ICT和2型糖尿病的早期防治策略.ppt

IGT和2型糖尿病的早期防治策略,糖尿病治疗的目的,糖尿病危害在于急慢性并发症预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的优化血糖管理是糖尿病管理的重要组成部分,预防心血管事件,优化血糖管理,着眼终点,关注过程,内 容,IGT防治策略,显著降低糖尿病发生风险显著降低心血管疾病发生风险,2型糖尿病患者早期治疗策略,阿卡波糖在新版指南的地位：一线起始、全程推荐阿卡波糖着眼餐后，有效降低FPG和HbA1c阿卡波糖改善血糖波动，改善血管内皮功能,2007-2008年中国14省流行病学调查：中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主,Yang WY.et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-101.,N=46239,I-IGT,I-IFG,IGT/IFG,1999年WHO诊断标准：I-IFG(单纯空腹血糖受损)：空腹血糖110 mg/dl(6.1 mmol/L)且7.0 mmol/L，并且餐后2 h血糖140 mg/dl(7.8 mmol/L)。I-IGT(单纯糖耐量受损)：空腹血糖110 mg/dl(6.1 mmol/L)，并且餐后2 h血糖140 mg/dl(7.8 mmol/L)且200 mg/dl(11.1 mmol/L)。ADA则将6.1mmol/L这一切点下调至5.6mmol/L.,FPG切点6.1-6.9mmol/L,大庆研究20年随访：92.8%未进行干预的IGT患者进展为2型糖尿病,进展为2型糖尿病的百分比(),随访时间(年),Li Guangwei,et al.Lancet.2008;371:1783-89.,一项对IGT确诊人群进行生活方式干预的随机对照试验,对照,干预,6年干预风险的危险比：0.49(95%CI 0.33-0.73)20年随访的危险比：0.57(95%CI 0.41-0.81),0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,92.8%,中国33个中心，577例成人糖耐量减低患者随机分为对照组或生活方式干预组(饮食，或运动，或饮食+运动)。干预6年，至1992年。此后随访至2006年。终点事件为糖尿病发病率，CVD发病率和死亡率，以及全因死亡率。,Hu FB,et al.Diabetes Care 2002;25:112934.,糖尿病诊断前心血管疾病的相对危险度及95%可信区间,1976年开始，随访20年。共纳入117,629 名女性护士(入组年龄3055岁之间),心血管疾病：心肌梗死 卒中,护士健康研究：糖尿病诊断之前，心血管疾病风险已显著增加,多重危险因素校正后：包括BMI，吸烟，其他心血管危险因素等,研究目的：评价前瞻性观察研究中空腹血糖受损IFG和糖耐量减低IGT与心血管 疾病风险的关系研究方法：从Pubmed上搜索1997-2008年的相关文章进行荟萃分析，共20项研究纳入标准和排除标准：纳入公布冠心病或心血管疾病的相对风险比和置信区间的前瞻性观察研究排除已经患有心血管疾病或接受治疗的患者的研究,Ford ES,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Mar 30;55(13):1310-7.,糖尿病前期和心血管事件风险的荟萃分析,Ford ES,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Mar 30;55(13):1310-7.,启示：预防大血管事件的战线应前移至IGT阶段,荟萃分析IGT阶段心血管事件危险显著增加 20,IGT与心血管事件之间的关系,*:该研究仅用餐后2小时血糖判定IGT。其他研究使用餐后2小时和空腹血糖判定IGT.,2010年中国指南对高危人群干预的建议,高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物(TZD)和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010,国际共识指南推荐生活方式干预不够时应积极采取药物干预,IDF2型糖尿病预防共识：当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，采取药物干预措施。,ACE/AACE糖尿病前期诊断与治疗共识：对高危糖尿病前期人群,单纯生活方式干预不能控制血糖恶化时，可考虑进行药物干预。,ADA糖尿病治疗指南：所有糖尿病前期人群进行生活方式干预，对高危人群可用药物干预。,1.Alberti KG,et al.Diabet Med.2007;24(5):451-63.2.Garber AJ,et al.Endocrine Practice.2008;14(7):933-46.3.American Diabetes Association.Diabetes Care.2010;33 Suppl 1:S11-61.,疗效,既显著降低2型糖尿病发病危险又显著降低心血管事件发病危险对不同类型的人群都有效,安全性,预防用药的前提是不增加额外的风险,糖尿病前期干预的要点,阿卡波糖显著减少心血管事件发生2,阿卡波糖显著减少新发糖尿病1,Chiasson JL et al.Lancet 2002;59(9323):2072-7.Chiasson JL,et al.JAMA.2003;290(4):486-494.,阿卡波糖显著降低 新发糖尿病和心血管事件发病风险,阿卡波糖显著降低IGT人群进展为2型糖尿病的危险,平均治疗时间 3.3 年,以单次OGTT阳性 为标准,以连续2次OGTT阳性 为标准,(P=0.0015),(P=0.0003),Chiasson JL et al.Lancet 2002;59(9323):2072-7,阿卡波糖降低糖尿病发病危险不受年龄和基线BMI等影响,Chiasson JL et al.Lancet 2002;59(9323):2072-7,阿卡波糖显著降低IGT人群任一心血管事件的发病危险,RRR(%),p,阿卡波糖(N=682),安慰剂(N=686),病例数,有利于,冠心病心肌梗死 11291心绞痛 51255血运重建 112039心血管死亡 1 245脑血管事件/卒中 2 4 44 任一心血管事件153249,0.020.130.180.630.510.03,心血管事件,阿卡波糖,安慰剂,Chiasson JL,et al.JAMA.2003;290(4):486-494.,阿卡波糖和二甲双胍对IGT人群糖尿病预防的效果多中心3年前瞻性观察研究,比较中国糖耐量低减(IGT)人群药物干预与非药物干预对糖尿病发病率的作用,IGT患者321例(年龄25岁),初访时：FPG，2hPG，空腹静脉血浆总胆固醇及甘油三酯，身高，体重，血压。以后每年末重复上述检查。随访3年。,口服75克葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查,1985年WHO诊断标准,杨文英等.中国内分泌代谢杂志,2001;17(3):131-4.,中国人群：阿卡波糖降低糖尿病发病风险作用更显著,2型糖尿病发病率/年(%),43%,87.8%,76.8%,杨文英等.中国内分泌代谢杂志,2001;17(3):131-4.,阿卡渡糖50mg每日3次，二甲双胍0.25g，每日3次,N=321,P=0.0001,P=0.0002,P=NS,Michael Stumvoll,et al.Lancet,2005;365:1333-46.,不同机制的降糖药物，如何选择,格列奈类/磺脲类,-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,二甲双胍,降糖药物,碳水化合物吸收,葡萄糖输出肝胰岛素敏感性,胰岛素分泌,肝、肌肉胰岛素敏感性调节脂肪因子释放脂肪再分布,IGT患者应如何选择？,促进GLP-1分泌,IGT药物干预研究小结,：临床终点之一但未观察到差异*：显著增加心肌梗死和心衰：显著增加心衰,同样降低餐后血糖，临床结局不同,干预糖尿病前期 IGT 人群,Chiasson JL et al.Lancet 2002;59(9323):2072-7.Chiasson JL,et al.JAMA.2003;290(4):486-494.The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med,2010,362:1463-76.,阿卡波糖干预IGT：低风险 全面获益,降低CV风险增加CV风险？,降低DM风险降低CV风险,阿卡波糖,促泌剂那格列奈,TZD类罗格列酮吡格列酮,二甲双胍,降低DM风险 降低DM风险 仅在髙BMI、青年、合并空腹高血糖的人群有效降低CV风险？,IGT适应症 降低DM风险 降低CV风险 不同人群都有效,阿卡波糖：唯一具有IGT适应症的口服降糖药物，预防或延缓进展为糖尿病，显著降低心血管事件 不同人群均有效,降低DM风险,阿卡波糖全球唯一拥有IGT适应症的口服降糖药,2002年8月6日首先在中国被批准现在已经在全球 50+个国家被批准,阿卡波糖：唯一具有IGT适应症的降糖药物,内 容,IGT防治策略,显著降低糖尿病发生风险显著降低心血管疾病发生风险,2型糖尿病患者早期治疗策略,阿卡波糖在新版指南的地位：一线起始、全程推荐阿卡波糖着眼餐后，有效降低FPG和HbA1c阿卡波糖改善血糖波动，改善血管内皮功能,上海糖尿病研究新诊断糖尿病患者：以负荷后血糖升高为主,J WP.Diabetologia,2007;50(2):286.,已知DM：6.5%,新诊断DM:4.9%,39%,49%,12%,IFH 0.6%,IPH 2.4%,CH 1.9%,CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯负荷后高血糖,负荷后血糖升高患者比例高达 88%,88%,餐后血糖升高,新诊断糖尿病患者比例高,2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民,N=46239,IPH(单纯餐后高血糖)单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准,2007-2008年中国14省流行病学调查成人新诊断糖尿病：IPH占全部的46.6,IPH 44,PH/FH 36,IFH 20,IPH 50,PH/FH 35,IFH 15,IFH：单纯空腹高血糖；PH：餐后高血糖；FH：空腹高血糖,女性：IPH患病率 2.6%,男性：IPH患病率 2.9%,Yang WY.et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-101,成人新诊断糖尿病患者中IPH占46.6%,糖苷酶抑制剂：一线起始 全程推荐,如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径,基础胰岛素或预混胰岛素,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,GLP-1受体激动剂,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,生活方式干预,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010,糖尿病血糖异常的自然病程起之以波动振幅增大，继而基线不断抬升,Monnier L,et al.Diabetes Care.2007;30:263-269.,15141312111098765,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,早餐,黎明时期,A1C(%),葡萄糖水平(mmol/L),午夜后,早餐后,小时,(N=130),0.7,4.4,8.4,10.0,11.5,糖尿病病程早期，何种治疗手段？,病程(年),单用，一线起始,2型糖尿病且HbA1c 7.511.0%(N=1200),符合入选标准的ITT人群(N=593),排除(N=599),R,维格列汀50 mg bid(N=394),阿卡波糖100 mg tid(N=199),双盲，随机，双模拟，平行，阳性药物对照研究，中国15个中心,筛选期2周,第4,12,16,24周时观察疗效和耐受性,采用意向性治疗分析主要终点：从基线至观察点的HbA1c变化次要终点：FPG和体重,研究开始,研究结束,入选标准：2型糖尿病且HbA1c7.5-11.0%筛查期间未接受口服降糖治疗(若未服用降糖药物12周或以上，且过去任意连续3个月未接受口服降糖药物，可考虑作为未服用过药物的人群)女性患者要求为不育妇女、或有生育可能而应用可靠节育措施年龄18岁BMI20-40 kg/m2FPG15 mmol/L,2型糖尿病患者维格列汀与阿卡波糖单药治疗的比较研究,潘长玉等，中华内分泌代谢杂志，2009；25(4):386-90,初诊2型糖尿病患者，阿卡波糖显著降低HbA1c可达1.36%,一项随机、双盲、对照研究，入选中国15家研究中心的初诊2型糖尿病患者，基线HbA1c为7.5%11.0%。给予DPP-4抑制剂(100mg/d,N=394)vs阿卡波糖(300mg/d,N=199)，治疗24周,平均 HbA1c(%),潘长玉等，中华内分泌代谢杂志，2009；25(4):386-90,降低1.36%,阿卡波糖治疗组,2型糖尿病和IGT(N=2550),IGT:FBG100-125 mg/dl且2hPG140-200 mg/dl,口服阿卡波糖,开放，前瞻性，中国，非随机，多中心上市后观察研究,基线时、治疗后第4,8,12周时观察疗效和耐受性,主要终点：疗效评价指标：HbA1c，FBG，2hPG，体重安全性评价指标：所有不良事件疗效，耐受性以及患者接受程度由主治医师在治疗结束后进行评估：分为”非常好”，”好”，”充分”和”不充分”,2002,研究开始,研究结束,2型糖尿病(N=2248),IGT(N=300),平均观察事件：13.9周,Pan CY,et al.Clin Drug Invest 2007;27(6):397-405.,阿卡波糖上市后观察研究,阿卡波糖着眼餐后，有效降低空腹血糖和HbA1c,在2型糖尿病和糖耐量减低患者中使用阿卡波糖，平均治疗13.9周,检测值(mg/dL),检测值(%),1.4,92.2,38.5,1.4,N=2250,Pan CY,et al.Clin Drug Invest 2007;27(6):397-405.,观察期24周,非胰岛素依赖型糖尿病患者(N=96),阿卡波糖100 mg tid(N=31),德国，随机，阿卡波糖/安慰剂(双盲)，二甲双胍(单盲),基线时、治疗后第6,12,18,24周时观察疗效和耐受性,主要终点：研究结束时HbA1c次要终点：FBG和胰岛素水平 1hPG和胰岛素水平 餐后胰岛素增量 空腹血脂,筛查期,研究目的：比较阿卡波糖，二甲双胍或安慰剂作为非胰岛素依赖型糖尿病一线治疗的疗效,R,二甲双胍850 mg bid(午餐，晚餐时服用)(N=31),安慰剂1片(N=32),最长6周,入选标准：非胰岛素依赖型糖尿病既往仅进行饮食干预HbA1c7-11%35-70岁诊断为糖尿病3个月体重稳定体重指数BMI35 kg/m2,FBG：空腹血糖；1hPG：餐后1小时血糖,Hoffmann J,et al.Am J Med.1997;103:483-490,阿卡波糖vs.二甲双胍头对头:Essen-II study,0,终点,18周,12周,6周,阿卡波糖,安慰剂,二甲双胍,血糖(mg/dl),空腹,餐后1小时,阿卡波糖100 mg,tid 二甲双胍,850 mg.bid,Essen-II study结果,安慰剂,阿卡波糖,二甲双胍,相对胰岛素增量,1.71,1.94,2.07,2.05,1.03,1.14,1.50,1.00,0.97,2.02,1.09,1.11,1.05,1.09,1.87,Hoffmann J,et al.Am J Med.1997;103:483-490,0周,6周后,12周后,18周后,终点,P=0.096,Kawano H,et al.J Am Coll Cardiol.1999;34(1):146-54.,血流介导的肱动脉扩张率(%),P0.05,P0.01,NS,NS,P0.01,NS,P0.01,P0.01,P0.05,2型糖尿病患者普遍合并餐后血管内皮功能受损,阿卡波糖改善血管内皮功能的比较研究,Kato T,et al.Cardiovascular Diabetology.2010,9:12.,30 例患者(平均年龄 67.8 岁)随机分入3组:阿卡波糖 300 mg/天那格列奈 270 mg/天无药物治疗“Cookie”混合餐试验由75g碳水化合物，25g黄油，7g蛋白质组成总热量为553千卡分别在基线和治疗12周后测量混合餐负荷后血糖，胰岛素和血流介导的血管舒张(FMD),那格列奈 vs.阿卡波糖血糖和胰岛素水平的变化,葡萄糖(mg/dL),胰岛素(U/ml),对照组(N=10),阿卡波糖组(N=10),那格列奈组(N=10),*P0.05,*P0.01,*P0.001 基线 vs 第12周,Kato T,et al.Cardiovascular Diabetology.2010,9:12.,阿卡波糖有效改善2型糖尿病患者餐后内皮功能(可能部分不依赖于降糖作用),(N=10),(N=10),(N=10),餐后FMD*下降百分比(%),*FMD：血流介导的血管舒张功能,P0.00001,P0.05,P0.05,同样干预餐后高血糖，血管内皮反应有所不同,Kato T,et al.Cardiovascular Diabetology.2010,9:12.,阿卡波糖显著延缓颈动脉IMT进展研究,研究目的：探讨阿卡波糖治疗确诊冠心病患者新诊断为糖耐量减低(IGT)或轻度2型糖尿病患者颈动脉内中膜厚度(IMT)的疗效。,观察期12个月,确诊为冠心病患者(N=90),阿卡波糖150 mg/d(N=45),前瞻性，随机，开放，平行研究,基线时和随访12月后检测颈动脉IMT基线时和随访期间检测HbA1c，血脂水平每2个月随访一次，记录不良事件，药物依从性和更换药物,主要终点：基线至治疗12个月后颈动脉IMT的绝对差值(取右侧和左侧测得的最大值)次要终点：基线至治疗12个月后HbA1c和血脂水平,R,安慰剂(N=45),入选标准：,确诊为冠心病且新诊断为IGT或轻度2型糖尿病,(心绞痛和冠脉造影狭窄50%),IGT：OGTT检测餐后2h血糖140-199 mg/dl，且空腹血糖200 mg/dl，且HbA1c6.5%,Koyasu M,et al.Clin Ther.2010;32(9):1610-7.,N=90，分为2组，干预随访1年,阿卡波糖,安慰剂,P=0.01,基线至研究结束时IMT变化(mm),阿卡波糖显著延缓IMT进展(合并冠心病的新诊断2型糖尿病和IGT),Koyasu M,et al.Clin Ther.2010;32(9):1610-7.,MARCH研究设计,新诊断2型糖尿病拜唐苹与二甲双胍头对头对比,前瞻性、随机、多中心、开放、平行对照研究随访时间1年,MARCH研究结果,拜唐苹是新诊断患者初始治疗方案的一线选择,拜唐苹和二甲双胍降低HbA1c水平相当，拜唐苹降低餐后血糖达3.03mmol/l，优于二甲双胍,HbA1c相对于基线变化值ITT人群,治疗12周和24周，体重相对于基线下降值,治疗12周和24周后，两组体重减轻有显著差异阿卡波糖优于二甲双胍,MARCH研究结果,拜唐苹是新诊断患者初始治疗方案的一线选择,小结：阿卡波糖一线起始的理想选择,阿卡波糖,唯一具有IGT适应症的口服降糖药最新循证证据证明降糖疗效体重控制效果更优于二甲双胍显著降低糖尿病发生风险显著降低心血管事件发生风险不同人群，同等获益,谢 谢！,