第32届湖州市青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书.docx

第32届湖州市青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照学历类别口幼儿园口小学生初中生年级学校全称（学校盖章）联系电话通讯地址邮政编码辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务（或职称）专业领域联系电话画题：艺术形式作品创意说明（限500字以内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：监护人签名：年月日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复E7粘贴在作品背面左上角位置。