保险公司新入司员工培训之理赔介绍.ppt

新入司员工培训之理赔介绍,一、什么是保险理赔及保险理赔的价值体现二、保险理赔管理体系三、保险理赔实务流程（以车险为例）四、常见保险理赔解决方案五、理赔服务介绍,7,一,目 录,什么是保险理赔,1、客户购买保险的目的是什么？是保险保障！2、理赔是什么？简单地说，保险理赔是保险人在保险标的发生保险事故，对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为，是保险公司根据合同约定履行赔偿或给付责任的行为，是保险补偿职能的具体体现，同时也是直接体现保险职能和履行保险责任的的工作。3、赔付不是客户和保险公司的最终目的，但一旦保险事故发生，理赔就成了购买保险的最重要的目的。,就是要坚持以客户为中心，想客户之所想，急客户之所急，不断提高服务质量。,流程简化,理赔工作原则,就是要提高响应客户的速度，提升服务客户的效率。,就是要不断加大理赔专业能力建设，准确计算 赔付金额，准确归集理赔费用，准确支付赔款。,就是要坚持“重合同、守信用”，不惜赔，不滥赔，严格兑现合同约定，切实履行保险经济补偿功能。,理赔的价值,理赔是公司服务经济社会发展、充分体现社会价值的主要内容，只有通过理赔履行了保险合同中对客户的承诺，保险的价值和经济补偿功能才能得到有效体现；理赔是公司提升经营效益、实现可持续健康发展的核心要素，作为最大的成本支出环节，理赔对于加强盈利能力建设至关重要；理赔是打造核心竞争力、增强综合竞争优势的关键环节，也是提升公司服务形象的核心载体，实现“四个一流”（风险识别与控制能力、服务和销售能力、运营管理能力及创利能力）都离不开理赔工作。,做人民满意的保险公司,理赔的价值,5.12汶川特大地震,公司赔付情况公司接到5.12地震报案29.9万件，支付赔款5.55亿元。,做人民满意的保险公司,典型案例 重大意外事故,施耐德电气火灾：2008年12月7日，施耐德电气上海物流仓库发生火灾，1.5万平米仓库全部倒塌，库存电气配件严重受损，赔付3.86亿元。,晨曦OLIVA沉船案，2011年3月16日，OLIVA船在南大西洋沉没，我公司支付赔款2.48亿元。,做人民满意的保险公司,典型案例重大意外事故,沈阳皇朝万鑫火灾案：2011年2月3日，沈阳皇朝万鑫国际大厦因燃放烟火发生火灾，我公司赔付4.76亿元。,九江大桥被撞案：2007年6月15日，九江大桥受“南桂机035”运砂船碰撞受损，涉及我公司财产险、工程险、船舶险、责任险、车险等险种，其中大桥赔付1.1亿元，扩建工程赔付1300万。,做人民满意的保险公司,2009年2月央视新址火灾,典型案例 7.21北京特大暴雨,做人民满意的保险公司,2012年7月21日-22日，北京遭遇61年来最大暴雨，截至2012年7月26日24时，受暴雨灾害影响，人保财险北京市分公司接到车险报案11453笔；非车险报案563笔，估损金额14848.1万元；农险报案1187笔，估损金额3426.4万。,北京市分公司理赔事业部房山分部工作人员在受灾严重的房山碧桂园小区现场受理客户报案登记与理赔咨询,广渠门溺亡车主将获全额赔付备受社会关注的广渠门溺亡事故车的查勘定损工作已结束。,典型案例 7.21北京特大暴雨,做人民满意的保险公司,典型案例 7.21北京特大暴雨,做人民满意的保险公司,典型案例 农业保险,随着农险业务的快速发展，农险赔案快速增长，大灾对农险的影响巨大。,做人民满意的保险公司,在2015年8月14日的中国有色金属建设股份有限公司哈萨克斯坦火灾事故中赔付8913.28万元在2015年11月7日山东东营港区防波堤风暴潮中赔付5680万元 7.21北京特大暴雨,山东典型案例,山东典型案例,2015年5月烟台益海粮油工业有限公司 火灾案赔付5300万元,2016年2月29日国能龙江生物发电有限公司火灾赔付2205万元,服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动,做人民满意的保险公司,服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动,做人民满意的保险公司,服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动,做人民满意的保险公司,服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动,做人民满意的保险公司,服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动,做人民满意的保险公司,开通24小时亚运专线95518，共有96人组成，提供中文、英语、日语、韩语和阿拉伯五个语种服务。与国际救援组织合作，为亚运提供包括飞机转运在内的国际救援服务。,服务奥运、世博和亚运等重大赛事和活动,中国人保是亚运会筹办期间最好的合作伙伴！亚组委常务副秘书长、广州市副市长许瑞生,亚组委对中国人保的评价,中国人保的专业服务过硬，亚组委找对了合作伙伴！广东省委常委、常务副省长朱小丹,广东省委对中国人保的评价,做人民满意的保险公司,国家机关部委对公司理赔的肯定,目 录,（一）理赔事业部组织架构,更为科学，更能促进发展的理赔垂直一体化组织架构,总公司成立由总裁室成员牵头，人事、财务、理赔、产品线、战略发展、信息技术部等相关部门组成的理赔管理委员会，作为理赔重大事项的决策机构。特别重大事项，由理赔管理委员会提出建议，提交总裁室决策。,理赔事业部下设核赔报价中心，作为总公司对全国理赔核心风险点集中操作和管控的平台。,做人民满意的保险公司,理赔事业部的组织架构及工作职责,省级分公司配备一名分管理赔的副总经理，以分管理赔客服为主，在总公司理赔事业部和分公司党委领导下，负责所辖理赔系统人事、财务、业务质量及内控合规等工作的管理。山东省分公司配备一名首席核赔师兼理赔事业部总经理，负责所辖区域理赔权限内赔案的最终审批以及所辖区域赔案质量及理赔管理。,理赔事业部下设核损核赔中心，作为省级分公司系统理赔核心风险点集中操作和管控的平台。,垂直专业管理模式基础初步建立,做人民满意的保险公司,地市级分公司理赔中心负责理赔业务操作、客户服务，理赔中心实行主任负责制。理赔垂直化管理模式对地市级分公司理赔中心主任职责进行了扩展，对理赔中心主任综合素质、组织管理能力和专业素养的要求进一步提高。因此，理赔中心主任原则上由地市级分公司副总经理兼任，兼任人员不再负责除理赔外的其他管理工作，其绩效合同由省级分公司理赔事业部统一负责制定。,非同城区县支公司设理赔分中心或分部，作为地市级分公司理赔中心派驻机构，设分中心主任或分部经理。,改革范围,理赔系统人力资源改革范围,各级理赔机构：包括总公司核赔报价中心、省级分公司理赔管理部、核赔报价中心，地市级分公司理赔中心，具有理赔职能的区县支公司业务部。,各类劳动用工：包括总公司版劳动合同工、地方版劳动合同工及劳务派遣用工。,做人民满意的保险公司,（二）理赔事业部人力管理,(1)推动人力资源改革七定工作,垂直专业管理队伍基础持续夯实,做人民满意的保险公司,(2)推动人力资源改革理赔三师九员制度加速实施,垂直专业管理队伍基础持续夯实,做人民满意的保险公司,核赔师考试,车险技能大赛,理赔员考试,理赔高级管理者培训班,地市级理赔中心主任轮训班,理赔专业队伍建设,(3)建设理赔专业队伍,全国系统理赔操作岗位技能视频培训,垂直专业管理队伍基础持续夯实,第一名 山东第二名 广东第三名 江苏第四名 安徽第五名 福建第六名 北京第七名 上海第八名 宁夏,第四届全国理赔技能大赛团体名次,（4）、服务流程标准化,查勘车,查勘服最新样式,查勘服最新样式,（5）、理赔队伍合规要求,颁布理赔纪律八条禁令 2010年7月19日，公司印发理赔纪律八条禁令。各级分支机构要高度重视理赔纪律问题，深刻领会其内涵，宣导系统每一位理赔员工熟知禁令、遵守禁令。凡经查证违反禁令的，对责任人一律调离理赔工作岗位，并严格依据对违法违规责任人处理的暂行规定、劳动纪律管理暂行规定进行责任追究和处理；对严重违纪的，按照公司有关规定解除劳动合同或退回劳务派遣机构；对涉嫌犯罪的，将依法移送司法机关处理。2010年8月4日，公司印发关于签订的通知，要求各级公司主要负责人、分管理赔工作的负责人和全系统理赔人员全部签订理赔纪律承诺书。红线,做人民满意的保险公司,赋予地市及区县分支机构对理赔工作的监督评价权,做人民满意的保险公司,“四权落地”内容,信息知情权：建立案件信息实时查询、理赔数据统计日报、理赔指标分析月报等制度，加强地市以下基层经营单位对归属业务理赔信息的及时、有效掌握,“十二五”是人保财险发展史上极不平凡的五年，是公司理赔工作发生深刻变革的五年。在公司党委、总裁室的正确领导下，在广大理赔干部，特别是基层员工的共同努力下，通过全面推进理赔事业部改革，在IT、模式、队伍、服务、合规五大支柱的强有力支撑下，搭建起理赔事业部改革的坚实平台。,队伍服务,合规,IT模式,（二）理赔事业部改革成效回顾,2013年商业评论管理行动金奖,全面推进理赔事业部改革，围绕“垂直管理、集中管控、统一标准、就近服务”的理赔工作方针完善理赔垂直管理体系，理赔运行管理体制机制更加合理。看模式 垂直管理不断完善 2011年，公司全面启动理赔事业部改革，通过持续培训宣导、专项检查、改革回头看等措施，坚定不移推动组织架构变革。,人、财、物,垂直管理,“两级集中、分层共享”的业务模式,搭建垂直一体化理赔运营管理平台，优化考核、强化风险管控,看运营 工具持续优化，运行水平持续提升。,升级“武器库”,理赔队伍基本稳定的基础上，运行效能大幅提升,1568万件2575万件,处理赔案数量增1千万件，万元以下车险理赔周期减半,2012年，全面推广掌上人保、移动查勘定损系统。2013年，开发上线人伤系统、CFR。2014年，理算工厂建设，GIS系统、微信理赔试点。2015年，非车险智慧理赔系统，多媒体理赔自助系统,看队伍 建立“三师九员”制度，专业技能持续提升,完成人力资源改革定岗 定责 定量 定编定级 定员 定薪,建立“三师九员”定级管理制度，打破身份界限和技术序列晋升渠道,建立统一的绩效考核和薪酬制度,稳步推进理赔从人授权，设立“首席核赔师”,技能大赛连续举办6届,1人获“全国五一劳动奖章”多人获“全国金融五一劳动奖章”,看考核 加强垂直力度,看机制 完善监督评价，积极支持业务发展,建立科学、稳定的理赔考核指标体系,加大公示力度，强化考核导向作用,深化考核结果应用，建立理赔质量薪酬制度,实施落后分公司诫勉谈话机制,“四权落地”，有效解决理赔垂直管理模式下前后台衔接问题 制度保证：理赔监督评价权实施细则 平台保证：理赔监督评价平台,实施“协赔机制”，发挥基层前后台网点资源优势，促进业务发展竞争优势,梳理理赔合规文化 理赔纪律八条禁令 全员签署理赔纪律承诺书,实施理赔员工关爱工程全员投保雇主责任保险 GIS智能调度 升级查勘装备,塑造“厚德、至善，救人于水火，扶危、济困，保障高品质生活”的理赔文化 编写理赔文化手册心的动源,这五年，是价值创造、为公司做出重要贡献的五年 坚持理赔风险管理五个转变，完善风险管理机制和技术手段，提高关键节点管控效果，理赔成本控制能力取得明显进步。,看车险 有效提升定价能力,完善配件报价平台建设，有效对冲工时、配件上浮，自上而下堵住利益漏损,2015年报价自动审核比率由2011年的10%提升至83.9%,总公司,全系统,核减配件150亿元,十二五期间：核减配件17亿元,看非车 强化重大赔案专业化、集中化管控 深入推进“专家治司、技能制胜”战略，组建非车险理赔技术专家团 队，推进重大赔案专业会商和异地调度机制；实施非车险重大赔案省集中，强化重大赔案过程管控；启动定损估值指引编写，完善智慧理赔系统；积极妥善应对各类大灾、大案，获得政府、企业信赖，并下发大面积 自然灾害理赔运行手册，提升灾害理赔及时响应能力。,看人伤 建立专业化处理模式 按照人伤理赔“提前介入、全程跟踪、主动调解、专业审核”的工作方针加强人伤理赔的团队、制度和系统建设，优化运行模式，人伤理赔的客户服务水平和成本管控能力进一步提升。,有效对冲外部年均10%，的赔偿标准涨幅，车险人伤案均保持平稳,理赔稽查,持续开展理赔反欺诈工作，形成长期有效的理赔线风险防范体系,理赔稽查从无到有，跨越式完成队伍组建 开发具有国际先进的风险管理理念CFR稽查系统,理赔追偿,看减损 完善理赔稽核制度，理赔追偿工作再上新台阶,组建了全系统理赔追偿和损余物资处置专业队伍 健全理赔追偿和损余物资处置管理、考核评价体系，搭建损余物资询价平台，实现损余机动车整车、汽车零配件和非车险损余物资的社会公开竞拍处置,看数据 建立规范的风险数据管理机制 深入贯彻落实保监会19号文精神，设立省级风险数据与未决管理组，基础数据质量不断夯实！,在业务快速增长的同时，未决存量,大幅减少。,2011年,2015年,各类风险数据指标进一步向好,树立“以客户为中心”理念，推进服务制胜战略，强化对标管理，创新服务举措，公司理赔服务水平再上新台阶。,2015年316次行业测评获第一名284次,理赔服务从重速度向重品质转变，理赔服务质量保持行业领先地位！持续开展“四度”领先竞赛 亿元保费有效投诉量连创新低 政府口碑、市场口碑、客户口碑不断向好,看品牌 坚定不移推行服务制胜战略，打造多快好省服务品牌看特色 优化理赔服务界面，推进差异化分类服务 高价值客户：突出服务导向，简化流程 普通客户：突出标准导向，规范处理 低价值、负价值客户：突出风险导向，从严管控看口碑 强化对标考核，理赔服务指标位列行列前茅,看三农 在重大自然灾害中，累计毛额赔款104亿元，保障社会民生,2012年 汛期台风暴雨灾害 小麦赤霉病灾害,2013年 东北洪涝 新疆雹灾,2014年 东北、华北地区旱灾 威马逊、海鸥台风,2015年 台风、旱灾、雪灾 尼泊尔地震农房损失,看贡献 累计为6.24万件大灾承担毛额赔款217亿元，充分发挥保险社会稳定器作用,2011年,2013年,2014年,2015年,2012年,皇朝万鑫火灾,北京7.21暴雨东北暴雨,海力士,菲特台风,威马逊台风,尼泊尔地震华北、东北旱灾,东方之星,8.12天津爆炸,2012年,2011年 四度考核专项治理 规范标准，建立长效机制 电网销人伤案件全程导航 电网销维修三保证服务,电网销“速递理赔”服务 车险互碰自赔服务 探索车未修钱到账服务,推进“以客户为中心”转型，注重客户感受 推出“多块好省”服务品牌 实施差异化理赔服务 代位求偿及人保客户车险“互碰简便快赔”车险协赔机制,2014年,2013年 一切为了客户，打造人保财险升级版 多快好省服务品牌落地 人保事故车辆互碰简易快赔 理赔标准化建设,2015年 以客户为中心 多快好省服务品牌落地 人伤电话导航服务 一站式电话理赔服务,推进互碰简便快赔服务 强化服务宣传,全面推进理赔标准化建设 理赔无忧升级 万元一小时通知赔付 全国故障免费救援 自助理赔服务 四海通行 查勘“四个一”服务,目 录,（一）保险理赔的工作流程,（一）保险理赔的工作流程,（一）保险理赔的工作流程,（二）以车险理赔流程为例了解理赔全过程,车险理赔主流程示意图,工作模式 所有报案统一由95518客户服务中心归口受理。受理报案主要有以下几种模式：客户拨打95518电话报案；客户通过微信、掌上人保等方式报案；大灾期间，公司服务网点记录客户报案信息并转报案等。工作要点 根据客户等级及案件分类，推荐适合的理赔服务，根据与客户的沟通结果，准确发起VIP客户服务流程、一般客户服务流程及高风险客户服务流程，并做好差异化服务引导。如互碰快赔、微信理赔、在线查勘定损、免现场查勘等。对于客户向非95518专席报案的，公司首接人员应引导客户直接向95518专席报案；严格控制代客户报案行为。,1、接报案,保险事故发生后，被保险人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况及时通知保险人，这是被保险人应尽的义务。保险法第21条规定：故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。机动车辆保险条款规定:保险事故发生后48小时内通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。机动车盗窃险条款规定：应在24小时内向出险当地公安刑侦部门报案，并通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。,对客户事故指导注意事项,1.时间,2.事故地点,3.驾驶员情况,4.事故经过,5.情况问讯,确认事故发生的日期及具体时间向保险服务电话*报案,6.保险内容,被保险人姓名 车牌号 保单号 保险期限投保内容(车损险及附加险等)投保条件(免责额和保险金额等),交警是否受理，必须获得交警出具的事故认定书，由交警确定 事故的责任比例 确认对方的住址/姓名/电话号码(车物损)车牌号/修理工厂/损坏程度(人伤)对方受伤情况/入院院名/被保险人强制保险的保单号确认被保险人(顾客)的情况 受伤情况、车辆受损程度、是否需要提供拖车、预定返厂时间,确认事故发生准确地点。,确认驾驶员的姓名/联系方式(含手机电话),确认事故的详细经过及原因等,事故指导注意事项,请注意不要自行判断“是否属于保险责任”、“责任比例”及“赔款金额”！,（1）机动车损失保险条款中约定的主要责任免除事项驾驶人责任免除,事故发生后，在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车离开事故现场；饮酒、吸食或注射毒品、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品；无驾驶证，驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间；驾驶与驾驶证载明的准驾驶车型不符的机动车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车或牵引挂车的机动车驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书；学习驾驶时无合法教练员随车指导；非被保险人允许的驾驶人。违法活动。使用特种车，无国家相关部门核发的有效操作证、许可证获证其他必备证书,事故指导注意事项,（2）机动车损失保险条款中约定的主要责任免除事项机动车责任免除,发生保险事故时被保险机动车行驶证、号牌被注销的，或未按规定检验或检验不合格；被扣押、收缴、没收、政府征用期间；在竞赛、测试期间，在营业性场所维修、保养、改装期间；被保险人或其允许的驾驶人故意或重大过失，导致被保险机动车被利用从事犯罪行为。其他免责事项自然灾害：地震及其次生灾害。特殊风险：战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、污染、核反应、核辐射；人工直接供油、高温烘烤、自燃、不明原因火灾；违反安全装载规定；车辆因转让、改装、加装或改变使用性质等导致车辆危险程度显著增加；自然磨损、朽蚀、腐蚀、故障、本身质量缺陷；受损后未经必要修理并检验合格继续使用，致使损失扩大部分；知道事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担赔偿责任；,事故指导注意事项,（3）保险条款中规定的除外责任，但可以选择其他产品（险别）进行保障,车辆损失险不予赔付的情况：无明显碰撞痕迹的车身划痕 玻璃单独破碎（不含天窗玻璃）车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺以及在此期间受到的损坏或者零部件丢失 标准配置以外新增设备的损坏 发动机进水后导致的发动机损坏 负次要事故责任免赔率5%，负同等事故责任免赔率10%，负主要事故责任免赔率15%，负全部责任或单方肇事免赔率20%；被保险机动车损失应当由第三方负责赔偿，无法找到第三方的，实行30%的绝对免赔率。,事故指导注意事项,工作模式和工具 查勘调度的基本模式：一级调度为主要模式，二级调度为过渡模式；GIS智能调度为主，理赔系统调度为辅；GIS全面使用后，将统一通过GIS调度；逐步提高自动调度比例。（1）一级调度，即由95518客服直接调度的查勘、定损、人伤跟踪调度任务给相应人员的调度模式。（2）二级调度，即由二级调度人员分配查勘、定损、人伤跟踪任务的调度模式。（3）智能调度，根据GIS智能调度系统设定的调度规则，派发调度任务，包括自动调度和人工智能调度。,2、调度,67,智能调度系统应用场景,68,智能调度主要规则,路网距离,排班情况,当前任务数,通过报案地点与查勘员之间的路网距离、查勘员排班情况、查勘员当前的任务数以及科学的权重配置，自动计算应选择调度的查勘员.,规则设置,人工地图辅助调度功能,调度人员可以通过系统进行辅助人工调度：以系统提示或调度人员手工标绘的查勘地点为中心查询区域内的满足条件的查勘人员，提供的优先级排序的查勘员列表，辅助调度人员进行地图辅助调度。,工作模式和工具 依托移动查勘定损系统，利用移动终端为主要工具，配合使用PICC专用相机开展查勘工作。,3、查勘,查勘车险理赔查勘流程是指各级分支公司理赔部门/理赔管理部在接到调度查勘通知后，联系事故相关人员及时赶赴事故现场进行事故查勘处理的过程。车险理赔查勘流程主要包括：获取信息、联系客户、现场查勘、估计赔款、查勘信息录入等工作。,3,4,查勘及时,查勘信息真实、完整、全面,与客户信息沟通充分,查勘信息录入规范及时,查勘环节 1、接到调度岗分派的现场查勘任务后，联系事故相关人员及时赶赴事故现场进行查勘 2、到达事故现场后，协助客户进行现场施救，查明肇事驾驶人、报案人的情况,查验出险车辆情况,查明出险经过 3、拍摄事故现场、受损标的照片，绘制现场查勘草图，做好当事人询问笔录，收集相关资料和证据，初步判断保险责任，并估计事故损失情况 4、录入查勘报告，指导客户填写索赔申请书，告知客户后续处理流程和咨询途径。积极向客户宣传公司特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便捷的特色理赔方案 5、对于明显不属于保险责任或客户同意注销的案件，通知95518进行报案注销。对保险责任有争议的或客户不同意注销的，应在查勘记录中详细记录。,事故指导注意事项,工作模式：（1）现场查勘模式：即事故发生后客户报案，车辆仍在出险现场，查勘员前往出险现场进行查勘。该模式适用于客户要求现场查勘或公司为控制风险而要求进行现场查勘的案件。（2）在线远程查勘（客户自助查勘）模式：客户在出险现场通过微信、掌上人保等软件进行拍照上传，查勘人员远程进行操作指引、照片审核并收集客户出险信息，在线审核案件真实性，完成查勘操作。该模式适用于普通客户或VIP客户且客户不要求现场查勘的小额案件；不适用于高风险客户、重大案件、代位求偿案件、人伤案件、涉及两车以上案件、夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑案件。,三、机动车保险理赔实务要点,3、查勘,客户微信自助理赔,电子查勘员,（3）非现场查勘模式：即事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再向保险公司进行报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，不能或不必在出险现场进行查勘工作。该模式适用于交警快速处理、快处快赔类型的案件、VIP客户或绿色客户未采用模式一和模式二的案件、分公司认为必要并经总公司理赔事业部批准的其他类型案件；不适用于重大案件、高风险客户、夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑案件。（4）现场复勘模式：事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再进行报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，为核实事故真实性，需客户返回出险现场进行复勘工作。该模式适用高风险客户、重大案件、夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑案件。依托移动查勘定损系统和移动终端，对于小额案件，经客户同意，可采用查定一体化模式，即在查勘时，一并完成定损工作。,3、查勘,工作要点（1）严格执行公司查勘工作“五个一”要求。查勘人员赶赴现场，第一次接触到客户时，要送上一句温馨的话语；向被保险车辆驾驶人员、随车人员每人赠送一瓶矿泉水；查勘完成后，向客户一次性明确告知索赔所需要提供的相关材料清单并向客户书面出具，指导客户做好后续理赔工作，送上一份车险理赔指南（将提醒客户的事项在指南中标注）；向客户递送一张客户服务监督卡，并向客户说明服务监督卡上每个电话的用途；查勘操作结束后，提醒客户公司稍后将进行服务满意度回访，请客户对查勘工作进行评价。,3、查勘,城市游侠,（2）根据不同的案件等级，提供差异化的理赔服务：VIP客户案件，按照专属流程并利用专属通道，尽可能满足客户的期望，着重突出更方便、更快捷、更优质的理赔服务普通客户案件，按照行业规范和公司要求，满足客户的合理期望，突出方便、快捷、优质的理赔服务高风险客户案件，按照行业规范和公司要求，针对不同的风险点，实施严格的审核。在做好客户服务的同时，突出对风险的严控。,3、查勘,（3）及时与当事人联系，了解事故的经过、原因，核实事故的真实性，查验保险标的，估计事故损失情况。（4）对事故现场、标的车辆及三者车辆损失情况、财产损失情况进行拍照并上传至核心系统。（5）协助客户进行事故处理。对处于危险状态的事故车辆，积极协助客户进行现场施救。（6）根据道路交通事故处理的相关规定，协助客户准确进行事故责任比例认定。询问并在系统中记录客户是否索赔，或指导客户填写索赔申请书，经客户签字后拍照上传到核心系统。,3、查勘,（7）拍照收集客户身份证、驾驶证、行驶证、银行账号信息，告知客户需提交的索赔单证。（8）积极向客户宣传推荐公司特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便捷的特色理赔方案。指引客户后续索赔流程。（9）根据客户意愿，按公司要求引导客户前往推荐修理厂进行定损维修。（10）做好小额人伤案件的现场快速处理，其他涉及人伤案件应及时向95518专线进行反馈。（11）收集被保险人及三者车主的手机号码等信息并上传到系统。（12）根据查勘内容，在系统中填写查勘记录，必要时可缮制纸质查勘记录，经客户签字后拍照上传到核心系统。,3、查勘,（13）对于疑难案件、重（特）大案件和风险案件，缮制详细的询问笔录，经客户签字后拍照上传系统，及时向上级报告并作好重要证据的前期固化与收集。（14）向客户介绍车损险的三种索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对方的保险公司索赔、代位求偿。对于发生保险条款列明的、符合代位求偿的案件，如被保险人申请代位求偿，应按代位求偿相关规定进行操作，并对客户做好告知和引导。（15）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应保留证据，通知95518进行报案注销。对保险责任有争议的或客户不同意放弃索赔的，应在查勘记录中详细记录，并提出建议。采集事故照片时，不得要求拍摄客户与事故车的人车合影照片！,3、查勘,立案模式自动立案：系统根据查勘环节录入的相关信息，按照预设的规则引擎对符合条件的案件完成自动立案，也是是目前采用最为广泛的立案模式。人工立案：根据授权管理的相关规定，由立案岗人员审核后完成分级立案操作。强制立案：对于超过3天没有完成的立案任务，理赔系统将根据报案情况赋予案件强制立案的标识，并按照相应的规则，对案件进行估损赋值。工作要点立案重要信息 赔案类别：一般、特殊（互碰）、互碰自赔、代位追偿、互碰快赔A（B）等。责任比例：不仅需准确录入全责、主责、同责、次责、无责、单方肇事和互碰等，还应尽量准确录入具体的责任比例。,4、立案,定损模式 根据公司相关规定及客户意愿，结合客户风险等级合理确定定损模式，如：现场定损、集中定损、远程定损、上门定损、在线定损等。现场定损：对于仅涉及小额车损、财产及人伤的案件，经现场查勘，责任清晰，损失明确且符合公司相关规定的，可进行事故现场定损处理，实现查定一体化服务。集中定损：对于符合当地简易快处条件的交通事故，可依据道路交通事故处理程序规定和当地交通管理规定引导事故当事人前往交通快速处理中心进行处理。对于当地保险行业或公司规定需要统一集中定损的案件，可依据相关规定引导客户前往集中拆检定损中心进行处理。,5、定损,定损模式 对于当地维修企业相对集中的区域设立定损点，派驻定损人员，以点带面，对受损车辆进行集中定损处理。远程定损：在已开通远程定损服务的地区，综合考虑事故损失大小、车辆拆检难易程度及客户意愿等相关因素后，引导客户就近选择远程定损拆检中心，定损人员通过视频工具进行远程定损操作。上门定损：对于现场无法定损的车辆，且客户不愿意采取其他定损方式的，可根据客户意愿约定修理地点定损。VIP客户发生车损事故，可依据客户需求，前往双方约定地点上门定损。,5、定损,定损工作要点1.查阅查勘记录、承保情况、历史出险记录。了解事故损失情况和查勘员查勘意见；损失所对应的险别及赔付限额；历史出险记录是否有损失情况类似的的可疑案件2.确定受损机动车和其它财产的损失情况，并对损失项目进行拍照3.与客户协商确定修理方案，包括确定修理项目和换件项目。对需要询价、报价的零部件向报价岗询价、报价。确定修理工时费。与保险事故有关各方协商修理费用，协商一致后签订机动车保险车辆损失情况确认书4.对需要核损的案件提交核损岗核损。5.引导客户选择保险公司合作修理厂进行事故车辆维修6.对修复车辆进行复检和损余回收。7.确认施救费用。,运用车险理赔系统对定损岗或报价岗提交的案件进行核损、核价，通过对案件信息、事故/定损照片、定损清单及相关资料的审核，及时发现案件风险，实现理赔管理高时效、管控手段前置化。,6、核损报价,报价,核损,查看车辆信息、车辆定损信息、零部件更换费用清单、零部件修理费用清单、零部件辅料费用清单、查看待检测零部件清单、金额汇总、编辑报价意见、选择提交动作,人伤案件理赔处理的总方针 提前介入、全程跟踪、主动调解、专业审核提前介入，是指将过去在客户提交索赔时才进行票据审核的成本管理模式转变为在接到客户报案后立即积极主动介入案件处理和提供服务的模式。全程跟踪，是指从接到事故报案时起，人伤理赔人员即对案件的事故责任认定、诊疗用药、伤残评定、保险赔付等进行深入调查，为人伤调解、保险赔付、未决管理提供真实充足的案件信息。主动调解，是指公司主动引导协调事故各方当事人通过协商方式妥善解决争议，合理控制赔付成本，提升服务水平。专业审核，是指公司通过专门的人伤理赔团队和具有专业人伤案件处理知识和经验的人员，依托专门的人伤案件处理信息系统工具进行人伤案件的理赔管理和服务。,7、人伤案件处理,（1）对符合小额人伤快速处理条件的案件，车险查勘员应协商事故当事人快速处理。（2）人伤跟踪人员在报案后24小时内电话联系被保险人，进行人伤首次跟踪；人伤探视人员接到人伤首次跟踪发起的探视任务后，应在48小时内前往伤者救治医院开展人伤探视工作；报案后72小时内将电话跟踪掌握的信息，录入系统，合理估损。（3）做好人伤调查工作，控制理赔漏损，主要包括：事故基本情况调查、伤亡者基本情况调查、治疗情况调查。（4）对伤者损伤可能达到残疾程度的，指引伤者到我司合作的司法鉴定机构进行定残；对伤者在非合作鉴定机构评残的，应提交我司进行伤残审核；如伤者需要安装假肢或辅助器具的，可到我司合作的机构，按照国产普及型配置；对于伤者损伤程度有条件自行预估伤残的，可以直接告知伤者，伤残鉴定并非必经程序。,7、人伤案件处理,（5）开展全程电话导航服务。对案件的处理流程、索赔资料、伤残鉴定、协商方案等人伤理赔全环节和流程提供24小时电话导航指引服务。（6）对符合调解条件的，应及时组织引导人伤调解工作，善化解矛盾的理赔工作环节。（7）对于不属于基本医疗保险范围内的医疗项目支出，应比照基本医疗保险范围内同类医疗项目，按照合理标准与被保险人进行协商，并根据协商结果进行赔付。（8）依据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法解释，交通事故受伤人员临床诊疗指南，国家基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录和诊疗项目目录和保险合同对人伤案件的单证资料、保险责任、人伤赔偿费用进行审核。,7、人伤案件处理,工作模式（1）现场收集方式 现场收集方式是指查勘定损人员、人伤跟踪人员等理赔人员在查勘定损或人伤跟踪与探视等接触客户过程中直接收集客户索赔资料。（2）柜面收集方式 理赔柜面：客户直接到我公司设置的各理赔服 务网点递交索赔资料，由理赔部门人员负责接 待处理。协赔柜面：分公司在各承保经营网点、各出单 网点、社区门店、4S店等场所，安排经过专业 培训的的协赔人员协助理赔部门开展资料收集工作，最大限度地为客户提供方便快捷的理赔服务。,8、索赔资料收集,工作模式（3）“速递理赔”方式“速递理赔”方式是指对于责任明确的小额简易案件，根据客户意愿向客户提供快递信封，客户索赔资料准备好后，拨打信封上的服务电话，我公司安排人员上门收取索赔材料的方式。（4）新型渠道（微理赔）方式 新型渠道（微理赔）方式是指客户通过微信、微博、网上自助理赔、移动APP自助理赔等网络媒介提交电子索赔材料的方式。分公司应当安排专人适时互动并审核客户通过微信、掌上人保等新型渠道方式提供的电子理赔单证，并根据当地主管或监管部门的要求，以速递理赔方式上门收集相应的纸质材料整理归档。,理算工作模式（1）自动理算模式 对符合自动理算要求的案件进行自动理算（2）理算工厂模式 对不符合自动理算要求的案件，小额人伤案件，理算前置案件以及符合理算集中要求的案件，按照公司理算工厂建设要求集中进行人工理算。（3）大额人伤一体化理算模式 对不属于理算集中范围的大额人伤案件，由人伤分中心负责与人伤其他处理环节一并理算，实现一体化处理。,三、机动车保险理赔实务要点,9、理算,核赔工作模式（1）自动核赔 对于案情简单、责任明确的同质性较高的小额简易案件可以自动核赔。重开赔案、拒赔案件、盗抢险案件、全损或推定全损等案件不允许自动核赔。（2）人工核赔 人工赔案审核应根据赔案性质、金额的不同，设置不同的流程，实现资源的合理化配置。在能够有效防范和控制内、外部风险的前提下，审核流程应尽可能简化。核赔人员采取“从人授权”的模式，根据其所具有的案件处理权限独立履行赔案审核职能，对于超过本级权限的案件，可跨级提交至有权限处理的层级，不必逐级提交审核。必要时可根据上级理赔管理部门的委托，跨区域、跨机构开展赔案审核工作。,10、核赔,及时向客户支付赔款,严格控制代领赔款,推行无现金支付,根据中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法，如果客户要求将赔款转账到非被保险人或者非受益人账户，客户必须提供被保险人或受益人本人签字的授权书和被保险人或受益人有效身份证件原件及复印件，并经理赔（或理赔/客户服务）中心审核同意。,保险法六十五条，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。,11、赔款支付/结案归档,12、注销与零结案 保监会19号文第二十四条（一）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应作报案注销处理；（二）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种出险但因理赔人员操作失误等已立案案件应作立案注销处理；（三）对于客户主动放弃索赔、无事故责任且不需赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，应作零赔付结案处理；（四）对于已立案但核实不属于保险责任的案件，应作拒赔处理；（五）对于上述案件发生的直接理赔费用应在原案件中列支，不得分摊到其他赔案中。,目 录,商业险产品,商业险条款类型：基本险（主险）和附加险两者之间的关系：基本险是赔与不赔，附加险是限定责任与扩展责任两者的法律效力：附加险条款高于基本险条款，附加险条款未尽事 宜，以基本险条款为准（基本险条款的最后一条）。,（一）、商业车辆保险示范条款,2011年2月，中央电视台每周质量报告曝光车险赔付中的“霸王条款”，对所谓“无责不赔”条款进行抨击。2011年3月27日，中央电视台每周质量报告再次曝光车险赔付中的霸王条款，并对车险“高保低赔”的条款进行抨击，将矛头指向整个保险行业。,商车费改背景 导火索（2011年）,条款变化要点概况,98,1.条款主要变化：保险金额变化，解决高保低赔代位求偿推出，解决无责不赔保险责任及除外责任调整，保险责任更加明确，解决条款理解分歧赔付计算变化,条款概况,99,2.条款架构 由公司过去的分客户群、分使用性质的产品体系简化为分客户群的产品体系，整合了家庭自用车、非营业用车、营业用车条款等车损险条款，同时合并了四个主险条款。机动车采用统一的条款，对特种车，摩托车、拖拉机，单程提车单独设置条款。,条款概况,100,示范条款,3.条款体例 由公司过去的各条款相互独立、