情况灵活谒整管前大剂最及总磁输注后(2)患者就IS时何和s动时间更布弹性(3)达标时问和住院时向短(4)费用高:时铁护人员的操作技术和.忸者知识仲备要求高(I)而选的院内短期鞫岛素强化治疗方案(2)IhIWM芥升高(知HbA>1.O%).精液动大的如若更具疔效优势(3)具备CSU技术和经济条件衽础-管时麟岛素(I)能较好地根棍牛屋岛索分泌模式:$1对愚者的空w:餐后博假.方便具活堆科繁基坳和is时唉阳素剂量(2)需要患者有良好的依从性.饮食如成相对冏定,每天活动最变化不大(3)注射次数相对较多;需要注酎两种腆岛素(I)适用广大多数院内强化治疗场景(2)多种U1.M/Wi药治疗血箫仍M著升高或已把始腺岛案治疗仍未达标在(3)无条件应用CSu希每口3次HI混腆岛素类似物(I)住模拟生理联岛素分泌方面iftPCSII和总跋我时岛素方案(2)牌岛索剂Irt网整技术要求较商(3)注射次数相时较少:仅先委一种腺岛素(4)可住前或诊实雄.*!«隘测罂求较低U)中度Ii柄升高(如HbA=<KW).tt血幡风险小的生者的55步强化治疗方案(2)每日注射2次停混映岛索.午餐R1.I精控制不佳者注：CSI1.为持续皮下胰岛素输注;HbA1.C为糖化血红蛋白CSII及基础-餐时胰岛素方案均可以模拟生理性的胰岛素分泌，达到接近外源性胰岛素替代的作用。在随机对照试验和荟萃分析中，已使用每日多次胰岛素注射但HbAIC仍显著升高的T2DM患者更换为CSIIz血糖控制得以改善，同时有助于减少低血糖风险和缩短住院时间，在HbAIC>10%者中这一作用更显著。因此，如条件允许,推荐将CSII作为短期胰岛素强化治疗的首选方案。基础-餐时胰岛素方案分别针对空腹血糖和三餐后血糖，因其调整基础和餐时胰岛素剂量方便、灵活，疗效确切，已成为细胞功能较差的T2DM患者最常用的胰岛素治疗方案，适用于大多数院内强化治疗场景。此外，有研究显示，每日3次预混胰岛素类似物与基础-餐时治疗方式降糖疗效相仿，也可在部分患者中选择。一些临床研究探索了胰岛素强化治疗期间联合其他降糖药物治疗的效果，结果显示，联合二甲双服、钠-葡萄糖共转运蛋白-2(sodium-g1.ucosecotransporter2,SG1.T2)抑制剂、阿卡波糖、G1.P-1受体激动剂等治疗均可以改善采用胰岛素强化治疗患者的血糖控制和血糖波动水平，并可能减少胰岛素用量。临床上可根据患者的具体情况和血糖谱，在必要时联合上述药物治疗。短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌剂。()CSII胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置。临床上应选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵治疗适应证的短效胰岛素。CSII治疗的初始剂量设定和剂量调整原则参考中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)。1 .血糖监测：在治疗开始阶段，建议每日监测血糖57次，涵盖空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表现，可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测凌晨3点前后血糖。达到治疗目标后建议每日监测血糖24次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。动态血糖监测技术可以显示即时的血糖值、波动情况和趋势，并可提供平均血糖、血糖波动以及TIR等指标。推荐有条件的中心在T2DM患者中应用动态血糖监测技术辅助强化治疗期间的血糖达标，并开展高质量的临床研究探讨其对临床结局的影响。2 .注意事项：如治疗过程中血糖难以达标或血糖波动较大时应注意：（1）饮食结构、热量摄入以及运动情况是否与胰岛素输注量相匹配；（2）血糖监测的准确性；（3）是否存在严重的胰岛素抵抗；（4）胰岛素泵输注管路堵塞或折叠；（5）排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情况。（二）基础餐时胰岛素方案1 .胰岛素种类及特征：基础-餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，基础-餐时胰岛素方案是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式。在我国上市的速效胰岛素类似物、重组人胰岛素和基础胰岛素种类和特征见表2。表2在我国上市的速效胰岛素类似物、重组人胰岛素和基础胰岛素种类和特征腆岛素种类起效时间峰值时间作用时间适应证速效腆岛案类似物门冬腆岛素10*20min1-3h35h撕尿病.包括妊娓.老年.A2岁儿童和j少年顿脯独岛素约15min30*70min2-5h螭尿病.包括妊娠.老年Q2岁儿Ifi和青少年谷赣腆岛素约15min1815h35h成人精尿病市:绢人腆岛索30-60min27h58h拗尿病.包括妊娠、老年.儿iftf（青少年茶础岛素中效胰岛索（NPH）2.5-3.0h5-7hI3>1.6h螭依病.包括妊娠.儿童和青少年地特腆岛索34h3-i4h24h幡尿病,包括妊娠岁儿敢和青少年付桁腆岛素UKX）23h无显著峰值30h成人2敝彼尿病型脑尿病;*岁儿童和声少年1型桃尿病甘格腆岛素U3006h无显著峰值36h成人2型就尿病:*岁儿童和青少年德谷腆岛素1h无显著峰（Ii42h成人2型糖尿病2 .初始剂量设定和剂量调整：先前未使用胰岛素治疗、血糖明显升高（如HbA1.C9.0%）需短期内纠正高血糖的患者，应根据患者体重、血糖水平、胰岛素抵抗状态等，以每日O3O.5kg体重估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的40%60%,余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。对于已经使用基础胰岛素或预混胰岛素治疗HbAIC仍不达标的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若FPG达标，基础胰岛素可维持原剂量，停用口服降糖药并在三餐前给予餐时胰岛素46U;FPG也未达标者，根据FPG测值调整基础胰岛素剂量（表3）。预混胰岛素转换为基础-餐时胰岛素方案时，可按照目前总剂量的40%50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。参考空腹血糖、每餐后血糖波动幅度及下一餐餐前血糖水平调整基础胰岛素和餐时胰岛素用量(表3,4)。一般先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量,如果餐后血糖显著升高(比同一餐前升高3.0mmo1./1.)可以同时调整餐时胰岛素。每13天调整1次,直至血糖达标。同时应注意低血糖(尤其是夜间低血糖)并查找原因。原因不明时，减少基础胰岛素剂量10%20%.表3根据空腹血糖进行基础胰岛素剂量调整的方案空腹血糖(mmo1./1.)基础胰岛素剂量调整(U)<4.4-24.4-6.1不调整6.27.8+27.9-10.0+4>10,0÷6表4根据三餐前血糖进行餐时胰岛素剂量调整的方案三餐前血糖(mmo1./1.)餐时胰岛素剂量调整(U)<4.4-24.4-7.8不调整7.9-10.0+2>10,0+43 .血糖监测：方案同CSIIo血糖控制不佳者可通过动态血糖监测更详细地了解血糖波动的情况，以指导治疗方案的调整。应用本方案仍难以理想控制血糖时可以改为CSII治疗。（三）每日3次预混胰岛素类似物方案可作为一种简易的强化治疗起始方案用于既往未使用过胰岛素治疗的患者，也可作为每日2次预混胰岛素治疗者的短期强化升级方案。1 .初始剂量设定和剂量调整：在预混胰岛素每日2次注射基础上升级为如下方案：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量24U;午餐前加24U或每日胰岛素总剂量的10%o根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每13天调整1次，每次调整14U,直至血糖达标。具体参考预混胰岛素临床应用专家共识（2016年版）。每日3次预混胰岛素类似物用于起始治疗时，一般起始总量为每日0.20.4U/kg体重，按2：1：2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。国内两项关于每日3次预混胰岛素类似物治疗的大型临床研究显示，血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数分别是0.74及0.86U/kg体重。临床医师必须根据患者具体情况，选择预混胰岛素类似物的种类（低预混或中预混制剂），制定个体化的剂量分配方案，密切监测血糖，严防低血糖事件。2 .血糖监测强化治疗期血糖监测方案同基础-餐时胰岛素治疗血糖监测方案；应主要根据三餐前及睡前血糖进行剂量调整。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖，并减少胰岛素剂量10%20%.若发现本方案治疗效果不佳,应改用基础-餐时胰岛素方案或CSII治疗。四、短期胰岛素强化治疗的疗程短期胰岛素强化治疗的具体疗程尚未统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，治疗疗程也有所不同。若以诱导T2DM缓解为目的，强化治疗需维持一定时长,以供细胞功能和胰岛素敏感性充分恢复。既往在新诊断或短病程T2DM患者中进行的临床研究采用的疗程在2周到3个月之间，多数研究团队采用血糖达标后维持2周（总疗程23周）的疗程，部分患者可能需要延长强化时间至412周使病情充分恢复。如较长时间的院内治疗存在实施困难，可在血糖控制达标后，结合规范的随访管理在院外完成上述疗程。对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言-般12周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用，大多数患者经过这一过程可顺利转换到简便易行的院外治疗方案。更长时间的强化治疗将增加时间和经济成本，而能否进一步改善临床结局还缺乏高质量的证据。因此，推荐对这些患者实施12周的短期胰岛素强化治疗，然后选择合理的院外治疗方案，进行规范的糖尿病管理，以促进血糖长期稳定达标。T2DM患者的短期胰岛素强化治疗路径见图1,2。（新诊务ayrzDM母者）HbAfc>9.0%jerP<；>11.1mmd1.,或伴你W4高立籍症状其础彼时忸岛幸期MI岛强化治疗方案,生活方式他每日3次Hff1.1.依岛素类似物JBeIT2DM缓解为目的，推特的牌第H帆为FPG4460mmd1.2hPG<8.0mx>H;疗程一般2-3尚如以降达标为目的,推荐的1»俄目标为FPG4.47.0mmo1.1.2hPG<IO.OmmoV1.;疗程一总12周C如期强化一一后或治疗方案）缓解部分解T可考虑延化时间 至 4T2W未级解二甲双双为$砒的口服降情巧治疗GUM受体械动剂单药 或取台治疗Wff5*Ktt依岛素豉他设辆岛 素或双帆岛案类假注:T2DM为2型幡依病:HbAk为帧化或红能门；FpC为空收血WhCSI1.为持续皮下膜岛素除汴；2hPG为餐后2h血恬;C1.P-I为腕高惭家样肽图1新诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗流程图注:T2DM为2?HWf/病：HbAv为Wi化IIfTa门：CuM为般高Ni幸样肽1.:CSU为捋续皮下胺岛索注：FPC为%*miL2MG为!埼2htilM图2已诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗流程图