危重症病人护理常规.doc

危重症病人护理常规目录 一 危重病人基础护理常规 3二 昏迷患者护理常规 4三 休克患者护理常规 5四 气管切开患者护理常规 7五 气管插管患者护理常规 9六 使用呼吸机患者护理常规 11七 深静脉置管患者护理常规 13八 呼吸衰竭护理常规 14九 肺栓塞护理常规 17十 急性呼吸窘迫综合综合症护理常规 21十一 急性心肌梗死护理常规 24十二 心律失常护理常规 28十三 心力衰竭护理常规 32十四 主动脉夹层护理常规 34十五 急性肾功能衰竭护理常规 38十六 急性白血病护理常规 41十七 消化道大量出血护理常规 44十八 脑疝护理常规 48十九 （血）气胸护理常规 52二十 胸腔闭式引流护理常规 54二十一 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 57二十二 广泛全子宫切除术护理常规 59二十三 子宫内膜癌护理常规 60二十四 卵巢癌护理常规 64二十五 羊水栓塞护理常规 66二十六 子宫破裂护理常规 70二十七 妊娠期高血压疾病护理常规 73 二十八 妊娠合并心脏病护理常规 77二十九 心肺复苏术后的护理常规 79三十 心跳骤停急救护理常规 81三十一 DIC护理常规 83一、危重病人基础护理常规 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规 观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。注意检查患者粪便，观察有无潜反应。护理要点核对患者：操作时，首先要呼唤其姓名，向家属解释操作的目的及注意事项。建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压（CVP）的变化。严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点取平卧位或休克卧位，保持病房安静。迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。做好患者及家属的心理疏导。严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。指导要点进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。指导患者按时服药，定期随诊。四、气管切开患者护理常规 观察要点 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。观察气管分泌物的量及性状。观察缺氧症状有无改善严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。护理要点环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。正确吸痰，防止感染：首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管12cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作试行堵管，可先堵1/31/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察2448小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管12天内应严密观察。指导要点吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。五、气管插管患者护理常规 观察要点严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。注意观察导管插入的深度。观察气管分泌物的性质、颜色。拔管后的观察：严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。护理要点环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。经鼻或经口插管拔管方法：原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；吸入高浓度氧数分钟（每分46L），将套管内气体放出；将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。拔管后的护理：以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。指导要点做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。六、使用呼吸机患者护理常规 观察要点观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。护理要点保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）68ml/kg，频率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧浓度（FiO2）：40%60%。向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。胸部物理治疗每4小时一次。遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。心理护理呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。指导要点患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。七、深静脉置管患者护理常规 观察要点观察置管的长度、时间，。观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。护理要点保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针23根，肝素帽35天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。指导要点若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。八、呼吸衰竭护理常规【疾病概述】 呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功 能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并 排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于 8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于 6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰 竭（简称呼衰）。按动脉血气分析有以下两种类型： 型呼吸衰竭：静息状态下单纯血气分压降低则为型呼衰，缺氧无 CO2 潴留，或伴 CO2 降低（型）见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能 损害和肺动-静脉样分流）的病例。氧疗是其指征型呼吸衰竭：静息状态下吸空气时动脉血氧分压（ PaO2 ） 8.0kPa(60mmHg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)6.7kPa(50mmHg)为型呼衰， 缺 O2 伴 CO2 潴留（型）系肺泡通气不足所致的缺 O2 和 CO2 潴留，单纯通气不足， 缺 O2 和 CO2 的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺 O2 更为严重。【一般护理】（一）按呼吸系统疾病一般护理常规护理。（二）保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。（三）做好心理护理，避免患者激动和烦燥，保证足够睡眠。（四）休息及卧位。呼吸衰竭绝对卧床休息予半坐卧位，予低流量吸氧。（五）饮食护理。宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐避免刺激性食物。（六）排泄护理。长期卧床患者鼓励多食蔬菜、水果富含纤维素食物，养成 每日解大便习惯，按摩腹部必要时可给予缓泻剂。（七）密切监测呼吸频率、节律，必要时使用呼吸兴奋剂。（八）做好皮肤护理，以防压疮。（九）准备好抢救物品和药品。【专科护理】（一）嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位。如坐位功半坐卧位，以利呼 吸。（二）给氧。型呼吸衰竭患者吸入较高浓度(Fio235%)r 纯氧气，使 PaO2迅速提高到 6080mmHg 或 SaCO290%，型呼吸衰竭的患者一般在 PaO260mmHg 时才开始氧疗。低浓度持续给氧。使 PaO2 控制在 60mmHg 或 PaCO2 在 90%或给氧疗。 应予低浓度（35%）。使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制， 反而会学导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和 CO2 潴留。（三）保持呼吸道通畅，促进痰液引流。呼吸衰竭的患者的呼吸道净化作用 减弱，炎症分泌物增加，痰液粘稠，引起肺泡通气不足。在氧疗和改善通气之前， 必要采取各种措施，使呼吸道保持通畅。并注意观察痰的色、质、量、味及痰液 的实验结果。四）用药护理。 1、按医嘱及时准确给药。并观察疗及不良反应。2、患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸通畅，吸痰时速度不宜过快，注意观 察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。（五）必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排 出，以利呼吸，定时翻身拍背，改换体位，防止痰液瘀积、肺不张、感染。（六）通气不足给予人工辅助呼吸，管好 BIPAP 机常规护理。必要时给予气 管插管或气管切开。对建立人工气道应及时清除导管内分泌物，吸痰操作应注意 无菌操作。（七）指导坚持缩唇腹式呼吸，随时给患者提供支持与帮助。【健康教育】（一）向患者及家属讲解疾病的发生、发展和转归，语言应通俗易懂（二）注意保暖，避免着凉。（三）戒烟，避免吸入有害烟雾和刺激生气体。（四）改善机体的营养状况加强营养提高蛋白及各种维生素的摄入量。（五）教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、 拍背等方法，提高患者的自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。（六）根据患者的具体情况指导制定合理的活动与休息计划，教会患者避免 氧耗量较大活动，并在活动过程中增加休息。（七）教会患者及家属家庭氧疗知识，使患者在出院后仍达到持续性的治疗 与保健的目的。（八）尽量少去人群拥挤的地方，避免与呼吸感染者接触，减少感染的机会。 向家属讲解呼吸衰竭的征象及简单处理，若有气急、发绀加重等变化，应尽早就医。九、肺栓塞护理常规【疾病概述】 肺动脉栓塞是指因内源性或外源性予堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床或病理生理综合征。肺栓塞（PE）是严重危害人类健康的重要心血管疾病。【一般护理】 按循环系统疾病一般护理常规。【专科护理】在 PE 的诊断治疗过程中恰当、有效的护理可以提高疗效，减少并发症，从 而达到更好的治疗效果。因此，护士应加强对 PE 的认识，结核整体护理观念为 高危人群及 PE 患者提供有效的知识和护理急性肺栓塞的一般护理 1适宜的治疗、休息环境，将急性肺栓塞者安置在一个舒适、安静的病室内，保持室内环境安静，空气新鲜，使其有一个良好的休息和治疗环境。 2绝对卧床休息，特别时血栓来自下肢，有下肢深静脉血栓形成者尤为重要，以防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。 3镇痛，部分急性肺栓塞，特别是肺梗死的患者存在轻重不同的胸痛症状，对于胸痛较轻能耐受者，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予镇 痛处理，以免剧烈胸痛影响呼吸运动。4吸氧。氧气吸入是一项重要的治疗措施也是护理的重点之一。要注意吸 氧管道通畅，最好用面罩给氧，流量为 3-5L/min，氧浓度为 30%左右，以改善由 于缺氧造成的通气过度现象。5监测重要生命体征。6注意保暖。特别是有休克、四肢末梢循环较差的患者。7定期复查动脉血气及心电图。8观察用药反应，特别是应用溶栓剂和抗凝剂后，观察有无出血倾向，如 咯血、牙龈出血、鼻出血、皮下出血点、尿潜血及便潜血等9以上是临床上肺栓塞急性期的一般护理，对待患者要有极大的同情心和 责任心，并有敏锐的观察力和优良的护理技术，才能使患者安全度过急性期，减 少病死率，提高治愈率，达到预期的护理目标（二）急性肺栓塞治疗的护理 1溶栓前的护理（1）将患者安置在安静、舒适、便于医务人员工作的单人房间内，并备好 一切急救物品及仪器，如抢救车、止血药、除颤器等。（2）在治疗开始前，患者必须接收全面细致的检查以发现增加出血危险性 的因素，包括详细询问病室、体格检查以发现颅内病变和胃肠道出血，最初的实 验室检查包括测定血红蛋白、血细胞比容和血小板计数、出凝血时间，活化的部 分凝血激酶时间、动脉血气分析，肝肾功能并检查血型以备输血。（3）配血。（4）建立静脉通道，最好选择较粗，易固定的静脉，留置套管针，便于取 血及给药。（5）治疗前测量血压，心律、呼吸次数，描记全套十八导联心电图后，给 予心电监测。（6）注意心理护理，急性肺栓塞患者几乎全部有不同程度的恐惧和焦虑， 护士在评估后，根据不同情况，给予恰当的心理护理，解除心理负担，使其能很 好的配合治疗，以达到预期的治疗效果。2溶栓过程中的护理配合（1）遵医嘱给予溶栓剂，给药时须经第二人核对。（2）注意给药时间和要求，要保证药物输入剂量的准确。一般采用微泵泵 入为宜，以便控制时间和速度。避免药液漏入皮下或管道阻塞不畅。（3）溶栓过程中，注意倾听患者主诉，及时发现病情变化。如诉头痛、咳 嗽、胸痛、咯血等，应及时报告医师处理。3溶栓过程中的处理（1）心理护理。随着溶栓药物的应用，血栓的逐渐溶解，肺动脉的再通， 患者在临床上自觉症状减轻，最明显的喘憋、气短明显好转，心率减慢，患者均 有不同程度的想下床活动要求，这时要做好解释工作，让其了解溶栓后仍需卧床 休息，以免栓予脱落，造成再栓塞，避免患者由于知识缺乏导致不良后果。（2）有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，此 时要告知患者绝对卧床休息 2 周，不能做双下肢用力动作及双下肢按摩。另外， 要避免使腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大、 造成血栓脱落；吸烟者应劝其戒烟。卧床期间所有的外出检查均要平车接送。有效制动时预防肺栓塞再发的重要护理措施之一。（3）做好皮肤护理。急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，平时要注意患者 皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥，床单凭证，在护理人员的协 助下，每2至3 小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压、破损。（4）合理营养。患者起初多有食欲不振，另有些人惧怕床上排尿排便而不 敢进食，护士要做好患者的思想工作，饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜， 保证疾病恢复期的营养。（5）保持排便通畅。急性肺栓塞一般发病急，很多患者对床上排便不管， 加之卧床时间长，便秘是很常见。便秘可使腹压增加，造成深静脉血栓的脱落。 所以，在卧床期间要保持排便通畅，除吃富含纤维素的食物外，必要时可给予缓 泻剂或甘油灌肠。（6）出院指导 1、定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保 证按医嘱服用；2、自我观察出血现象；3、出院后要按照医嘱定期复查抗凝指标； 4、平时生活中注意下肢运动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等；5、病情有变化 要及时就医。【健康教育】 做好出院指导。配合医师做好出院指导，特别是服用抗凝剂者，要指导其定期复诊，了解滤器位置及通畅性，学会看抗凝指标，自我观察出血情况，以及了 解预防下肢深静脉血栓形成复发，肺栓塞再发的常识及保护措施等十、急性呼吸窘迫综合综合症护理常规【疾病概述】 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（ALI）最严 重阶段或类型。临床上以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。除原发 病的表现外，常在原发病起病后五天内（约半数发生于 24h 内）突然出现性呼吸 窘迫气促、发绀，不能被通常氧疗所改善，常伴有烦燥、焦虑、出汗。【一般护理】（一）按呼吸系统疾病一般护理的常规护理。（二）对卧床休息，取半卧位。（三）给流质或半流质饮食，必要时协助进食。（四）高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意、观察氧 分压的变化，使其维持在 6070mmHg,需行机械通气治疗。最好使用呼气末正压 通气（pttp）。（五）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸分泌物。（六）做好心理护理，ARDS 的患者因呼吸困难、预感病情危重，常会产生 紧张，焦虑情绪，要关心安慰患者，解除思想顾虑。（七）做好口腔护理：预防感染。（八）皮肤护理：预防压疮。【专科护理】（一）氧疗。ARDS 的患者需吸入较高浓度（FiO235）的氧。使 PaO2 迅 速提高到 6080mmHg 或 SaO290%.氧疗过程中，应注意观察氧疗效果，如吸氧 后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼 吸过度表浅，缓慢，就根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调整吸氧 流量或浓度保证氧疗效果。不能改善患者的低氧血症，应做好气管插管和机械通 气的准备，配合医生进行气管插管和机械通气。（二）用药护理。按医嘱及时准备给药，并观察疗效及不良反应。患者使用 呼吸兴奋剂时保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快注意呼吸频率、节律、神志 变化以及动脉血气的变化，以便调整剂量。（三）病情监测。密切观察生命体征的变化，呼吸频率、节律和深度；缺氧 有无改善；监测心率、心律及血压过低；意识状况及神经精神症状；观察和记录 每小时尿量和出入量产监测动脉血分析和生化检验结果，了解电解质和酸碱平衡 情况。（四）保持呼吸道通畅，指导并协助患者进行有效咳嗽、咳痰，协助翻身、 拍背，促使痰液排出。使用机械通气患者就及时吸痰，注意无菌操作，并注意测 量痰的颜色、性质、量及时做好记录。（五）呼吸机参数及功能的检测。检查呼吸机各项通气参数设置是否恰当， 报警范围是否合适，呼吸机能否正常运转，保持管道通畅，防止管道扭曲、受压， 加强气道管理，保持吸入的气体温湿度适合，防止意外脱管、堵管、管道移位， 每班测量和记录气管插管外露的长度，及时添加湿化瓶中的无菌注射用水。【健康教育】（一）疾病知识指导：向患者及家属讲解疾病的发生，发展和转归（二）呼吸锻炼的指导：教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法，提高患者有自我护理人能力，加速康复，延缓肺 功能变化。（三）用药指导。出院时应将患者使用的药物，剂量、用法和注意事项告诉 患者，并写在纸上交给患者以使需要时使用，指导并教会低氧血症的患者及家属 学会合理的家庭氧疗方法及其注意事项。（四）活动与休息。根据患者的具体情况指导患者制定合理的活动与休息计 划，教会患者避免氧耗量较大的活动，并在活动过程中增加休息。（五）合理安排膳食，加强营养。（六）戒烟，避免吸入有害烟雾和刺激性气体。（七）向家属讲解呼吸衰竭的征象及简单处理：若有气急、发绀加重等变化， 应尽早就医。十一、急性心肌梗死护理常规【疾病概述】 急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是因持续而眼中的心急缺血所致的心脏的部分心肌急性坏死。在临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍、 心律失常，以及反应心肌急性缺血、损伤和坏死的一系列特征性心电图改变。根 据母亲临床使用的原则分为 ST 段抬高型心梗和非 STST 段抬高型心梗。【一般护理】（一）按循环系统疾病护理常规。（二）休息与活动。急性心梗早期患者应卧床休息，限制探视，有护士协助 进食洗簌和床上大小便。低危患者可鼓励早期活动。（三）做好健康宣教。在患者住院过程中应根据不同病情，有计划地对患者 及家属进行入院宣教和健康宣教，使之了解有关住院制度、探视时间和相关疾病 知识。（四）严密监护，密切注意患者心率、心律、呼吸和血压的变化，并做好详 细记录。AMI 心律失常在最初 24 小时发生率最高，可持续心电监护 3-5 天。（五）密切观察病情，病情稳定者可每小时记录生命体征一次。病情发生变 化者应随时准确记录病情、治疗护理措施和出入液量。（六）吸氧。发病早期用鼻导管持续或简短给氧 2-3 天，氧流量 2-4L/min。并发急性左心衰或者休克者，或肺部疾患者，根据动脉血氧分压处理。（七）迅速建立静脉通道，按医嘱使用硝酸甘油或消心痛等硝酸盐类药物减 轻心肌缺血和缩小梗死范围。对 AMI 合并心律失常或心源性休克或心力衰竭者应 立即按医嘱给予对症处理。必要时留两条静脉通道，一为补液，另一为抽血。入 院后立刻做肌钙蛋白定性或定量测试和急查血常规、心肌酶、生化、凝血指标等 相关实验检查。（八）注意观察胸痛的诱因、程度、性质、时间、部位，有无反射痛及疼痛 时的伴随症状。按医嘱给予吗啡静脉推注缓解疼痛，使用后注意密切观察吗啡的 副作用如恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制等。（九）保持水电解质平衡。密切观察患者尿量，保持出入量平衡。积极纠正 酸碱平衡失调和水电解质紊乱。注意输液滴数和量，输液速度一般为 15-30 滴/ 分，24 小时输液总量应视病情而定（十）饮食护理。应给予低盐、低脂、低胆固醇、高纤维、高维生素膳食， 选择清淡、易消化的食物，少量多餐忌过饱。戒烟、酒。（十一）保持大便通畅，以免大便用力过度加重心脏负担。对有便意但排便 困难者给予开塞露塞肛通便，对便秘者可按医嘱口服泻剂。【专科护理】（一）心电图及酶学的监测。新收患者第一次应常规做 12 导联的心电图， 病做好做好胸导联部位标志，以便此后复查心电图，遵医嘱核对检查心功酶。（二）