糖尿病的基本治疗.ppt

糖尿病的基本治疗,定义,糖尿病一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。糖尿病因胰岛素分泌缺陷以及胰岛素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,分型,1、T1DM2、T2DM3、特殊类型DM4、GDM,诊断,WHO1999典型症状+任一点达标 血浆血糖 空腹 服糖后2小时DM 7.0 11.1IGT(5.6)6.0 7.8-11.0IFG(5.6)6.1-6.9 7.8N(5.6)6.0 7.8 IGRIGT/IFG,诊断,1、葡萄糖氧化酶法静脉血浆葡萄糖2、无典型症状、再加一次达标，排除干扰3、IFG、IGT 3月内二次OGTT 的平均值4、流调FBS、诊断OGTT5、一人符合二种时，取高者6、有待完善,治疗,原则-早期、长期、综合、个体化方法-DM教育、血糖滥测、饮食控制、运动治疗、药物治疗,DM治疗标准-IDF-WPR 2002,理想 合理 较差FBS 4.46.1 7.0 7.0PBS 4.48.0 10.0 10.0HbA1c 7.5BP 140/90BMI(M/F)1.1 1.1-0.9 4.0,药物治疗,(一)OHA促泌剂-磺脲类(SU)、非磺脲类(NSU)双胍类(MET)葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)胰岛素增敏剂(TZD)(二)INS,磺脲类,机理胰内：INS分泌(30%残留B细胞)胰外：强化Ins受体及或受体后的INS的作用、减轻肝脏、肌 肉等处IR,磺脲类,适应证-单用饮食、运动治疗无效的T2DM 对Ins不敏感者可试用禁忌证-T1DM、严重感染、肝肾功能不全、大手术、儿童DM、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等,磺脲类,付作用-低血糖反应 消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损)造血系统反应(WBC、粒缺、再障、血小板)皮肤过敏(搔痒、药疹)注意事项-增强SU降糖作用水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、利血平、受体阻断剂降低SU降糖作用噻嗪类利尿药、糖皮质激素,磺脲类,常用药物-第一代：D860、氯磺丙脲第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸)、格 列齐特(达美康)、格列吡嗪(美 吡达、瑞易宁)、格列喹酮(糖适 平)、格列波脲第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平),磺脲类受体与心脏缺血预适应,缺血缺氧时，心肌上的SUR2A和血管上的SUR2B K-ATP关Ca2+开K通道心肌耗氧下降、血管舒张保护心血管-缺血预适应不同的SU与不同组织的SUR结合率不同(格列本脲对SUR1、SUR2A、SUR2B都结合INS分泌、缺血预适应，而格列齐特、格列吡嗪主要结合SUR1)目前无法证明何种SU在预防CHD上更好,非SU的Ins促泌剂,机理INS分泌K-ATP通道(与SU结合位点不同)、关K开Ca通道、Ca内流，促进Ins分泌种类-苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈诺和龙、孚来迪)D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈),瑞格列奈的结合位点,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时,92%经粪胆途径排出，小于8经肾脏排出,非SU的Ins促泌剂,适应证-同SU禁忌证-同SU副作用-低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、ALT升高、过敏,双胍类,机理 Ins受体及受体后效应 肌肉等外周组织摄取利用G糖异生和糖原分解HGO的输出脂肪酸的氧化G的运转能力IR,双胍类,适应证-T2DM(肥胖、单用饮食运动欠佳、单用SU 欠佳)T1DM(与Ins合用)IGT,双胍类,禁忌证-合併DKA、严重感染、肝肾心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等副作用-消化系统反应(恶心、呕吐、腹泻)、乳酸酸中毒常用药物-苯乙双胍、二甲双胍,糖苷酶抑制剂,机理-(假四糖)竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的-萄糖苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其吸收,糖苷酶抑制剂,适应证-T2DM、IGT禁忌证-胃肠道疾病、GDM，肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童慎用副作用-消化道反应(腹胀、腹痛、腹泻，个别患者出现黄疸)，低血糖(单用无、合用SU、INS可有，需G治疗)常用药物-阿卡波糖(拜糖平)抑制-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麦芽糖酶、蔗糖酶,TZD,机理-高选择性激活 过氧化物酶增殖体激活受体(PPAR)外周组织Ins引起的GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取改善IR适应证-T2DM禁忌证-过敏、T1DM、儿童、孕妇、哺乳，慎用于肝病、心衰(2级以上),TZD,副作用-头痛、乏力、腹泻低血糖(与SU、Ins合用)水钠瀦留体重增加、增加心脏负荷RBC、贫血常用药物-罗格列酮(文迪雅)吡格列酮(瑞彤),胰岛素,1、种类2、适应证3、副作用及抗药性4、给药技术5、使用方法,种类,按来源-动物(猪牛)、半合成、人、Ins类似物按纯度-普通、单峰、单组份按时间-超短效(诺和锐Aspart、优泌乐 lyspro)短效(RI、CZI)中效(NPH)长效(PZI、UL)超长效(detimir、glargine)预混(诺和灵30R、50R，优泌林70/30),各类的作用时间,开始 最强 持续Aspart 10-20 40 35RI 0.51 24 68NPH 34 812 1824PZI 34 1420 2436诺和灵30R 0.5 28 24诺和灵50R 0.5 28 24,Ins-超短效,28 29正常Ins pro lysLyspro lys pro Aspart Aspart lys,超短效INS-诺和锐TM,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,Ins-超长效,2、Glarline-,长效胰岛素类似物 来得时（甘精胰岛素）,来得时是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,来得时缓慢释放的机制,酸性溶液(pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,适应证,T1DMT2DM-饮食、运动、OHA无效，GDM及DM妊娠分娩 继发性DM-胰源性、内分泌性 DKA、NDHC、乳酸酸中毒围手术期重度感染、消耗性疾病、DR、DN、DM神经病变、AMI、脑卒中,副作用及抗药性,全身性反应-低血糖反应 过敏反应(IgE)全身、局部 胰岛素性水肿 屈光失常局部性反应-皮肤红肿热 皮下小结 皮下脂肪不良(增生、萎缩),给药技术,皮下注射-注射器、注射笔、注射泵非皮下注射-吸入、鼻吸、口服移植-器官、细胞(、干),闭环胰岛素泵示意图,显示屏,功能键,胰岛素,动态血糖仪,CSII 示意图,显示屏,功能键,胰岛素,CSII的优点,减少低血糖（国内报道减少47%）减少血糖波动幅度，控制更加有效（国内报道血糖达标时间减少36%）减少黎明、黑夜现象使GDM的剧吐更易治疗使病人生活更加自由（esp.饮食）DESG，2002.1,CSII的缺点,与注射器、笔相比，可见度低机械、电子 输入过多低血糖的故障 输入过少或无DKA埋置导管处的感染、过敏、硬结偶有泵相关的严重脂质营养不良体重增加费用较高 DESG，2002.1,CSII的适应征,所有可以用胰岛素皮下注射的病人。特别适用：HbA1c控制不佳、GDM、胃轻瘫、常出现低血糖、生活不规律者。DESG，2002.1,CSII的禁忌征,有严重的感觉、心理、精神等障碍有凝血性疾病不愿自我检测血糖无医护、家人、朋友的支持文盲 DESG，2002.1,MSII,原则-个体化、依血糖随时调整Ins剂量初始剂量估计-T1DM:0.51.0 U/Kg/d T2DM:0.30.8 U/Kg/d,符合生理的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放基础加餐时胰岛素,胰岛素水平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.,Ins治疗方法及评价,移植胰腺器官淘汰胰岛 尸胰来源困难细胞干细胞 发展方向注射泵闭环(人工胰）开环皮下（CSII）新腹膜内（IPII）新植入泵非植入泵皮下注射动物、人常用（MSII）人类似物新 Aspart glarline,T1DM的治疗,Ins-0.51.0 U/Kg/d 必要时加用 OHA-MET TZD AGI SU/NSU(?),T2DM的治疗,Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000,病人教育饮食控制锻炼,二甲双胍噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均胰岛素水平(mU/l),T2DM的治疗,胰岛素早期强化治疗,DKA,1、诱因2、病生3、表现4、LAB5、诊断与鉴别6、防治,诱因,T1 DM-多自发T2 DM-少自发，多因感染、INS减少或停用、饮食过多、手术、外伤、妊娠、分娩,表现,原有症状加重酸中毒深大呼吸(烂苹果味)库氏呼吸胃肠道反应(易误诊为急腹症)CNS症状循环衰竭,LAB,1、尿 尿糖、尿酮强(+)，可有蛋白尿、管型尿2、血-BS(300-600mg/dl)、血酮、Bun、Cr、渗透压、淀粉酶、WBC、N%-PaCO2、BE、pH、钠、氯 K-,诊断,BS尿酮(+)pH 症状,治疗,1、输液量-原体重的10%、4000-8000ml/d，先 快后慢,监测心脑肾功能种类-BS13.9mmol/LNS BS13.9mmol/L5%GS+INS,治疗,2、INSBS13.9mmol/L 静脉持续 间歇静脉？0.1U/Kg/h 70110mg/h 间歇肌肉？NS+RI 首次负荷(静推 RI 1020U)INS加倍(0.1U/Kg/h X 2)BS13.9mmol/L 0.05U/Kg/h-5%GNS+RI(1u/24g),治疗,3、纠正电解质及酸碱平衡紊乱K-，补钾(Kcl 1.0-1.5g/h)-，尿量40ml/h补钾-，尿量7.1-不补碱,治疗,4、处理诱发病和防治并发症抗休克抗感染纠正心衰、心律失常纠正肾衰纠正脑水肿纠正胃肠道反应,治疗,5、加强护理,HNDC,1、诱因2、机理3、表现4、LAB5、诊断与鉴别6、防治,诱因,感染、急性胃肠炎、胰腺炎脑血管意外严重肾疾病、血液或腹膜透析静脉内高营养不合理限制水分某些药物(糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药、受体阻断剂)误输GS、误食大量糖,机理,BS严重失水 Na血渗透压 血液浓缩继发性Ald 脑细胞脱水HNDC,表现,DM原有症状加重(多无多食)CNS症状(嗜睡、幼觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐昏迷)严重失水、休克(无酸中毒样大呼吸),Lab,尿糖强(+)、尿Ket可疑BS明显(600mg/dl)血钠血渗透压(350mmol/l),防治,大致=DKA注意点：1、加强补液。用NS，一般不用低渗NS(如无休克，输NS后，血渗350、血钠155，可给0.45%低渗NS，血渗=330可给NS)2、INS 0.1U/Kg/d,BS降至300mg/dl,5%GS+INS(1U/3-4g)3、特别重视并发症的防治,原有,代谢综合征(MS),MS概述,MS 指伴有胰岛素抵抗的一组疾病的聚集 No 277.7 in ICD-9胰岛素抵抗*机体对一定量胰岛素的生物学效应低于预计正常的水平1988年 Reaven X综合征1989年 Kaplan 死亡四重奏(中心性肥胖、IGT、高血压、高TG血症)又名：胰岛素抵抗综合征、多代谢综合征,MS的诊断标准,1998 WHO1999 EGIR(European Group for the Insulin Resistance)2001 ATP III2003 ACE(American College of Endocrinology)2004CDS(China Diabetes)2005IDF2007中国成人血脂异常防治指南 2007ESC指南,IDF 全人群,中心性肥胖 WC 94cm(欧男)或 80cm(欧女)各国可有差异(中国90/80)*2/4 TG 150mg/dl(1.7)或已接受相应治疗 HDL-c M:40mg/dl(1.04)F:50mg/dl(1.29)或 已接受相应治疗 Bp 130/85mmHg或已接受相应治 疗，或此前已诊断为高血压 FBS 5.6mmol/L(100)(虽非MS诊断所需 但推荐做OGTT)或此前已诊断为T2DM,IDF 全人群,各种族中心性肥胖WC的切点欧洲裔人 94/80 cm(男/女)(美国人？102/88)南亚洲人(含中国)90/80日本人 85/90南美和中美裔人暂用南亚洲人标准撒哈拉以南非洲人、东地中海及中东(阿拉伯)暂用欧洲裔人标准,