石大妇产科学讲义26妇科病史及检查.docx

第二十六章妇科病史及检查病史和体格检查是诊断疾病的主要依据，盆腔检查是妇科所特有的检查方法。病史采集方法疾病的正确诊断取决于病史是否完整、准确。和蔼、亲切、耐心、细致询问，必要时加以启发，避免暗示和主观臆测。危急患者初步了解病情后，立即抢救。外院转诊者，索阅病情介绍，不能亲自口述的危重患者，询问最了解病情的亲友。有难言之隐，故意否认关键情节，通过妇检、血HCG测定结果后，单独补充询问病史内容1 .一般项目姓名、年龄、性别、婚姻、民族、籍贯、住址、职业、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期。2 .主诉简单明确地列举主要症状和病程妇科临床常见症状：血、带、痛、块、外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块、不孕。若患者无任何自觉不适，仅妇科普查发现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌”日3 .现病史发病诱因，具体时间、起病缓急，主要症状产生部位、性质、持续时间及严重程度，病情发展与演变，持续性或间歇性，进行性加剧，或渐缓解，发病后的诊治经过、疗效及副反应等伴随症状及出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。一般情况如食欲、大小便、体重变化、寒战发热。鉴别症状，阴性也应记录。4 .月经史初潮年龄、经期、月经周期、末次月经（LMP）/绝经年龄、经量、血块，经前不适，痛经、必要时应问明前次月经日期（PMP）,绝经后：绝经年龄，绝经后阴道出血、白带增多等。5 .婚育史婚次及每次结婚年龄，近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，治游史，性病史及同居情况，足月产，早产及流产次数及现存子女数（G4P3）,分娩方式，难产史，新生儿出生情况，有无产后出血或感染史、自然流产或人工流产情况，未次分娩或流产日期，采用何种计划生育措施及其效果。6,过去史以往健康情况，曾患疾病（特别是妇科疾病及结核、肝炎、心血管疾病）、腹部手术史、药物过敏史，注明对何种药物过敏。7 .个人史生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟、酒嗜好。8 .家族史父母、兄弟、姐妹及子女健康状况，家庭成员中遗传性疾病（血友病、白化病）可能与遗传有关的疾病（糖尿病、高血压、癌肿）及传染病（结核体格检查在采集病史后进行，包括全身检查、腹部检查和盆腔检查.盆腔检查为妇科所特有，又称妇科检查。检查器械：无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镶、子宫探针、宫颈刮板、玻、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水基本要求：关心体贴、态度严肃、语言亲切、仔细，轻柔，除尿失禁患者外，检查前应解大、小便，更换垫单，防交叉感染，检查取膀胱截石位。危重患者可在病床上检查，避免于经期作盆腔检查。若异常出血必须检查，未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查（男医师），盆腔检查不满意时，可在给药下彻底盆腔检查。检查方法：1 .外阴：发育、阴毛多少和分布；有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、生物或肿块、皮肤粘膜色泽及质地变化（增厚、变薄或萎缩）。分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口，未婚者处女膜完整未破，阴道口勉容食指，已婚者阴道口能容两指通过。经产妇的处膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕，用力向下屏气（阴道壁膨出、子宫脱垂、尿失禁。2 .阴道窥器检查根据阴道壁松弛情况，选用适当阴道窥器，未婚者非经本人同意，禁用窥器检查。宫颈刮片或阴道上1/3段细胞学涂片不用润滑剂。用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持窥器，避开敏感的尿道周围区，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内。若阴道松弛，宫颈常难以暴露，应调整窥器中部螺丝，使其两叶能张开达最大限度，或改换大号。注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致出血。取出前，应旋松侧部螺丝，待两叶合扰再取出。无论放入或取出，注意必须旋紧窥器中螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹入两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。1）视诊宫颈：大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块,颈管内出血或分泌物;阴道:阴道前后壁和侧壁粘膜色、皱裳,畸形，溃疡、生物或囊肿、分泌物量、性质、色泽、臭味、白带异常者应作涂片或培养。2）双合诊：是盆腔检查中最重要项目。目的：扪清阴道，宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常用一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查阴道：通畅度和深度，先天畸形、瘢痕、结节或肿块；宫颈：大小、形状、硬度及外口情况，接触性出血；子宫：位置、大小、形状、软硬度、活动度及压痛；附件：增厚或压痛，肿块（位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫产关系以及压痛）正常卵巢，触之稍酸胀感。输卵管不可触及上抬宫颈时感疼痛称宫颈举痛（盆腔内器官有病变）。3）三合诊：腹部、阴道、直肠联合检查目的：弥补双合诊的不足，扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫舐韧带及双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围，癌肿与盆壁间的关系，扪诊阴道直肠隔、艇骨前方或直肠内病变。4）直肠腹部诊：一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，称直肠腹部诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。检查要点：当两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用食指替代双指进行检查：三合诊时，在将中指伸入肛门时，可嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼捕和不适感；患者腹肌紧张，可边检查边交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；检查者无法查明盆腔内解剖关系时，应停止检查，待下次检查时，多能获得满意结果。3 .记录外阴发育及婚产式（未婚，已婚未产或经产式）有异常应详述阴道通畅，宫颈大小、宫体位置附件块物、动度，粘膜，分泌物量、色、性状、臭味硬度、糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、触血，举痛、大小、硬度、活动度、压痛增厚或压痛。块物（位置、大小、硬度、表面光滑与否，活压痛与子宫及盆壁关系）左右两侧情况分别记录。