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班级：_姓名：_学号：_呼吸内科考试时间：90分钟  考试范围：xxxxx题号一二三四五六七总分满分100000000100得分        核分人 注意事项：1.填写答题卡请使用2B铅笔填涂2.提前5分钟收答题卡得分评卷人复查人      一、病例分析题 (本大题共28小题，共100分。对所介绍的病案，按要求进行辨证（和或疾病）诊断、辨证分析等回答)1.(73分) 男，45岁，咳嗽、咳痰35年，咯血3天。自25岁始，常咳嗽、咳痰，以受凉、“感冒”后为甚。痰多为黄脓性，每日几口至几十口不等，时有痰中带血。用“抗生素”治疗能减轻症状，但从未完全控制。1周前，受凉后症状加重，咳黄色痰，约50mld，略有臭味；无明显发热。到当地医院就诊，输“青霉素”3天无效。3天前开始痰中带血，近2天血量增多，昨日咯血约3040ml。抽烟史20年，510支天；否认结核病史。查体：一般情况良好，发育营养中等，神清，浅表淋巴结未触及。听诊：左下肺少许湿啰音，双肺无干啰音。心、腹、脊柱四肢未见异常。实验室检查：血常规WBC7.8×109/L，N80，HB115gL。胸片：双下肺纹理紊乱，以左下肺明显。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)鉴别诊断；(3)还需要完善哪些检查项目；(4)简述其治疗原则。【答案】(1)诊断：支气管扩张并感染。依据：起病年龄轻，病程长；慢性咳嗽、大量脓痰，反复咯血；胸片：双下肺纹理紊乱。(2)鉴别诊断：慢性支气管炎：起病年龄大，一般为白泡沫痰，多有季节性。肺脓肿：起病急，病程短，中毒症状重，胸片有表现。肺结核：干湿啰音多位于上肺，X线和痰抗酸杆菌可鉴别。先天性肺囊肿：X线见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，周围组织无浸润。CT可助诊断。弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT可助诊断。大环内酯治疗2月以上有效。(3)进一步检查：痰细菌培养；高分辨率胸部CT；必要时纤维支气管镜。(4)治疗原则：治疗基础疾病；控制感染；改善气流受限；清除气道分泌物；治疗咯血；外科治疗。2.(1分) 男性，56岁，因发热、咳嗽伴有胸痛3天入院。患者3天前，受凉后出现寒战、发热，T39；伴咳嗽，少许脓痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸及咳嗽时加重。患者自服“感冒药”无明显疗效，并出现痰中带血，量少。门诊行胸片检查，以“右肺肺炎”收入院。既往有吸烟史20年，2040支日；否认肺结核病史。查体：T39，发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，双肺未闻及干啰音。心、腹及四肢未见异常。实验室检查：血常规WBC11.2×109/L，N92。胸片见右上肺大片实变影，提示：右上肺炎性改变。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：右上肺大叶性肺炎。诊断依据：起病急骤，有诱因；高热，胸痛，咳嗽，咯血；WBC及N均高；胸片支持。(2)鉴别诊断：干酷性肺炎：常为低热、乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。急性肺脓肿：大量脓痰，注意复查胸片。肺癌并阻塞性肺炎：通常无急性感染中毒症状。(3)还需要进一步检查：痰细菌培养及药敏试验；痰找抗酸杆菌；纤支镜检查。(4)治疗原则：抗菌药物治疗；支持疗法；并发症处理。3.(1分) 男性，45岁，既往有肺结核、哮喘病史。半小时前上楼梯时，突发呼吸困难及右侧胸痛，伴有大汗淋漓。体格检查：T37，呼吸30次分，脉搏125次分，血压13090mmHg。精神紧张。口唇发绀。颈静脉充盈。呼吸急促，桶状胸，双肺叩诊过清音，右上肺略带鼓音，右肺呼吸音低，左肺可闻及哮鸣音。心率125次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。实验室检查：血、尿常规结果正常，肝肾功能正常，心电图正常，血气分析：pH7.36，PaO270mmHg，PaCO244mmHg，HCO3-25mmHg。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)须进一步完善的实验室检查?(3)治疗原则?【答案】(1)诊断：支气管哮喘急性发作，气胸。(2)胸部X线检查，血电解质检查。(3)治疗原则：2受体激动剂+糖皮质激素；吸氧；依据气胸的程度和范围决定是否予以抽气；适当补液。4.(1分) 男，75岁，既往反复咳嗽，咳痰20多年，一周来咳嗽、咳脓痰、喘息加重，意识障碍1天，双下肢水肿，体检：肺内多量湿性啰音，心率100次分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。检查：神志恍惚、反应迟钝、不回答问题，无发热，脉搏110，血压170110mmHg，呼吸30次分，桶状胸，肺散在哮鸣音、心音弱，颈静脉怒张，外周水肿。动脉血PaO250mmHg，PaCO265mmHg，pH7.33，Hct49，WBC计数分类正常，X光肺野清晰，心脏大。问题：(1)诊断和诊断依据?(2)鉴别诊断?(3)进一步做哪些检查?(4)治疗原则?【答案】(1)诊断：慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，型呼吸衰竭，肺性脑病，心功能失代偿期。诊断依据：慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。有肺气肿症状及体征。心音弱，颈静脉怒张，且不能用其他病解释。动脉血气提示：型呼吸衰竭。有精神症状。(2)鉴别诊断：脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。(3)进一步检查：胸片；痰培养及药敏试验；血电解质；心电图，心脏彩超；必要时行头部CT检查(4)治疗原则：保证呼吸道通畅：祛痰、扩张支气管。可应用呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助通气。纠正水盐电解质失衡。氧疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留，防治多器官功能损害，争取进一步治疗时间。控制感染。5.(1分) 女，69岁，咳嗽、咳痰20年，活动后气急5年，咳黄痰、气急加剧一周入院。近两天白日嗜睡，夜间兴奋不能入睡。查体神志恍惚，不能正确回答问题，皮肤潮红、多汗。球结膜水肿，无颈项强直，双肺闻及干湿啰音。辅助检查：WBC18.6×109/L，N0.90.动脉血气：PH7.29，PaO26.5kPaPaCO29.6kPa，HCO3-27mmolL，BE-3.5mmolL。问题：(1)该病人的初步诊断。(2)为完善诊断，需做哪些检查。(3)治疗原则。【答案】(1)初步诊断：COPD，型呼衰合并肺性脑病，肺内感染，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。(2)补充检查：血尿粪常规。为排除肺心病，拍胸片，心电图。补充血生化和电解质检查。痰培养和血培养明确感染病因。(3)治疗措施：控制肺部感染；合理氧疗；必要时辅助呼吸；营养治疗；一般支持治疗。6.(1分) 患者男，72岁，农民，以“咳嗽、气短10余天”入院。10余天前无原因患者出现咳嗽，气短，右胸部不适，当时未在意，上诉症状无减轻，故于入院5日前来我院拍胸片：右侧胸腔积液。心电图：正常心电图。在院外诊所给予静滴抗生素后无缓解，故来就诊。查体：右胸第6肋以下叩呈实音，呼吸音消失，余无明显异常。入院诊断：右侧渗胸。入院后给予抗痨治疗，于入院第1、3日行“胸腔穿刺放液术”，术中无不适，共抽出黄色胸水2550ml，术后送检符合渗出液改变，血沉：20mmh，血尿常规未见异常。于入院第四日患者上厕所时突感气短加重，逐行胸透：右侧液气胸。问题：(1)患者气胸的原因是什么?(2)如何分析?【答案】(1)首先考虑自发性气胸，上厕所时活动或屏气是发生气胸的诱因，肺结核患者经过抗痨治疗病灶坏死是发生气胸的可能性之一。(2)外伤性气胸，胸穿时损伤一般多为局限性气胸，气胸量较少，但患者出现屏气诱因后可在原损伤部位再破裂，引发症状加重。7.(1分) 男，16岁，因反复阵发性干咳两年，再发加重48小时入院。既往无特殊病史。患者两年前外出游玩时发生咳嗽，以干咳为主，无发热，无胸闷胸痛。在外院查血常规无异常，胸片正常。给予适当处理后，症状缓解，具体治疗不详。其后干咳症状每于春季时易发。48小时前无明显诱因咳嗽症状加重，伴胸闷。病程中无发热，无胸痛。体格检查：T37，呼吸20次分，脉搏90次分，血压12070mmHg。双肺可闻及散在干性啰音。心率90次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)需于哪些疾病相鉴别?(3)须进一步完善的实验室检查?(4)治疗原则?【答案】(1)诊断：咳嗽变异型哮喘。(2)需于下列疾病鉴别：变态反应性肺浸润如热带性嗜酸细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎，气管支气管结核，风湿性心脏病左心功能不全等。(3)还需完善的实验室检查：血液和痰液嗜酸性粒细胞检查、呼吸功能检查、胸部X线检查、血气分析、特异性变应原的检测、血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白的测定。(4)治疗：以2受体激动剂+糖皮质激素的治疗为主，可辅以茶碱，白三烯拮抗剂等治疗。8.(1分) 男，75岁，咳嗽、咳痰35年，心悸、气短15年，发热、头痛、嗜睡1周。查体：体温38.5，脉搏120次分，呼吸20次分，血压13590mmHg。神志不清，皮肤红润，口唇发绀，桶状胸，心浊音界不易叩出，剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干湿啰音，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心率120次分。腹软，肝右肋下4cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。辅助检查：WBC15.6×109/L，N0.85。动脉血气：pH7.10，PaO24.5kPa，PaCO211.6kPa，HCO3-26mmolL，BE-8mmolL。心电图提示窦性心律，电轴重度顺钟向转位，肺性P波。胸片示双肺纹理增粗，右下肺动脉干扩张，其横径>15mm，肺动脉段突出，高度>3mm，右心室增大。问题：(1)诊断是什么?(2)如何治疗本例的并发症?(3)不同类型的呼吸衰竭患者，氧疗上有何不同?【答案】(1)诊断：COPD；慢性肺源性心脏病合并右心衰；型呼衰合并肺性脑病；合并代谢性酸中毒。(2)并发症的治疗：肺心病、右心衰主要以控制感染、保持气道通畅为主，必要时可使用适量的利尿剂和强心剂。呼吸衰竭、肺性脑病重点治疗低氧血症和高碳酸血症，合理氧疗，辅助呼吸，必要时可给与甘露醇减轻脑水肿。酸碱失衡时，如呼吸性酸中毒以改善通气为主，允许轻度高碳酸血症(PaCO25060mmHg)，如PH<7.2，可考虑补充小剂量碱性药物(碳酸氢钠)；如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，应及时给与纠正，静脉补充氯化钾或者精氨酸。(3)氧疗的治疗：对于型呼衰，给与高浓度(3545)氧疗，纠正缺氧，随之改善通气。对于型呼衰，给与低浓度、低流量的氧，一般浓度2535，流量13Lmin。9.(1分) 女，46岁，肥胖，体重98kg，因“发现血压高三年”入院，最高可达200140mmHg，药物降压效果不好，血压难以控制，打呼噜20年，近3年鼾声如雷，晚上入睡困难，常憋醒，白天嗜睡，易疲劳、头昏、头痛及胸闷，工作效率低。近年来患早期冠心病。体格检查；T：37.0，P：90次分，R：24次分，BP15094mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸清音，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心音有力，心律规整；心率：90次分。未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。在我院行多导睡眠图检查：夜间最低血氧饱和度65，睡眠呼吸暂停低通气指数50次小时，呼吸暂停最长每次110秒。诊断为OSAS。问题：(1)患者属于哪种程度的OSAS，哪几个指标可以说明?(2)患者首选什么治疗，这种治疗有哪些效果?【答案】(1)属于重度OSAS。其睡眠呼吸暂停低通气指数50次小时，夜间最低血氧饱和度65。(2)首选n-CPAP，经鼻向气道内持续正压送气，使患者上气道阻力减低，刺激气道感受器增加上气道肌张力，防止睡眠时上气道塌陷，有效的消除夜间打鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停和低通气，纠正夜间低氧血症，降低并控制血压，防止并发症，还可改善白天嗜睡，头痛及记忆力减退等症状。10.(1分) 男，51岁，以高热、咳嗽、咳痰、胸痛2天之主诉入院，给予抗感染治疗后体温不降，2小时前出现呼吸困难，烦躁。查体：呼吸43次分，血压1310kPa，脉搏110次分，口唇发绀，两肺闻及广泛哮鸣音，伴湿性啰音。检查：无发热，呼吸35次分，血氧饱和度78。动脉血PaO250mmHg、PaCO235mmHg、pH7.43，Hct49，WBC计数分类升高，X线双侧肺野出现大片状浸润阴影，可见支气管充气征。心脏不大。问题：(1)最可能的诊断和诊断依据?(2)鉴别诊断?(3)呼吸困难的机制是什么?(4)治疗原则?【答案】(1)诊断：肺部感染；ARDS。诊断依据：高热、咳嗽、咳痰、胸痛，肺部体征，肺部影像学检查；均提示肺部感染。呼吸困难发生较突然，肺部体征和胸片符合肺水肿征象，有发生ARDS的基础，症状也支持ARDS。动脉血气提示：型呼吸衰竭。(2)鉴别诊断：心源性哮喘：基础病不支持，且无定位体征。肺栓塞：基础病不支持。气胸：无相关病史和体征。(3)进一步检查：复查胸片和血气分析。痰培养及药敏试验。血电解质。心电图，心脏彩超。必要时查D-D二聚体，肺ECT扫描。(4)治疗原则：保证呼吸道通畅：祛痰、扩张支气管。气管插管，呼吸机辅助通气，采用呼气末正压通气，应用糖皮质激素，心电监护，记录出入量。氧疗，可吸高浓度氧，纠正缺氧，防治多器官功能损害。纠正水盐电解质失衡。控制感染。11.(1分) 女性，22岁，低热、偶有轻咳2月余就诊，同时伴乏力、闭经，2个月内体重减轻4kg，体检无明显阳性体征。胸片示左上肺密度不均匀斑片状影，PPD(5TU)结果示硬结直径20mm×20mm。问题：(1)该患者最可能的诊断是什么?(2)诊断依据?(3)还需作哪些检查以指导诊治?【答案】(1)诊断：左上肺结核。(2)依据：有低热、消瘦、闭经等结核中毒症状和咳嗽等呼吸道表现；胸片示病变位于左上肺；PPD强阳性。(3)检查：痰涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养。12.(1分) 患者，女性，30岁，以发热、乏力、咳嗽、咳痰1个月为主诉收住院。1个月前病人出现发热，体温最高38，伴乏力、咳嗽、咳少量白黏痰，在当地医院给予青霉素治疗，上述症状无明显好转，为进一步诊治而来我院。查体：T37.8，P86次分，BP12078mmHg，发育正常，营养中等，神清，咽稍充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，肝肋缘下未触及。实验室检查：血WBC8×109/L，N65，L33，ESR55mmh，痰涂片抗酸染色(-)，PPD(5TU)+；X线胸片：左锁骨下片状阴影，边缘模糊，密度较淡。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)鉴别诊断疾病?(3)治疗方案?【答案】(1)诊断：继发型肺结核(浸润性)左上涂(-)初治。(2)依据：有低热、乏力、咳嗽等结核感染症状；经抗感染和对症治疗无效；X线示左上肺浸润性病变；PPD(+)；血沉增快。(3)治疗方案：2HRZ4HR。13.(1分) 男，18岁，因高热寒战伴咳嗽、脓痰两天入院。患者两天前出现高热、寒战，T39，伴有头痛，伴咳嗽，少量脓痰，精神差，食欲减退，患者一周前曾挤压面部疖肿排脓。门诊查血常规WBC25.5×109/L，N92，核左移并有中毒颗粒。胸片示：两肺有多发性圆形密度增高阴影。门诊遂以“肺部感染”收住入院。查体：T39，发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。两肺少量湿啰音。心、腹及四肢未见异常。既往史体健，否认烟酒史；否认肺结核病史。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：葡萄球菌肺炎。诊断依据：起病急骤，有挤压面部疖肿的明确诱因；高热，咳嗽，咳脓痰；WBC及N均高；核左移及中毒颗粒；胸片支持。(2)鉴别诊断：肺结核：常为低热、乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。急性肺脓肿；大量脓痰，注意复查胸片，该患者可能发展为急性肺脓肿。真菌性肺炎：通常无急性感染中毒症状，并且有基础病史。非感染性肺部浸润：肺血管炎等。(3)还需要进一步检查：痰细菌培养及药敏试验；痰找抗酸杆菌；痰找真菌；血培养及药敏试验。(4)治疗原则：原发病灶引流，选用敏感抗菌药物治疗。14.(1分) 男，59岁，呼吸困难、间断发热一年半，当地医院抗感染治疗效果不佳。查体：慢性病容，口唇发绀，双肺背部闻及Velcro音，可见杵状指。辅助检查：WBC10.6×109/L，N0.85，E0.01。胸片示肺容积缩小，双肺中下弥漫性结节。肺功能限制性通气功能障碍，弥散功能减低。血气分析：PH7.39，PaO26.5kPa，PaCO25.6kPa。肺泡灌洗液检查：细胞总0.6×109/L，分类：肺泡巨噬细胞0.72，N0.20，L0.06，E0.02。问题：(1)此患者属于哪一类疾病?(2)本例属于哪一类间质性疾病，如何明确诊断?(3)如何治疗?【答案】(1)首先考虑弥漫性肺间质性肺疾病。依据：患者进行性呼吸困难伴干咳；杵状指，Velcro啰音；双肺结节影；限制性通气功能障碍；低氧血症；BALF中中性粒细胞增高。(2)本例最可能属于特发性肺间质纤维化，须排除病史中粉尘吸入史，无特殊环境接触史，无致使肺纤维化药物史等继发性间质性肺疾病，还要排除其他原发间质性肺疾病。(3)早期可使用激素和细胞毒药物，晚期以对症支持治疗为主。15.(1分) 女，62岁，有慢性咳喘史20年，冬季常犯，服药后能缓解。67年来发作频繁，近23年来症状加剧，动则即喘，伴心悸，有时下肢水肿不能平卧。10天前因感冒发热后咳加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。查体：喘息状态，口唇发绀，端坐位，两肺散在较多干性与湿性啰音。心音低远，心率130次分，腹软稍膨隆，肝肋下2cm，剑下5cm。脾未触及，两下肢有凹陷性水肿。问题：(1)诊断是什么?(2)鉴别诊断?(3)如何治疗?【答案】(1)诊断：慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，右心衰；肺部感染。(2)鉴别诊断：冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等。(3)治疗：积极控制肺部感染，保持呼吸道通畅，合理氧疗，祛痰解痉，营养支持治疗，一般治疗。16.(1分) 男性，35岁，低热伴右侧胸痛2周，患者2周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4，P84次分，R20次分，BP12080mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽无充血，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩诊不清，心率84次分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。问题：(1)该患者诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)进一步检查。(4)治疗原则。【答案】(1)诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大。诊断依据：低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR快；右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸减低至消失。(2)鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液；心力衰竭致胸腔积液；低蛋白血症致胸腔积液；其他疾病(如SLE)致胸腔积液。(3)进一步检查：胸片；胸部B超胸水定位；胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查；PPD或血清结核抗体测定；肝肾功能检查，包括血浆蛋白。(4)治疗原则：病因治疗：抗结核药。胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素。17.(1分) 女，40岁，间断发热、胸闷、干咳、呼吸困难3个月。有鸽子亲密接触史。查体：双肺散在干鸣音，背部捻发音，无杵状指。辅助检查：血清与鸽粪提取液环状沉淀试验阳性。胸片双肺中下野透亮度减低，呈毛玻璃样改变。肺功能限制性通气功能障碍，弥散功能减低。BALF检查肺泡巨噬细胞0.67，N0.03，L0.30，CD4CD8 0.8。经支气管肺活检提示肉芽肿与淋巴细胞、单核细胞与浆细胞浸润。问题：(1)诊断?(2)如何从BALF中T细胞亚群来区别肺结节病和外源性过敏性肺泡炎?(3)如何治疗?【答案】(1)诊断：外源性过敏性肺泡炎。(2)肺结节病和外源性过敏性肺泡炎均有BALF淋巴细胞增多，但是结节病CD4CD8比值升高，而外源性过敏性肺泡炎患者CD4CD8比值降低。(3)治疗方法：脱离过敏原，应用糖皮质激素治疗。晚期已形成纤维化的患者皮质激素效果差，以对症治疗为主。18.(1分) 女性，29岁。咳嗽、咳黄痰20年，咯血1天。患者20年前患麻疹合并肺炎后，出现咳嗽、咳黄脓痰，一天痰总量可达300ml左右，并且伴有间断发热，热型无规律，伴有消瘦，食欲减退。无明显盗汗。多次住院治疗，多经抗感染治疗后好转。患者1天前出现间断大口咯鲜血，24小时总量约400500ml，遂来我院就诊。体格检查：体温38.5，脉搏110次分，呼吸25次分，血压9060mmHg，神志清楚，呼吸略促。消瘦，贫血貌。左肺下野闻及大、中水泡音和散在干啰音，可见杵状指(趾)。辅助检查：血常规WBC14.8×109/L，N0.91，L0.09，Hb65gL。胸片显示左肺中下野纹理增强、增粗、紊乱，呈网状结构。其中有多个不规则的囊状透亮阴影，阴影内可见液平。肺CT显示左肺下叶囊状扩张。问题：(1)本例的诊断及诊断根据是什么?(2)本例应与哪些疾病相鉴别?(3)何谓大咯血?大咯血应如何处置?【答案】(1)诊断：支气管扩张并大咯血。诊断依据：起病年龄轻，病程长；慢性咳嗽、大量脓痰，咯血；血常规WBC14.8×109/L，N91；胸片示左下肺囊状透亮阴影，阴影内可见液平。肺CT显示左肺下叶囊状扩张。(2)鉴别诊断：慢性支气管炎：起病年龄大，一般为白泡沫痰，多有季节性。肺脓肿：起病急，病程短，中毒症状重，胸片有表现。肺结核：干湿啰音多位于上肺，X线和痰抗酸杆菌可鉴别。先天性肺囊肿：X线见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，周围组织无浸润。CT可助诊断。弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT可助诊断。大环内酯治疗2月以上有效。(3)24小时咯血量大于500ml或一次咯血量大于100ml者为大咯血。大咯血的处理：使患者保持安静，消除紧张情绪。绝对卧床，避免移动，患侧卧位，暂禁食。备血。止血剂：垂体后叶素510U加入25葡萄糖液40ml缓慢静脉注射，1520分钟；然后垂体后叶素加入5葡萄糖液0.1U(kg·h)静脉滴注。高血压、冠心病、心力衰竭和孕妇禁用。其他止血剂如止血芳酸、止血敏、安络血、维生素K等。吸氧。低血容量者，补充胶体或输血。反复大咯血经上述处理无效者，应考虑手术治疗。大咯血过程中，可发生窒息。大咯血中，患者突然停止咯血，呼吸急促、口唇发绀，烦躁不安，常为咯血窒息，应立即取头低脚高俯卧位，轻拍背部，以利血块排出，必要时可用手指清除口、鼻、咽、喉部血块，以防发生窒息。紧急情况下气管插管或切开。呼吸心跳停止者，立即心肺复苏。19.(1分) 男性，32岁，咳嗽、咯血1周余入院。2周前，患者因吸毒被强制性戒毒。戒毒期间与人斗殴被打卧床，两天未进食，神志迷糊，似感高热。近1周咳嗽，咳痰，咯血。痰较脓，量渐多，现约50mld，近两天痰有臭味。痰中带血，为暗红色，量不多。外院行胸片检查后，以“肺炎”收入院。既往史：吸烟、吸毒史多年，具体时间不详。否认结核病史、慢性咳嗽、咳痰史。查体：T38，慢性病容，面色苍白，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结未触及，胸廓对称。听诊：右中下肺可闻及湿啰音及支气管呼吸音，双肺未闻及干啰音。心、腹及四肢未见明显异常。实验室检查：血常规WBC10.2×109/L，N91。五天前胸片可见右肺门增大、浓密，其间见一液平。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：急性肺脓肿。诊断依据：起病急，有诱因；咳嗽，大量脓臭痰，痰中带血；血常规提示感染；胸片支持。(2)鉴别诊断：细菌性肺炎：一般无臭痰，胸片无液平。空洞性肺结核继发感染：起病缓慢，有结核中毒症状，病变多在上肺，一般无液平。支气管肺癌：年龄较大(>40岁)，毒性症状不重，多无脓臭痰。(3)还需要进一步检查：痰细胞学检查；痰细菌学检查；痰抗酸杆菌检查；纤支镜检查；CT检查。(4)治疗原则：抗感染治疗；痰液引流；支持对症；手术治疗。20.(1分) 女性，30岁，农民，咳嗽、咳痰、咯血2月，伴呼吸困难2天，患者两月前受凉后出现咳嗽咳痰，有时痰中带血，伴左侧胸痛，咳嗽时疼痛加重，无发热，无恶心呕吐，无腹泻等不适，自服感冒药后，症状有所缓解，两天前，突然出现呼吸困难，为求诊治来医院检查，起病来，患者精神，睡眠差，纳差，二便正常，体力体重有所下降。既往体健，否认有结核病密切接触史，无烟酒史。查体：T36.9，P80次分，R20次分，BP11080mmHg，精神差，贫血貌，消瘦，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大，气管居中，左侧胸廓膨隆，左下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失，心界叩诊不清，心率80次分，律齐，各瓣膜诊区未闻及病理性杂音，腹部触诊有揉面感，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。问题：(1)该患者诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)入院后患者进行胸腔穿刺抽液，以缓解症状，在抽液过程中，患者突然出现心悸，头晕，大汗，面色苍白，查体：脉搏细速，四肢冰凉，该患者发生了何种情况，该如何处理?【答案】(1)诊断：左侧胸腔积液：结核性胸膜炎。诊断依据：咳嗽咳痰，痰中带血，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻并出现呼吸困难；左侧胸腔积液征：左侧胸廓膨隆，左下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失；腹部触诊有揉面感。(2)鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液；心力衰竭致胸腔积液；低蛋白血症致胸腔积液；其他疾病(如SLE)致胸腔积液。(3)发生胸膜反应：处理：立即停止抽液，令患者平卧，监测心电血压，并皮下注射0.1肾上腺素0.5ml。21.(1分) 男性，52岁。因右侧乳房增大1月，胸闷1周入院。患者1月前发现右侧乳房增大，伴肿痛。在家自行服用消炎及止痛药物症状无明显好转。于1周前突感胸闷，呈持续性，活动后尤为明显。病程中偶有咳嗽，以干咳为主，无咯血及胸痛，无发热。体格检查：T37，呼吸24次分，脉搏92次分，血压13080mmHg。双侧乳房可触及乳核，右侧明显。右侧第8肋以下叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心率92次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。实验室检查：胸片：右侧肺门块影，右侧少量胸腔积液。胸水检查：李凡他试验(+)，ADA20UL，LDH1200UL，CEA100gL。右侧乳腺活检：良性增生。问题：(1)本患者可能的诊断?(2)须完善的实验室检查?(3)治疗原则?【答案】(1)本患者可能的诊断：支气管肺癌并右侧胸腔积液，异位促性腺激素分泌。(2)须完善的实验室检查：痰，胸水癌细胞学检查；纤维支气管镜检查；胸、腹部CT；肿瘤标志物：CEA、CA-50、CA-125、CA-199以及NSE等；骨ECT；必要时胸腔镜检查以及开胸探查。(3)治疗原则：以化疗为主，辅以对症支持治疗，同时可辅以生物反应调节剂及中医治疗。22.(1分) 男性，54岁。因间断咳嗽咳痰20余年，加重并痰中带血1周收入院。患者近10年来间断咳嗽咳白黏痰。于一周前无明显诱因出现咳嗽症状加重，有时痰中带少量血红色血丝。起病以来，精神食欲差，睡眠尚可，体重明显下降。患者病程中无发热，无胸闷气喘，无胸痛。既往有吸烟史20余年，量2030支天。曾在外院诊治，经抗感染及止血药物治疗后，自觉效果不佳。后在我院拍胸片发现：右肺门有一4cm×4cm块影。体格检查：T37，呼吸20次分，脉搏94次分，血压13070mmHg。杵状指，右侧锁骨上可触及一黄豆大小的淋巴结，质韧，可推动，无压痛。右肺呼吸音稍低。双肺未闻及干湿性啰音。心率94次分，律齐。腹无压痛，肝脾不大。问题：(1)患者目前最可能的诊断是什么?(2)需与哪些疾病相鉴别?(3)下一步需进行哪些有针对性的实验室检查?【答案】(1)本患者可能的诊断：支气管肺癌(中央型)并右锁骨上淋巴结转移。(2)主要与肺门淋巴结结核，肺脓肿，炎性假瘤，纵膈淋巴瘤，以及肺部良性肿瘤等。(3)须进一步完善的实验室检查：纤维支气管镜检查；痰癌细胞学检查；活组织检查：淋巴结活检，经纤支镜肺活检(TBLB)等；肿瘤标志物：CEA、CA-50、CA-125、CA-199以及NSE等；胸部CT；必要时开胸探查。23.(1分) 男性，50岁，呼吸困难20天入院。20天前无明显诱因出现呼吸困难，尤以活动后明显，不伴发热咳嗽咳痰，曾痰中带血2次，伴右胸痛，既往体健。查体：T36.4，HR100次分，R25次分，Bp12070mmHg，颈静脉充盈，口唇发干，双肺未闻及干湿啰音，HR100次分，律齐，P2>A2，未闻及病理性杂音，左下肢周径较右下肢粗2cm。辅助检查：血常规WBC12×109/L，N72；胸片示右下肺小片状高密度阴影，右侧胸腔少量积液。PaO260mmHg，PaCO230mmHg，超声心动图示右心室运动功能下降，肺动脉高压(50mmHg)，心电图V1V3T波倒置。问题：(1)诊断及诊断依据。(2)鉴别诊断。(3)进一步检查。(4)治疗原则。【答案】(1)诊断：肺血栓栓塞症。诊断依据：起病急，呼吸困难、痰中带血、胸痛；有左下肢血栓性静脉炎体征；血常规，血气，胸片，超声心动图支持；(2)鉴别诊断：冠心病可与PTE合并存在。肺炎；原发性肺动脉高压；主动脉夹层；其他原因所致的胸腔积液；其他原因所致的休克。(3)进一步检查：ECG，D-D二聚体，核素肺通气灌注扫描+下肢静脉显像，MRI，肺动脉造影等。(4)治疗原则：一般治疗：包括严密监护(呼吸、血压、心率)，ECG，血气分析，绝对卧床、吸氧、保持大便通畅，避免用力、止痛，镇静，止咳等对症处理。纠正低血压，慎大量补液。溶栓治疗：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、rt-PA。抗凝治疗：常用药物有肝素、低分子肝素、华法林。手术治疗：肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、腔静脉阻断术、放置腔静脉滤器等，仅适用于较大肺动脉栓塞，肺血管床阻塞>50时，尤其抗凝及溶栓治疗无效且伴有低血压者。24.(1分) 男，67岁，长期吸烟，打呼噜30年，常憋气呼吸暂停，经常夜间憋醒，常自服安定。近2年患高血压，冠心病及糖尿病。胸片示右心室肥大；心电图显示ST段改变；耳鼻喉检查：软腭松弛，侧束肥大，舌体肥大，扁桃体度，双下鼻甲肥大，鼻腔和咽喉通道窄小。问题：(1)此患者的最可能的原发病是什么?为确诊最需要的检查是什么?(2)患者自服安定治疗正确吗?为什么?(3)患者若不治疗，可能会有什么后果?【答案】(1)睡眠呼吸暂停综合征，PSG。(2)不正确，并且很危险，因为患者有OSAS，睡眠时咽部黏膜下肌肉的张力明显减退，憋气时一次次的用力吸气。最终可使咽腔塌陷，发生窒息而镇静药物可降低咽肌张力性，更加促使窒息发生。(3)患者长期呼吸暂停，血氧含量下降，CO2含量上升到一定程度可发生酸中毒，导致呼吸衰竭，突然窒息，长期低血氧会引起肺动脉高压，心室功能低下及右心室肥大。同时长期的呼吸性酸中毒，可使血压上升，红细胞因慢性缺氧增多，血液黏稠度提高，易使冠心病患者诱发心绞痛、心律紊乱，以至心源性猝死25.(1分) 男，38岁，因寒战高热十余天入院，患者十余天前到小诊所拔牙后出现寒战、发热，乏力，食欲减退T最高达39.5；伴有咳嗽，咳黏液脓性痰，患者未予重视，自服“感冒药”无明显疗效，昨日痰量明显增多，达300mld，有臭味，痰内混有坏死物，遂来我院就诊。既往有吸烟史20年，20支d；否认肺结核病史，否认慢性咳嗽、咳痰病史。查体：T38.2，精神差，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结未触及，胸廓对称。听诊：右中下肺可闻及湿啰音及支气管呼吸音，双肺未闻及干啰音。心、腹及四肢未见明显异常。实验室检查：血常规WBC13.0×109/L，N92。门诊胸片可见右下肺大片浓密影，呈团片状，其间见类圆形透亮区和液平。问题：(1)该患者的初步诊断及诊断依据；(2)该患者的鉴别诊断；(3)还应该补充哪些检查；(4)简述治疗原则。【答案】(1)诊断：急性肺脓肿。诊断依据：起病急，有口腔手术史的明确诱因；咳嗽，大量脓臭痰，混有坏死物；血常规提示感染；胸片支持。(2)鉴别诊断：细菌性肺炎：一般无臭痰，胸片无液平。空洞性肺结核继发感染：起病缓慢，有结核中毒症状，病变多在上肺，一般无液平。支气管肺癌：年龄较大(>40岁)，毒性症状不重，多无脓臭痰。(3)还需要进一步检查：痰细胞学检查；痰细菌学检查；痰抗酸杆菌检查；纤支镜检查；CT检查。(4)治疗原则：抗感染治疗；痰液引流；支持对症；手术治疗。26.(1分) 患者，女，63岁，左膝髋骨骨折，行克氏针内固定术后，卧床制动1月，因出现发热咳嗽咳痰5天，入呼吸科治疗，入院后经抗感染治疗，咳嗽咳痰症状有所好转，昨日患者下床活动后突感胸痛，呈持续性，较剧烈伴呼吸困难，出冷汗，乏力，背痛，无咳嗽咯血及发热，予硝酸甘油含服，症状无明显改善。查体：T36.4，P100次分，R26次分，Bp8050mmHg，口唇发绀，颈静脉无怒张，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，心界不大，HR100次分，律齐，P2>A2，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿，急诊EKG示S1Q3T3，不完全右束支传导阻滞及V1V4导联T波倒置，血气分析示呼碱及低氧血症，肌钙蛋白0.5，心肌酶正常。问题：(1)引起该患者胸痛及呼吸困难的主要诊断及诊断依据。(2)需要与哪些疾病相鉴别。(3)为确诊，下一步需完善哪些检查。(4)治疗原则。【答案】(1)诊断：肺血栓栓塞症。诊断依据：手术史，卧床制动1月；起病急，有诱因；呼吸困难，胸痛，且硝酸甘油不能缓解症状；心电图、血气分析支持；(2)鉴别诊断：急性心梗，急性左心衰、夹层动脉瘤、张力性气胸、重症哮喘、重症肺炎等。(3)进一步检查：D-D二聚体、胸片、核素肺通气灌注扫描、MRI、肺动脉造影等。(4)治疗原则：一般治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗。27.(1分) 王某，男，56岁，以“继发性肺结核合并肺部感染”收入院。患者长期慢性咳喘10余年，肺结核病史10余年，曾多次住院治疗，肺心病史3年，抑郁症史2多年。入院查体：T36.4，P110次分，BP11070mmHg，神志尚清，精神差，口唇轻度发绀，气管居中，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率110次分，律齐，心音弱，腹部未见异常，双下肢轻度水肿。经积极止咳、平喘、改善心功能治疗后症状明显好转；3周后患者突然无诱因出现躁动，大口呼吸，患者诉喘憋难耐受查体：神清，躁动，喘憋状，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双侧呼吸音低以右侧明显，未闻及明显干湿性啰音，心率90次分，律齐，腹软，双