肾脏病高血压课件.pptx
肾脏病高血压的药物治疗,慢性肾脏病高血压概况肾脏病与高血压的关系肾脏病高血压治疗策略,慢性肾脏病(Chronic kidney disease or CKD),1、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月，可以有或无GFR下降，可表现为以下任何一条：A 病理学检查异常 B 血、尿成分异常 C 影像学检查异常 2、GFR60ml 超过3个月，有或无肾脏损伤,Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,K/DOQI指南 CKD的分期,美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议,Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,随CKD进展，几乎所有患者罹患高血压,Rao MV,Qiu Y,Wang C,Bakris G.et al.Am J Kidney Dis.2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR（mL/min/1.73m2）,CKD各期高血压*患病率,1期,2期,3期,4-5期,*高血压定义：130/80mmHg,CKD伴高血压患者临床常见的三种特征,De Nicola L,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jun 18;61(24):2461-7.dZhang L,el at.Lancet.2012 Mar 3;379(9818):815-22.Paoletti E,et al.Am J Kidney Dis.2005 Aug;46(2):320-7.,CKD患者往往需要多药联合才能实现血压控制,Abbott K,et al.J Clin Pharmacol.2004;44(4):431-8.,肾功能减退,心血管事件发生率显著升高,Guruprasad Manjunath et al.JACC 2003;41(1):47-55,GFR:肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病,GFR 15-59ml/min/1.73m2(n=444),GFR 60-89ml/min/1.73m2(n=7665),GFR 90-150ml/min/1.73m2(n=7241),P0.001,P0.001,P0.001,P=0.02,事件发生率(%),16.7,14.2,9.3,28.4,4.4,6.6,4.8,20.4,5.5,5,17.6,3.9,0,5,10,15,20,25,30,全因死亡,ASCVD,新发生ASCVD,复发ASCVD,社区人群动脉粥样硬化发病风险（ARIC）研究是在15792例年龄处于45-64岁之间的社群人群中开展的冠心病和卒中研究，共随访6.2年。,心脑血管疾病是中国透析患者首位死亡原因,心脑血管疾病,癌症,终止透析,其他,51%,30%,16%,3%,1999年全国透析患者死亡的主要原因(n=2529),全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病,2003年我国血液透析点患病率为235.9/百万，透析患者总数约为5万人2-3,1.中华肾脏病杂志2001年4月第17卷第2期2.Zuo L,et al.Ethn Dis.2006 Spring;16(2 Suppl 2):S2-31-4 3.中国血液净化杂志 2003 2(9),心血管事件是高血压合并CKD患者的首位死亡原因,心血管疾病,ESRD,58%,19%,合并高血压的CKD患者死亡比例(%),K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification,and StratificationShulman NB,et al.Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.,HDFP研究共入选近11000名患者，其中基线血肌酐1.7mg/dL患者297例，结果显示，58%合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,慢性肾脏病高血压概况肾脏病与高血压的关系肾脏病高血压治疗策略,肾脏疾病与高血压的关系,高血压,肾病,加速 加重,引起 恶化,互为因果，恶性循环,第12版 实用内科学,高血压与肾脏损伤的相互作用,第12版 实用内科学,Ang在肾病进展中起到了重要作用,Galle J.Nat Clin Pract Cardiovasc Med.2008 Jul;5 Suppl 1:S36-43.,14,高血压肾损害,血压升高可以引起肾脏的损害，高血压肾脏并发症的发生率为42%，仅次于心脏病理改变表现为肾小动脉病变和肾实质的损害分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症,第12版 实用内科学,肾性高血压,高血压加速CKD进展，并促进伴发CVD的出现及恶化风险,CKD：慢性肾脏疾病,ESRD：终末期肾病,CVD：心血管疾病(除外高血压),Adapted from K/DOQI Guidelines.Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,CKD1期,CKD24期,ESRD,CVD,高血压,高血压,高血压,高血压,高血压,慢性肾脏病高血压概况肾脏病与高血压的关系肾脏病高血压治疗策略,指南推荐合并高血压的CKD患者三大治疗目标,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187.JAMA.2003 May 21;289(19):2560-72.Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.,JNC,ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病高血压和降压药物指南,严格控制血压 目标血压:130/80mmHg 如果蛋白尿1g/天:目标血压则更低,保护肾脏，延缓肾病进展,降低心血管事件风险,肾脏疾病时降压药物的选择原则,具有平稳、持久的降压效果不用短效钙通道组滞剂慎用-受体阻滞剂兼顾心血管、肾脏保护作用(如ACEI、ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者大剂量利尿剂及受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性；可引起糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药物由一种多种；小量大量降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节能力肾透析患者的降压治疗充分考虑药物的安全性,肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统,血管紧张素原,血管紧张素（Ang),肾素,血管紧张素（Ang),血管紧张素AT1受体,血管紧张素AT2受体,Ace,其他酶,血管收缩,血压,ACEI,ARB,血压,肾脏,肾素抑制剂,肾上腺,醛固酮,保钠排钾,血容量,第12版 实用内科学,ACEI、ARB的优势,有效降低肾小球内高压 降低系统高血压降低球内高压(间接作用)扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内高压(直接作用)改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,ACEI、ARB使出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过(“三高”),ACEI、ARB扩张肾出球小动脉,球内压,出球小A扩张,入球小动脉,毛细血管袢,肾小囊,出球小动脉,尿蛋白,肾动脉狭窄:双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI。单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr 变化肾脏缺血:SCR265mmol/L(3mg/dl)即不宜用使用后血清肌酐(SCr)上升，两种情况：SCr升高幅度50，12周内自行恢复SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且两周未能恢复 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血高钾咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等妊娠禁用,ACEI/ARB 劣势,CCB在慢性肾脏病高血压治疗中的优势,CCB可以与ACEI、ARB、利尿剂等联合使用而增强降压疗效，临床应用范围广适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群,耐受性好可以用于合并糖尿病、脂质紊乱、呼吸系统疾病以及外周血管疾病的慢性肾脏疾病患者.对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响肾功能受损时，长效CCB无需减低剂量具有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中的作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势,2006年长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,简化治疗药物选择ESH/ESC指南：从六边形到四边形,2003年,2007年,绿色实线：优先推荐的联合方案绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制）白色虚线：可选的联合方案但证据有限红色实线：不推荐联用,2013年,实线：优先推荐的联合方案,实线：优先推荐的联合方案,Journal of Hypertension 2003,21:10111053European Heart Journal(2007)28,14621536Journal of Hypertension 2013,31:12811357,从复杂到简单,争论：CCB对肾小球出入球小动脉的作用,Valentino VA et al.Arch Intern Med.1991;151:2367-2372.Vivian EM et al.Ann Pharmacother.2001;35:452-463.,DHP/CCB：主要扩张入球小动脉,肾血管球,Bowman囊,入球 小动脉,出球小动脉,Bowman囊,肾血管球,入球 小动脉,出球小动脉,ACEI：扩张入球和出球小动脉,肾小球压白蛋白排泄率,神经细胞,L/N/T三亚型钙通道,Ge W.et al.Hypertension.2009,53(4):592-594.,改善微循环,肾脏,窦房结,主要作用次要作用,控制心率,CON-SL-0010-150417-160417,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,新型CCB可作用于L、N、T型钙通道,N,T-型Ca 2+通道：同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca 2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球压,L-型Ca 2+通道：仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca 2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压,新型CCB同时扩张肾小球出入球小动脉,30,指南对CKD中血压靶目标的“放松”是理性的回归同时揭示CKD患者强化降压相关证据匮乏,J型曲线备受关注血压控制在理想范围有助CKD患者实现生存获益,Kovesdy CP,Bleyer AJ,Molnar MZ,et al.Ann Intern Med.2013 Aug 20;159(4):233-42.,一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人，中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系,血压与死亡风险的理想J型曲线有一定的意义，但仍在探讨中,JNC 8相比JNC 7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。,JNC 指南：简化降压靶目标值,从复杂到简单,2013ESH/ESC指南：简化降压靶目标值,血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值140mmHg；舒张压90mmHg（DM患者85mmHg),Journal of Hypertension 2013,31:12811357,从复杂到简单,CKD患者血压控制的目标值,血液透析病人血压的目标值透析前血压应该140/90mmHg，透析后应 130/80mmHg（C)K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南,小结,CKD病人的高血压是常见但又棘手的问题注意根据病人的具体情况（特别是伴发的心血管疾病），合理选择用药通过治疗使CKD患者的血压达标，减缓肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡率,谢 谢,
