外科护理技术操作规程.doc

外科护理技术一、手术区皮肤准备手术区皮肤准备（surgery skin preparation）是预防切口感染的重要环节，包括剃除毛发、清洁手术区皮肤。择期手术患者，当医生开出手术医嘱后，护士应在手术前1d为患者备皮；急症手术患者应立即备皮。一般患者在换药室内备皮，卧床患者用屏风遮挡后，在病室床上备皮。【目的】清除皮肤上的污垢、毛发，利于消毒，预防术后切口感染。【评估】 1患者的病情和手术部位。 2皮肤准备范围，有无感染或皮肤病。 3患者的心理状态：对术前准备相关知识了解及配合程度。【准备】 1操作者准备 （1）护士素质：衣帽整齐、仪表端庄，姿势规范，展示出护理职业良好的风采。 （2）洗手、戴口罩。2患者准备 向患者家属解释备皮的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。3用物准备 治疗盘内放：安全剃刀、弯盘、换药碗（20%肥皂液）、软毛刷、纱布、绷带、棉签、75%乙醇溶液、汽油、手电筒、治疗巾、脸盆（盛温水）、毛巾等。 4环境准备 将患者移至换药室，关闭门窗，调节室温，遮挡患者，如需在病房备皮需用屏风遮挡。环境整洁、安静、舒适、安全。【实施】操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物推之床旁，核对、解释确认患者，取得合作2. 关门窗、围屏风，暴露备皮部位注意保暖、照明3. 铺巾保护床单位4. 剃除毛发用肥皂水纱布涂局部皮肤一手持纱布绷紧皮肤，另一手持安全刀剃毛刀架与皮肤呈45度角，从左到右，从上到下剃去毛发5. 清洁皮肤用温水毛巾擦净皮肤脐孔用松节油棉签清除污垢后，再用酒精擦净6. 检查用手电筒照射，在水平视线上，是否剃净，皮肤有无刮伤7. 整理取出治疗巾，整理患者衣服和床单位，帮助患者取舒适卧位8. 清理用物9. 洗手、记录【注意事项】 1备皮应按顺序，自上而下，避免出现盲区。并应顺行剃除毛发，用力均匀，动作轻柔，以免损伤毛囊。 2随时清除刀内毛发，以免影响刀片锐利。 3备皮范围：原则是以手术切口为中心，周围20范围内的皮肤都应进行清洁处理。4特殊部位的备皮要求（1）颅脑手术：术前3d剃短头发，每日洗头一次（急症例外）。术前2h剃净头发，用肥皂洗净，带清洁帽子。（2）颜面部手术：尽量保留眉毛，多洗面部。（3）骨、关节、肌腱手术：术前3d开始准备皮肤。术前3d、2d每日用肥皂液洗净，75%乙醇消毒，无菌巾包扎。术前1d剃净毛发、擦净、75%乙醇消毒、无菌巾包扎。手术当日重新消毒包扎。（4）阴囊、阴茎部手术：入院后每日用温水坐浴，肥皂液洗净，术前1d剃毛发。（5）小儿手术：一般不剃毛，只做清洁处理。 【评价】1患者及家属了解术前备皮目的，愿意配合，有安全感。 2备皮区域毛发剃净、清洁，无刮伤。附：手术区皮肤准备操作评分标准手术区皮肤准备操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告知程序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度，核对、解释备皮的目的及作用：清除皮肤上的毛发和污垢，预防感染10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适2患者患者理解合作42操作过程备皮前15备齐用物、推至床旁，核对、解释备皮前的准备：暴露备皮区，清洁备皮区。请勿紧张，尽量放松7屏风遮挡3取舒适体位、暴露备皮部位，注意保暖5备皮25铺治疗巾告知备皮范围询问有无不适2用肥皂水纱布涂局部皮肤3一手持纱布绷紧皮肤，另一手持安全刀剃毛3刀架与皮肤呈45度角，从左到右，从上到下剃去毛发8用温水毛巾擦净皮肤4脐孔用松节油棉签清除污垢后，再用酒精擦净5检查10用手电筒照射，在水平视线上，是否剃净，皮肤有无刮伤103操作后整理15取出治疗巾，整理患者衣服和床单位，帮助患者取舒适卧位感谢合作5清理用物5洗手、记录54评价效果15备皮区域毛发剃净、清洁，无刮伤5操作动作轻巧、稳重、操作时间合适5护士素质护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体有效5总分100二、换药（拆线）技术换药（trades zhe medicine）也称敷料更换，是为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。【目的】1观察伤口变化，了解伤口愈合情况。2清洁伤口分泌物、除去坏死组织促进伤口愈合。3保持引流通畅，控制感染。【评估】1核对医嘱 核对患者姓名、床号、手术部位及伤口情况。2患者的评估（1）全身情况：病情、手术种类，术后恢复情况，是否可以下床活动。 （2）局部情况：伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，伤口大小、深度、有无引流物。 （3）心理状态及认知情况：有无紧张、焦虑、恐惧感，理解能力与合作程度。是否了解换药的作用。3环境评估 清洁、干燥、明亮，符合换药条件。 4操作者自我评估 了解患者病情，熟悉换药操作的基本要求。【准备】1环境准备 换药前半小时内不可铺床及打扫。2患者准备 向患者家属解释换药的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。将患者移至换药室，关闭门窗，调节室温，遮挡患者，如需在病房换药需用屏风遮挡。环境整洁、安静、舒适、安全。3操作者准备（1）个人准备：衣帽整齐、仪表端庄，姿势规范，展示出护理职业良好的风采。（2）安排换药顺序：应先换无菌伤口，次换污染伤口，最后换感染伤口。传染性伤口应有专人负责换药。（3）洗手、戴口罩。4用物准备 无菌换药包、消毒棉球（0.2%碘伏、75%乙醇棉球数个）、无菌纱布数块；有的伤口还需准备引流物、探针等，弯盘1只，放置污染敷料。另备胶布、剪刀、棉签、手套等。 【实施】操 作 步 骤要 点 说 明1. 核对医嘱，准备并检查用物2. 核对患者，告知目的，评估并指导患者3. 协助患者取舒适体位，必要时遮挡患者4. 洗手、戴口罩5. 铺治疗巾于伤口下6. 检查并按要求打开换药包7. 用无菌持物钳取出一弯盘放至患者伤口旁8. 换药操作程序 第一步：揭去伤口污染敷料用手揭开绷带和外层敷料，用镊子取下内层敷料（方向与伤口纵轴平行），若敷料粘连用盐水绵球或纱布湿润后再取下第二步：清洁创口，更换引流物双手持镊：一镊子接触伤口（污染），一镊子传递无菌物品（无菌），无菌镊高于污染镊，两镊不可相碰（1）评估伤口有无渗血、渗液、红肿（2）用消毒棉球消毒伤口周围的皮肤5以上，23遍无菌伤口由内向外，感染伤口由外向内勿使消毒液流入伤口（3）用盐水棉球沾拭、处理创面拭净分泌物、脓液，清除坏死组织、痂皮，探查伤口等（4）更换引流物有引流者 第三步：覆盖无菌敷料48层，固定接触伤口的敷料光滑面朝下，外层敷料光滑面朝外，敷料摆放方向与伤口方向一致胶布粘贴方向应与肢体或躯干长轴垂直，不可环绕肢体，胶布接触皮肤的长度不可超过敷料边缘56，胶布不易固定时可用绷带包扎 9. 协助患者取舒适体位，整理床单位10. 整理用物敷料：倒入污物桶刀剪：消毒液浸泡1h清洁、擦干消毒液浸泡2 h，备用镊子、弯盘、换药碗：消毒液浸泡1h洗净、擦干、打包高压蒸汽灭菌11. 洗手、记录【注意事项】1严格执行无菌操作原则。换药所用的镊子，一把接触伤口，一把夹取、传递无菌物品，严格分开，不可混用，操作时不可相碰。 2包扎伤口时注意松紧适宜，从远端到近端，促进静脉回流，保持良好的血液循环。 3特殊感染伤口必须做好隔离，传染性伤口的换药器械、敷料应专用。 4拆线者，换药操作程序第二步为：2.5%碘酊消毒伤口周围皮肤（1次），75%乙醇脱碘（2次），用无齿镊夹起缝线结，使埋入皮肤内的缝线露出少许，以剪刀尖贴近皮肤剪断缝线，向切口方向拉出线头（勿向相反方向，以免切口裂开），再用乙醇棉球消毒切口。盖好敷料固定。 【评价】 1沟通流畅。 2无菌观念强。3动作轻巧、熟练，顺序清晰，患者舒适。附：换药（拆线）技术操作评分标准换药（拆线）技术操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告知程序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度，核对医嘱、核对患者，告知告知换药的目的、时间：保持伤口清洁，预防和控制伤口感染，促进伤口愈合10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适2患者患者理解合作42操作过程换药前15协助患者取舒适体位，必要时遮挡患者指导配合事项3洗手、戴口罩3铺治疗巾于伤口下3检查并按要求打开换药包3用无菌持物钳取出一弯盘放至患者伤口旁3换药35第一步：揭去伤口沾污敷料询问有无疼痛等不适10第二步：清洁创口，更换引流物15第三步：覆盖无菌敷料、固定103操作后整理15收回用物，协助患者取舒适体位，整理床单位注意保持伤口敷料清洁、干燥，敷料潮湿时应及时更换5清理用物，分类处理5洗手、记录54评价效果15患者舒适5操作动作轻巧、熟练，顺序清晰，无菌观念强5护士素质护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体、流畅5总分100三、绷带包扎法绷带包扎法是创伤后保护创面、压迫止血，固定骨折、关节和敷料以及减轻疼痛的常用方法。一、分类及规格（1）分类 纱布绷带 透气较好，质地柔软，适用于固定敷料、加压止血、悬吊肢体及固定关节等，临床上使用最多。弹性绷带 适用于四肢包扎，可防肿胀，或用于胸部包扎。石膏绷带 适用于固定骨折或矫正畸形，为骨科专用。（2）规格 3cm宽用于手指趾；5cm宽用于头、手、足及前臂等；7cm宽用于上臂、肩、腿；1015cm宽用于胸、腹、乳房、腹股沟等。二、绷带包扎法【目的】1保护创面 避免感染、出血。2固定作用 使骨折、关节脱位处制动。3减轻疼痛 增加患者的舒适程度。根据不同需要，酌情选用：纱布绷带透气轻软，用于固定敷料；棉布绷带用于加压止血、悬吊肢体及固定关节；弹性绷带用于下肢包扎，可防肿胀，或用于胸部伤口包扎；石膏绷带用于固定骨折或矫正畸形，为骨科专用。【评估】1了解患者 （1）患者的病情及一般状态。（2）患者的伤情：部位、范围、损伤性质。（3）患者及家属对包扎的了解和配合程度。2环境整洁、宽敞，符合操作要求。3用物准备适当，方便操作。4熟悉操作基本方法步骤。 【准备】 1操作者准备 洗手，戴帽子、口罩。仪表端庄，姿势规范。 2患者准备 向患者及家属解释操作的目的和注意事项，使患者愿意合作、有安全感。3用物准备 绷带、棉垫、纱布、胶布。 4环境准备 环境清洁，温度适宜、光线充足。【实施】操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物，解释操作目的及配合方法取得合作2. 取舒适体位，正确处理伤口3. 抬高患肢，保持功能位视包扎部位和方法而定4. 绷带包扎环形包扎法在包扎原处环形缠绕，剪开带尾分成两条或反折打结或胶布固定(图3-3)蛇形包扎法（临时简单固定）斜行环绕包扎，每周间留空隙，互不遮盖先环形包扎23圈，最后再环形包扎 23圈，固定(图3-4) 螺旋形包扎法（上臂、大腿、躯干、手指及关节）螺旋形缠绕，后周遮盖前周的1/21/3左右同上 (图3-5)螺旋反折包扎法（径围不一致的前臂和小腿） 在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形每一反折点对齐，保持整齐美观同上(图3-6)回返形包扎法（头顶）自头顶正中开始，来回向两侧回返，直至包没头顶（图3-7）“8”字形包扎法（肘、膝关节，足踝、手掌等） 按“8”字的书写径路包扎，交叉缠绕图3-8）5. 安置患者于舒适体位休息，交代注意事项6. 整理用物 【注意事项】1患者取舒适的坐位或卧位，扶托肢体，保持功能位置。2骨隆突处用棉垫保护。3选择宽度合适的绷带，绷带潮湿或污染均不宜使用。4包扎四肢应从远心端开始（石膏绷带应从近心端开始），指（趾）端尽量外露，以便观察血液循环。5包扎时应用力均匀，松紧适度，动作轻快。要求牢固、舒适、整齐、美观。6每包扎一周应压住前一周的1/31/2，包扎开始与终了均需环绕23周。包扎完毕用胶布粘贴固定，或撕开末端打结在肢体外侧，避免打在伤口及骨隆突处。 【评价】 1患者及家属了解包扎法的目的，能够配合。2包扎带选择适宜，包扎方法正确，达到预期目的。3包扎松紧适宜、美观整齐，患者感觉舒适。附：绷带包扎法操作评分标准附：绷带包扎法操作评分标准绷带包扎法操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告知程序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度，核对、解释10物品绷带选择适宜，齐全4环境安静、整洁、安全、舒适2患者患者理解合作42操作过程包扎前15备齐用物、携之床旁，解释操作目的及配合方法指导配合5取舒适体位，正确处理伤口5抬高患肢，保持功能位5包扎35环形包扎法（腕部）：在包扎原处环形缠绕，最后剪开带尾分成两条，打结固定、胶布固定询问有无不适5蛇形包扎法（一侧上肢）： 斜行环绕包扎，每周间留空隙，互不遮盖6螺旋形包扎法（一侧上臂）： 螺旋形缠绕，后周遮盖前周的1/21/3左右6螺旋反折形包扎法（小腿）： 在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形6回返形包扎法（头顶）：自头顶正中开始，来回向两侧回返，直至包没头顶6“8”字形包扎法（足踝部）： 按“8”字的书写径路包扎，交叉缠绕63操作后整理15帮助患者取舒适卧位休息告知若有疼痛、过紧、过松脱落，应及时处理5交代注意事项5清理用物，洗手、记录544评价效果15患者理解操作目的，愿意配合5操作选择绷带合适，包扎方法正确。松紧适度，动作轻快。包扎牢固、舒适、整齐、美观5护士素质护士整体素质良好，展现护士风采和素养。沟通得体有效5总分100四、膀胱冲洗的护理膀胱冲洗法是通过导尿管或耻骨上膀胱造瘘管，反复向膀胱灌入适量冲洗液进行冲洗的方法。一、适应症1长期留置导尿管者。2某些泌尿外科术前准备。3前列腺及膀胱手术后。二、膀胱冲洗的种类 包括密闭式冲洗法（图 3-9）和开放式冲洗法两种。三、膀胱冲洗技术（一）密闭式冲洗法 通过密闭管道进行持续膀胱冲洗的方法。【目的】1保持引流通畅，预防泌尿系感染。2治疗某些膀胱疾病。3清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。4预防前列腺及膀胱术后血块形成。【评估】1患者病情、治疗、用药及意识状态。2患者尿液的性状、颜色，有无尿痛、尿频、尿急等情况。3患者有无紧张、焦虑，对治疗的认识和态度。4用物的灭菌时间、质量，冲洗药液是否适合患者病情，温度合适。【准备】1操作者准备（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范，展示出护士职业良好的风采。（2）洗手，戴口罩。（3）了解操作目的，掌握操作程序及技能。2用物准备 （1）治疗盘内备： 输液管、治疗巾、无菌手套、治疗碗、止血钳、镊子、消毒用棉球、开瓶器。（2）冲洗液：遵医嘱备冲洗液。（3）其他用物：便盆、便盆巾。按需备输液架、Y型管。3环境准备 整洁、安静、舒适，屏风遮挡患者。4患者准备（1）解释：向患者及家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项，使患者愿意合作，有安全感。（2）协助患者取舒适体位。【实施】操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁，核对、解释确认患者，取得合作2. 检查留置导尿管的固定情况无留置导尿者，按导尿术插好导尿管并固定3. 打开引流管，排空膀胱降低膀胱内压力，使药液与膀胱壁充分接触4. 打开冲洗液瓶盖，插入输液器开启冲洗液瓶盖中心消毒瓶盖打开输液器插入瓶盖5. 将冲洗液瓶倒挂于输液架上排气瓶内液面距床面约60cm，排气后夹闭冲洗管6. 分离导尿管和集尿袋引流管接口，消毒各连接管口用2碘酊消毒，待干后再用75乙醇脱碘或用吉尔碘消毒7. 连接“”形管“Y”形管一头连接冲洗管，另外两头分别连接导尿管和集尿袋（如用三腔导尿管，不用“Y”形管），“Y”形管低于耻骨联合8. 打开冲洗管，夹闭集尿袋引流管，向膀胱注药根据医嘱调节冲洗速度，一般为6080滴/min，每次注入200300ml9. 夹闭冲洗管，开放集尿袋引流管，排出冲洗液，如此反复冲洗待冲洗液全部引流出来后，再夹闭引流管（若向膀胱注入药物，根据需要延长保留时间）10. 冲洗结束处理取下冲洗管消毒尿管及集尿袋接口连接集尿袋清洁外阴 固定导尿管（集尿袋低于膀胱）11. 协助患者取舒适卧位，整理床单位12. 整理用物按规范处理医疗垃圾13. 洗手，记录规范洗手后，记录冲洗液名称、冲洗量、引流液性质、引流量及患者反应【注意事项】1严格执行无菌操作，防止医源性感染。2冲洗时若患者感觉不适，应当减慢冲洗速度及量，必要时停止冲洗。若患者感到腹痛或者引流液中有鲜血，应立即停止通知医生处理。3如滴入药物，须在膀胱内保留30min或根据需要延长保留时间。4天气寒冷，冲洗液可加温3537，以防冷水刺激引起膀胱痉挛。5冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。【健康教育】1向患者讲解膀胱冲洗的作用及意义，讲解操作过程中的配合方法及注意事项。2向患者讲解多饮水的重要性，鼓励患者每天饮水2000ml，利用尿液冲洗尿道，预防感染。【评价】1患者愿意配合，有安全感。2患者及家属了解膀胱冲洗的相关知识。3护士操作熟练，无菌观念强，无不良反应发生。（二）开放式冲洗法 是应用膀胱冲洗器或大号注射器进行膀胱冲洗的方法。【目的】1使尿液引流通畅。2治疗某些膀胱疾病。3清洁膀胱，预防泌尿系感染。【评估】同密闭式冲洗法。【准备】1操作者准备 同密闭式冲洗法.2用物准备 （1）治疗盘内备：膀胱冲洗器或注射器（20ml以上）、治疗巾、无菌手套、无菌治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、含消毒液棉球。（2）冲洗液：按医嘱备冲洗液。（3）橡胶布、便盆、便盆巾。3环境准备 整洁、安静、舒适，屏风遮挡患者。4患者准备（1）解释：向患者及家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项，使患者愿意合作，有安全感。（2）协作患者取舒适体位。【实施】操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁，核对、解释确认患者，取得合作2. 橡胶布、治疗巾垫于患者臀下协助患者取舒适卧位3. 检查留置导尿管的固定情况没有行留置导尿术者， 按导尿术插好导尿管并固定4. 打开引流管，排空膀胱降低膀胱内压力，使药液与膀胱壁充分接触5. 分离导尿管和集尿袋引流管，消毒连接管口用2碘酊消毒，待干后用75乙醇脱碘（或用吉尔碘消毒），用无菌纱布包裹集尿袋管口 6. 打开膀胱冲洗器7. 取膀胱冲洗器吸取冲洗液，缓慢向膀胱注入避免压力过大，注入200300ml8. 取下膀胱冲洗器，让尿液流出或抽出如此反复冲洗，直至澄清9. 冲洗完毕，取下冲洗器，消毒导尿管口连接集尿袋若为一次性冲洗不保留尿管，冲洗毕拔除尿管10. 清洁外阴， 固定好导尿管集尿袋低于膀胱，以利引流11. 协助患者取舒适卧位，整理床单位12. 整理用物按规范处理用物13. 洗手，记录规范洗手后，记录冲洗液名称、冲洗量、引流液性质、引流量及患者反应【注意事项】1严格执行无菌操作，防止医源性感染。2冲洗、抽吸时用力不可过大，以免损伤膀胱黏膜，抽吸出液体不能再注入膀胱。3如吸出液体少于注入量，可能有导管阻塞或导尿管在膀胱内位置不当，应及时处理。4操作过程严密观察患者，出现异常，及时通知医生。5每次冲洗的液量，依据膀胱容量和膀胱内积血、积液的情况而定，膀胱本身手术，每次注入量应少于50ml。【健康教育】1向患者讲解膀胱冲洗的作用及意义，鼓励患者每日维持饮水量应在2000ml。2讲解操作过程中的配合方法及注意事项。【评价】1护患沟通有效，患者愿意配合，有安全感。2患者及家属了解膀胱冲洗的相关知识。3护士操作熟练，无菌观念强，治疗有效，无不良反应发生。附：密闭式膀胱冲洗法评分标准密闭式膀胱冲洗操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度、核对、解释告知膀胱冲洗的目的、所需时间：清洁膀胱，预防泌尿系感染，保持引流通畅10物品齐全、性能良好4环境整洁、安静、舒适、安全2患者患者理解合作42操作过程冲洗前24协助患者摆好体位，屏风遮挡，检查尿管告知患者排空膀胱的目的：使冲洗液充分发挥作用4打开集尿袋引流管，排空膀胱4打开冲洗液瓶盖，插入输液器3将冲洗液瓶倒挂输液架，排气4分离尿管及集尿袋并消毒5连接“”形管4冲洗23打开冲洗管，关闭集尿袋引流管，注药指导患者配合，询问有无疼痛等不适7关闭冲洗管，打开集尿袋引流管，排出冲洗液4取下冲洗管，分离“”形管5消毒尿管及集尿袋引流管接口，连接73操作后整理23清洁外阴，固定导尿管、集尿袋保持外阴清洁，多饮水，翻身活动不可牵拉引流管，不可自行打开引流管6协助患者取舒适卧位，告知注意事项10整理床单位，洗手4清理用物34评价效果10患者无不良反应，症状改善，满意4操作操作动作轻巧、稳重、准确，无污染3护士素质展示护士风采和素养，语言表达清晰，沟通技巧运用到位3总分100五、胸腔闭式引流的护理闭式胸膜腔引流又称水封瓶闭式引流，是通过胸膜腔内插入导管将胸腔内积气与积液排出体外，从而恢复胸膜腔内负压的一种常用技术。一、适应证1各种原因造成的胸膜腔内积液、积气和积脓。2心胸手术后引流。二、胸腔闭式引流装置 传统胸膜腔引流装置有单瓶、双瓶及3瓶三种，由胸管和水封瓶构成。应用较多的是单瓶胸膜腔引流装置，目前临床广泛应用的是各种一次性胸膜腔引流装置。1胸管：一端剪有侧孔，置入胸膜腔，另一端术后连接水封瓶。用于排气者选择质地较软、管径1cm的塑胶管，用于排液者选择质地较硬、管径1.52cm的橡皮管。2水封瓶：水封瓶内盛无菌生理盐水，橡胶瓶塞上有两个孔，分别插入长、短玻璃管。长玻璃管插入液面下34cm，使用时上口与胸管连接，短玻璃管远离液面，与大气相通三、胸腔闭式引流管置管位置 根据不同引流目的，引流管插入胸膜腔位置不同。1排除积气：一般放在患侧锁骨中线第二肋间隙。2引流血液：放置在患侧腋中线或腋后线第78肋间隙。3引流脓腋：放置在脓腔最低点。四、胸腔闭式引流管护理技术【目的】1引流胸膜腔内的气体、渗血或渗液。2重建胸膜腔负压，使肺复张。3便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量，为治疗、护理提供依据。【评估】1患者的年龄、病情、意识状况及治疗情况。2观察胸腔引流液的性状、颜色、量及引流管是否通畅。3患者的心理状态、合作程度。【准备】1操作者准备（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，展示出护士职业良好的风采。（2）洗手，戴口罩。（3）理解胸腔闭式引流的原理，了解其目的，掌握操作技能。2用物准备 （1）引流装置：无菌胸腔引流瓶一套。（2）治疗盘内备：止血钳2把、镊子、治疗巾、手套、含消毒液棉球等。（3）更换液体：无菌生理盐水。3环境准备 安静、整洁、光线充足，必要时屏风遮挡患者。4患者准备 （1）解释：向患者及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。患者愿意配合，有安全感。（2）协助患者取利于引流，便于操作的舒适体位。【实施】操 作 步 骤要 点 说 明1. 打开无菌胸腔引流瓶，倒入适量无菌生理盐水长玻璃管浸没于水下34cm，在引流瓶外水平线上注明日期和水量2. 备齐用物携至床旁，核对、解释确认患者，取得合作3. 检查引流情况，手消毒检查引流管有无移位、脱落，有无皮下气肿，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量4. 铺治疗巾，戴手套更换引流管连接处铺治疗巾5. 用两把止血钳双重夹闭近侧端胸管以免空气进入胸膜腔6. 分离胸管与引流管并消毒胸管接口2%碘酊消毒后用70%乙醇脱碘或用吉尔碘消毒7. 连接水封瓶检查连接是否牢固，不可漏气8. 松开止血钳观察引流是否通畅(水柱波动范围大约46cm),患者的反应9. 消毒胸壁置胸管周围皮肤并更换敷料10. 撤去治疗巾，脱手套11. 固定引流管，安置水封瓶保持引流瓶低于胸腔60100 cm，将引流瓶置于安全处12. 协助患者取舒适卧位，整理床单位 一般取半卧位13. 整理用物按规范处理医疗垃圾14. 洗手，记录规范洗手后，记录引流液性质及引流量、患者反应【注意事项】 1保持引流系统的密闭和无菌状态。2保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、扭曲、脱出。3保持引流管通畅，注意观察记录引流液颜色、性质、量。4如患者血压平稳，应取半卧位，利于呼吸和引流物排出。5搬动患者时应双重夹闭引流管，防止空气进入。6拔管后24小时内应密切观察患者有无胸闷、发绀、切口漏气、皮下气肿等，若有异常及时通知医生处理。【评价】1操作方法正确，动作轻稳，患者满意，有安全感。2严格执行无菌操作规范，操作过程引流装置无污染。3胸腔引流管通畅，患者无气促、呼吸困难及紫绀。【健康教育】1向患者及家属讲解胸腔闭式引流的目的、重要性，嘱其不要拔出引流管及保持密闭状态。一旦脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤，告知医务人员处理。2鼓励患者深呼吸、咳痰，促进引流及肺复张。3拔除引流管前嘱患者深吸气后屏住，以免拔管时损伤肺或造成气胸。附：胸腔闭式引流管护理评分标准胸腔闭式引流管护理操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度、核对、解释告知患者操作目的：防止胸腔感染，保持引流通畅，便于观察胸腔引流液10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适，2患者患者理解合作42操作过程操作前23向水封瓶内注入生理盐水 指导患者深呼吸，咳嗽，促使肺复张，且便于观察引流情况7卧位选择正确，观察患者生命体征的变化8挤压引流管，观察引流情况4连接口下面铺治疗巾4操作25用两把止血钳双重夹闭引流管，分离接口指导配合，询问有无不适5消毒引流管连接口5连接水封瓶，松开止血钳5消毒胸管周围皮肤并更换敷料6观察引流装置是否通畅、密闭43操作后整理22撤去治疗巾，脱手套注意引流管道保持密封状态，不可受压、扭曲、牵拉等，告知患者水封瓶一旦打碎或管道脱出，立即用手折迭管道或捏闭伤口，并呼叫医护人员3安置引流瓶，固定引流管4在引流瓶的水平线上注明日期及水量4协助患者取舒适卧位，交待注意事项6整理床单位 3清理用物，洗手，记录24评价效果10患者症状改善3操作动作轻巧、稳重、准确、操作时间合适4护士素质展示护士风采和素质，语言表达准确、流畅，沟通得体3总分100 六、“T”型管引流的护理T型管引流是在胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T型管，一端通向肝脏，一端通向十二指肠，从腹壁戳口将T管引出体外，接引流袋引流胆汁或作胆道冲洗，以恢复胆道正常功能的技术。【目的】 1引流胆汁，减轻胆道压力。2支撑胆管，防止胆管狭窄。3引流胆道残余泥沙样结石。【评估】1. 患者的年龄、病情、意识状态、治疗情况。2患者T型管引流的情况，胆汁的颜色、性状、量，引流管是否通畅。3患者对引流的认识、心理状态及合作程度。【准备】1操作者准备（1）护士素质：衣帽整齐，仪表端庄，姿势规范。（2）洗手，戴口罩。（3）掌握T管引流护理的操作技能。2用物准备 治疗盘内备:治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、弯盘、引流袋、消毒液、棉签、治疗巾、手套、量杯。3环境准备 光线适宜、整洁、宽敞。4患者准备（1）解释：向患者及家属解释操作的目的、配合方法、注意事项。患者愿意配合，有安全感。（2）协助患者取舒适体位，屏风遮挡。【实施】操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁，核对、解释确认患者，取得合作2. 协助患者摆好体位暴露T管及右腹壁，平卧位引流管低于腋中线3. 检查引流管及皮肤情况检查引流管有无移位、扭曲，引流管周围皮肤有无红肿、糜烂4. 挤捏引流管观察是否通畅从引流管的近端向远端挤压5. 铺治疗巾，戴手套在更换引流管连接处铺治疗巾6. 止血钳夹闭T管7. 分离T管及引流袋纱布包括引流管接口，将引流袋放于医用垃圾袋8. 更换手套，消毒T管接口 先消毒外口端，再消毒内口端9. 管道不畅，抽吸或冲洗若有轻度阻塞可负压吸引或低压冲洗10. 打开并连新引流袋注意检查引流袋与T管连接是否牢固11. 打开止血钳，观察引流情况标注更换时间12. 清洁T管周围皮肤或更换敷料若皮肤发红，消毒后涂氧化锌膏保护13. 协助患者取舒适卧位，整理床单位 14. 整理用物按规范处理医疗垃圾15. 洗手，记录规范洗手后，记录引流液性质及引流量、患者反应【注意事项】1严格执行无菌操作，保持胆道引流通畅。2妥善固定好，操作时防止牵拉，以防T管脱落。3注意观察患者生命体征及腹部情况，如有发热、腹痛，及时报告医生处理。4T管一般放置714天，拔管前试夹闭12天，拔管后残留窦道口用凡士林纱布覆盖，并注意观察患者的反应。【健康教育】1向患者讲解T管引流的意义及重要性，让其主动配合，提高自护能力。2告知患者及家属，患者活动时妥善固定引流管，防止牵拉脱出，坐位、站立或行走时引流管远端不可高于腹部切口。3向带T管出院的患者，进行家庭护理指导，如有不适及时就医。【评价】1操作熟练，符合无菌原则，无污染。2T型管引流通畅、有效，患者满意，有安全感。3护患沟通有效，患者学会引流管自我护理知识。附：T管引流护理评分标准T管引流护理操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度、核对、解释告知引流管观察、更换的目的、时间：保持引流通畅，预防感染，促进其早日康复10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适，注意保护患者隐私 2患者卧位选择正确、患者理解合作42操作过程引流前20协助患者摆好体位，注意遮挡患者指导患者配合事项4暴露T管及右腹壁3检查引流管周围皮肤，引流袋更换时间3挤捏引流管，观察引流情况5戴手套，打开引流袋包装3引流袋与T形管接口下铺治疗巾2引流35止血钳夹闭T形管并分离，撤去原引流袋询问患者有无不适并指导配合事项，保持敷料清洁、干燥4更换手套，消毒接口 8连接新引流袋4消毒T形管周围皮肤，更换敷料8固定引流袋，注明更换时间5观察引流颜色、性质、量63操作后整理15协助患者取舒适卧位，告知注意事项，整理床单位保持引流袋低于引流管，引流管不可打开，受压、扭曲，如有不适及时告知10清理用物，分类处理2洗手，记录34评价效果10患者舒适，引流通畅，无污染4操作符合无菌操作，动作轻巧、稳重、准确3护士素质展现护士风采和素养，护患沟通有效3总分1