职业健康检查机构备案申请表.docx

职业健康检查机构备案申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日湖北省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案申请表申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称申请检查项目类别L接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4,接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）所附资料清单1 .医疗机构执业许可证（涉及放射检查项目的还应当具有放射诊疗许可证）及副本（复印件）；（）2 .具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；（）3 .与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员；（）4 .至少具有1名取得职业病诊断资格，具有中级以上专业技术职务任职资格，从事职业健康检查相关工作三年以上，熟悉职业卫生和职业病诊断相关标准的执业医师；（）5 .与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件；（）6 .职业健康检查质量管理制度有关资料；（）7 .核发其医疗机构执业许可证的卫生健康主管部门对备案申请的意见。（）本单位保证上述资料属实。申请单位法定代表人：申请单位:（签章）（公章）职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师等相关资格证书日期职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注