医疗保险定点零售药店协议管理细则.docx

医疗保险定点零售药店协议管理细则第一章总则第一条为进一步完善和规范我市医疗保险定点零售药店服务与管理，促进医疗保险事业健康发展，根据社会保险法、医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法、职工基本医疗保险实施办法等相关规定，结合我市实际，制订本管理细则。第二条医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）是指取得行政管理部门核发的药品经营许可，经医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按规定和程序评估通过，签订医疗保险服务协议（以下简称服务协议），为医疗保险参保人员配购药提供服务的零售药店。第三条市人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社部门）负责制定全市定点零售药店管理规定。经办机构负责受理本地区零售药店的定点申请，对定点零售药店的医疗保险服务进行协议管理、监督、考核。第二章定点申请第四条零售药店申请纳入定点零售药店协议管理的原则是：统一规划、条件公开、自愿申请、择优选择、动态管理，有利于我市经济社会和医疗保险事业的发展，方便参保人员就医购药。第五条零售药店申请医疗保险协议管理，应具备以下基本条件：（一）遵守国家和省市有关法律、法规。（二）取得有效的药品经营许可证、营业执照、新版药品经营质量管理规范认证证书（GSP证书）、社会保险登记证。（三）申报单位在现址正常经营至少6个月，且药品安全信用等级为B级以上（经营时间以药品经营许可证为依据,截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天。下同）。连锁经营的药品零售企业及公司设立分支机构经营或公司经营的（以下统称“公司化经营”）以所属门店为单位单个申请。（四）药师的配备、管理应符合药品监督等职能部门的要求。每个门店在职从业人员不少于2人（离退休人员除外）。（五）店堂内外环境良好，有与配售药品服务相适应的硬件设施，营业场所宽敞、明亮、整洁、美观，布局合理。零售药店实际营业面积不少于80平方米，实际营业面积为同一平面上的连续面积（错层或沉降式的两个平面垂直距离须小于0.5米），不含仓库、办公、生活区面积等，面积计算实行整数法（小数点后四舍五入）。营业场所应有房屋权属证明；非自有房屋的还须有租赁合同，且租赁期3年以上。经营场所、柜台无承包、出租（借）、转让给其他单位或个人经营、推销等情形。（六）具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品的能力。店堂无摆放经营生活用品、食品等情况，无以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销。（七）建立健全药品购销存管理制度，必须实行药品购销存电算化管理，账册清楚、账物相符，符合药品监督管理部门的要求。（A）建立健全规范的财务会计制度并能有效执行，财务会计管理与药品购销存管理相符。（九）单位依法参加社会保险，及时办理社会保险登记,全员应保尽保。单位和员工按时足额缴纳各项社会保险费。社会保险登记证发证时间应在递交申请时的三个月之前。公司化经营的以公司为单位，单体零售药店以店为单位。（十）规范经营、依法纳税（公司化经营的以公司为单位，单体零售药店以店为单位）。（十一）省、市人社、市场监管、物价等管理部门规定的其他条件。本条所规定的条件，随着国家和省市的相应规定，适时予以调整。第六条具备规定条件，了解和掌握医疗保险政策规定,并且愿意遵守和执行医疗保险政策规定、按规定提供医疗保险服务的零售药店，可向经办机构书面申请纳入协议管理。申请时须提供以下材料：（一）医疗保险定点零售药店申请表。（二）需同时提供以下材料的正本、副本原件及复印件：1 .药品经营许可证。2 .营业执照。3 .新版药品经营质量管理规范认证证书（GSP证书）。4 .社会保险登记证。5 .药学专业技术人员的执业资格证书及注册资料。6 .房屋产权证。非自有营业用房还须提供3年以上的房屋租赁协议、且房屋租赁协议剩余有效期不少于2年（自提交申请材料当月起计算）。（S）药监部门认定的申报单位药品安全信用等级材料。（四）前一年药品营销收支情况（财务年报）。（五）纳税凭证。（六）社会保险缴费凭证，并附从业人员名单（含身份证号）。（七）药店所处地理位置图及营业场所平面结构示意图。（A）药店内部各项管理规章制度。（九）申请前一年未受到人社、市场监管、物价等行政管理部门处理或行政处罚的证明材料。（+）企业基本信息表（市场监管局档案室打印，并盖章确认）（十一）其他证明及相关材料。申请材料须真实有效，提供虚假材料的零售药店，一经核实，三年内不再受理申请。第七条经办机构根据基本医疗保险配购药服务需要，按公开、公平、公正的原则开展零售药店定点申请工作，一般每年9月1日10日（截止日遇节假日顺延）集中受理，逾期不予受理。零售药店纳入协议管理申请工作按照集中受理、材料审核、现场复核、多方评估、社会公示、确认名单等程序有序进行。开展现场复核、多方评估工作，探索参保人员、专家、行业协会等第三方评价的方式。第八条申请纳入协议管理的零售药店如有下列情形之一的将不予受理：（一）不符合申请基本条件的。（二）未按规定时间和要求申报相关资料，或申报资料不齐全、申报资料不符合规定形式、规定时间内不能补正的。（三）因零售药店的责任，被取消医疗保险服务资质、解除服务协议不满2年的。（四）申请前一年内受到人社、市场监管药监、物价等管理部门行政处理或行政处罚的。（五）法律、法规、规章规定的其它情形。第九条申请通过的零售药店，须在具备以下条件后，方可提供医疗保险服务：（一）配备符合人社部门信息管理和医疗保险服务管理规定标准及要求的软、硬件设备，包括符合性能指标要求的远程视频管理设备和电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等，并保证医保网络线路的安全顺畅。其中，市本级定点零售药店的远程视频管理设备应不少于2套。操作人员须具有计算机基本知识且能熟练操作，按要求做好医疗保险药品维护等工作。（二）在经营场所醒目位置公布主要药品的名称和价格、医疗保险诚信服务等级，并对基本医疗保险相关政策及配售药服务投诉、举报监督电话等进行公示。（S）严格遵守中华人民共和国社会保险法，认真执行省、市医疗保险有关政策规定，建立健全与医疗保险配购药品服务要求相适应的内部管理制度和医疗保险管理制度。（四）医疗保险管理机构健全、职责明确，配备专（兼）职医保管理人员。所有从业人员须进行医疗保险业务培训和考试，及格率达95%。（五）店面设置规范美观，有标准的社会保险标识、符合统一标准的“医保诚信服务”字样和医疗保险指定宣传内容。店内销售柜组标志醒目、货架摆放整齐。取得医疗保险定点零售药店服务资质，经验收具备上述条件的零售药店，方可与经办机构签订服务协议，并自次年起按规定提供医疗保险服务。第三章定点变更第十条双方签订、履行服务协议期间，经办机构实行年度审核和协议期内日常审核备案制度。定点零售药店申请变更事项必须符合相关规定要求，因违规被调查、处理期间不得申请变更。定点零售药店变更机构名称、法定代表人等内容的，应在行政管理部门核准变更之日起7个工作日内，持变更后的药品经营许可证、营业执照等相关证照及复印件（加盖公章）至经办机构办理变更备案手续。未及时备案的，按协议及有关规定处理。第十一条定点零售药店变更经营地址的，应在行政管理部门核准变更之日起7个工作日内，持变更后的药品经营许可证、营业执照等相关证照及复印件（加盖公章）至经办机构办理变更备案。自向经办机构提出变更之日起，定点零售药店暂停医疗保险服务。变更地址后的零售药店（以下称新址零售药店）通过经办机构验收、符合相关规定要求的，方可开通医疗保险服务;不符合规定要求、验收不合格的，停止医疗保险服务；整改后，验收仍不合格的，解除服务协议、取消医疗保险服务资质。定点零售药店未经经办机构备案同意，不得变更医保线路，擅自变更的，按协议及有关规定处理。（一）新址零售药店的验收条件按本办法第五、第九条规定执行，其中第五条第三项中的现址经营时间不作要求。（二）新址零售药店取得定点零售药店服务资质、重新签订服务协议后，三年内不得再次变更地址（拆迁等除外）。（S）非镇城区范围内的定点零售药店不得迁入镇城区,非吕四镇区范围内的定点零售药店不得迁入吕四镇区。第四章定点管理第十二条经办机构应与定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。服务协议签订期限通常为1至3年，协议期满即行终止。协议期满前，定点零售药店可与经办机构协商续签协议，双方达成一致意见的可续签。任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议。一方要求解除协议的，应提前30天通知对方（定点零售药店因重大违规被处理的除外），并说明理由。第十三条建立完善定点零售药店准入、退出的动态管理机制，结合诚信服务信用等级管理、综合考核结果及医疗保险违规服务行为处理等做好定点零售药店退出工作。定点零售药店违反有关规定和服务协议的，经办机构可视情节分别予以责令立即纠正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除服务协议、取消医疗保险服务资质等处理，定点零售药店应按规定退回违规费用，按服务协议承担相应违约责任并支付违约金。经办机构应全面实施定点零售药店诚信服务信用等级管理。定点零售药店诚信服务信用等级分级管理办法另行制订。经办机构应根据定点单位综合考核办法，认真做好定点零售药店医疗保险服务考核工作，具体按考核有关规定执行。定点零售药店违反医疗保险规定服务行为的处理办法另行制订。第十四条定点零售药店须确保医疗保险信息系统正常运行和网络安全，并按规定要求进行信息系统维护；经办机构应做好定点零售药店的相关信息维护工作；人社部门信息管理中心负责医疗保险信息系统操作培训等工作。第十五条全面实行医疗保险服务远程视频监控管理。定点零售药店应将医疗保险配售药服务纳入视频管理，并做好视频设备维护工作，确保系统正常运行。定点零售药店变更划卡结算处及视频系统设备线路、位置的，应提前7个工作日向经办机构申请变更。经办机构审核通过后，方可变更。未经审核，擅自变更的，按协议及有关规定处理。第十六条定点零售药店应持续保持医疗保险协议管理准入条件。2015年12月31日前人社部门行政审批许可的定点零售药店，其定点资格自本办法实施之日起自动转换为医疗保险服务资质，尚未达到本办法规定的定点准入条件的，应于本办法实施后2年内达标，不能达标的，服务协议终止、取消医疗保险服务资质。第十七条定点零售药店的医疗保险服务范围为职工医疗保险个人医疗账户配售药服务。本办法颁布前定点的零售药店的医疗保险服务范围暂按原范围执行，逐步过渡到个人医疗账户配售药服务。第十八条定点零售药店应严格执行医疗保险和药品监督管理部门的各项政策与规定，认真履行服务协议，遵循合理用药原则，正确指导参保人员配购药品，不断提高服务质量，规范经营行为，并遵守以下规定：（一）定点零售药店在提供医疗保险服务时，应认真进行身份和证件识别（应凭参保人员本人社会保障卡配购药品），对人证不符配购药品的应谢绝配药，不得使用社会保障卡进行医疗费用结算；对确需委托代配药的，应履行代配药手续，逐步实行代配药登记手续电子化记载。（二）参保人员到定点零售药店购配药品时，均用社会保障卡划卡记账，定点零售药店药师应认真询问病情，负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。（S）具备使用统筹基金配售药服务资质的定点零售药店，在使用统筹基金配售药品时，应严格执行处方管理等有关规定，配售处方药品应凭定点医疗机构医师开具的有效医保处方，药师须在审方、复核后签字。对医疗保险配售药处方要分别管理、单独装订，处方须保存2年以上以备核查。（四）定点零售药店应严格执行医疗保险药品目录、分类管理等有关规定，认真执行药品票据和清单制度，对医疗保险药品实行单独标识管理，向参保人员提供规范有效的药品销售发票。采取积极措施，强化内部管理，合理控制配售药费用的增长。（五）定点零售药店要认真接待并及时处理参保人员对配售药服务的投诉等，不得拒绝或推诿参保人员的正常购配药需求，所售药品（同品牌、同品种、同规格）不得高于现金售价。（六）定点零售药店必须恪守职业道德，不得以医疗保险定点零售药店的名义进行任何商业或广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行促销活动。（七）对违反相关规定造成参保人员损失的费用，定点零售药店应负责退还给参保人员。（A）实施定点零售药店为参保人员刷卡购药提醒制度。原则上，参保人员在定点零售药店每天配购药品次数不得超过2次，每次配购药品费用不得超过200元（最小包装单位的药品超额可适当放宽），如确需超过200元的，定点零售药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备核查。第十九条经办机构要加强对定点零售药店医疗保险服务指导和配购药品服务行为的监督管理工作，应对医疗保险服务情况定期或不定期进行费用审核和日常稽查。定点零售药店应当及时提供与费用审核、监督稽查管理等相关的资料、财务账目及药品购销存台账清单等。第二十条经办机构对参保人员在定点零售药店发生符合医疗保险规定的配购药品费用，及时与定点零售药店结算;对定点零售药店违反医疗保险政策规定或服务协议相关条款等不符合规定的配售药费用，不予支付并按相关规定处理。第五章附则第二十一条本细则所规定的镇城区是指镇东至丁仓港路、西至环西大道（西苑路）、南至沿江公路、北至中央大道范围内，吕四镇区是指吕四港镇东至通港大道、西至如意大道、南至新苏221线、北至临海公路范围内。第二十二条本细则自发布之日起开始执行。职工基本医疗保险定点零售药店管理细则（*号）自本细则施行起废止。