无锡惠山区阳山镇硕阳工程有限公司2020年2月26日拆除振动筛1人死亡事故的的调查报告.docx

一、事故单位概况及相关情况（一）事故相关单位基本情况L无锡市硕阳工程有限公司（以下简称“硕阳公司”）。法定代表人:张凤亮，公司类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：市政工程施工；土石方工程施工；园林绿化工程施工；港口与航道工程施工；水利水电工程施工；基础与地基工程施工；建筑材料的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2 .高潮村民委员会惠山区阳山镇高潮村民委员会，法定代表人：胡汉芳。3 .阳山国土所无锡市国土资源局惠山分局阳山中心国土资源所，法定代表人：荣乐钟；业务范围：负责辖区土地调查、登记、统计、征用、划拨、权属变更，土地整理评估与咨询、土地整理信息服务、收取土地规费。（二）砂石堆场有关情况1 .高潮村村民俞锡飞租赁砂石堆场情况砂石堆场位于惠山区阳山镇高潮村蚕桑队草坪葬以西，紧邻武进港、前戴浜河道交汇处，土地面积约25亩，土地性质为集体农用地,归属惠山区阳山镇高潮村民委员会使用管理。2009年前为闲置低洼地，2009年高潮村村民俞锡飞承包了地块从事砂石经营，2012年被取缔。2012年至2016年3月，堆场荒废，堆场有部分原遗留砂石，无农作物。2016年3月22日，高潮村村民俞锡飞承包了计25亩的该堆场，租用期为12年，年租金5万元，计划用于种植经营。俞锡飞承包该堆场后未进行种植经营。2016年7月，俞锡飞与张凤亮私下达成口头协议，将砂石堆场转包给硕阳公司使用。2017年5月5日，高潮村民委员会发现俞锡飞将该堆场私自转包给硕阳公司张凤亮使用后，终止了与俞锡飞土地承包协议书。2 .硕阳公司实际使用砂石堆场情况2016年7月，张凤亮转包砂石堆场后，用于堆放回收的废混凝±o2017年3月，张凤亮在该堆场添置了输送带、碎石机和振动筛旧设备各1套，用于加工回收的混凝土块，经加工的混凝土用于劳务作业项目的便道铺设。6月，按照阳山镇关于全镇交通干线沿线环境综合整治“五项行动”工作（以下简称“交通干线五项行动”）的实施方案，高潮村配合镇国土、环保、交通等相关部门对该场进行了整治，并于8月份，该场输送带设备传送带被剪掉，电机拆除，部分辅房拆除，堆场大部复耕。但砂石堆场输送带结构、振动筛和碎石机尚未拆除。10月省重点水利工程新沟河延伸拓俊工程无锡市运南河道施工H标（五泾河段）（以下简称“新购河项目”）开工，新沟河项目因沿线施工，需通过该堆场作为唯一便道，进入施工工地且要利用该砂石堆场，作为临时货物堆场，新沟河项目部通过张凤亮与高潮村民委员会协商，请求使用该沙石堆场，并承诺2018年10月底项目完工后堆场关闭设备恢复原貌。高潮村民委员会考虑到为加快工程进度，保证全村汛期安全和施工实际情况，同意新沟河项目部分使用该砂石堆场。砂石堆场振动筛和碎石机未拆除。2019年8月1日，高潮村民委员会和张凤亮签订了一份年限为十五年的土地租赁协议书，协议内注明该沙石堆场承租人需保持符合农用土地使用性质。2019年12月，高潮村民委员会要求张凤亮尽快拆除该堆场所有设备，恢复耕地。2020年春节前，碎石机已拆除。事故发生时，正在拆除振动筛。二、事故发生经过及救援情况2020年2月25日，张凤亮安排宋立新负责、姚中奎配合，将砂石堆场内振动筛进行拆除的作业内容。2月26日上午8时许，宋立新、姚中奎先后到达砂石堆场简易棚内。10时40分许，宋拆除振动筛立新、姚中奎到达砂石堆场，开始。宋立新使用钢制撬棒撬动底部已被切割的振动筛空心钢柱时，安排姚中奎去找绳子，姚中奎走出不到30米时，振动筛漏斗支撑钢柱向东断裂倾倒，振动筛漏斗在失去一边支撑后撞击宋立新，宋立新背部受击后趴卧振动筛东南侧坡梗。此时，张凤亮正巧驾车到现场听到姚中奎呼叫声后，协同姚中奎将宋立新送惠山区人民医院救治。当日14时许，宋立新经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人伤亡，直接经济损失145.2万元。死者概况：宋立新，男，1967年7月25日出生。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因经调查，本起事故的直接原因为：作业人员在未采取任何安全措施的情况下，通过切割振动筛支撑钢柱的危险方式拆除振动筛，且站位不当，被失去支撑的振动筛撞击致死。（二）间接原因1 .企业主体责任原因硕阳公司安全管理严重缺失，在组织人员对振动筛拆除作业中，未制定振动筛拆除作业安全措施（或方案）；未对振动筛拆除作业人员进行安全教育培训；未发现并纠正作业人员的冒险作业行为。这是本起事故发生的主要原因。2 .职能部门监管原因阳山国土所作为辖区土地管理部门和2017年交通干线五项行动主要成员单位，对高潮村蚕桑队草坪葬以西农用地非法占用的行为，未依法依规予以查处。3 .属地管理原因高潮村对村所属集体土地使用的重大事项，未经村民委员会和村支委会集体讨论；对蚕桑队草坪葬以西农用地长期违法使用未予以制止和纠正；在要求恢复草坪葬以西农用地时，未按惠山区村级安全生产工作职责、制度（试行）的通知（惠安（2018）6号）要求，对辖区生产经营活动履行安全生产管理职责。（三）事故性质本起事故是事故单位安全管理缺失、作业人员冒险作业而造成的一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据相关规定，现将相关责任认定和处理意见建议如下：（一）建议采取司法措施的人员1 .宋立新，男，1967年7月25日出生，硕阳公司现场作业负责人，在未采取任何安全措施的情况下，通过切割振动筛支撑钢柱的危险方式拆除振动筛，且站位不当，被失去支撑的振动筛撞击致死，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。2 .张凤亮，男，硕阳公司法定代表人、总经理。未建立本单位安全生产责任制，未健全本单位安全生产规章制度和操作规程，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，应对本起事故的发生负有重要责任。处理建议：移送司法机关立案侦查。（二）建议提请纪委监委党纪政务处理的人员L刘建平，男，56岁，中共党员。2015年7月至2017年10月任高潮村支部书记，现任阳山镇老龄委负责人。刘建平在任高潮村支部书记期间，对村所属集体土地使用的重大事项，未经村民委员会集体讨论；对蚕桑队草坪葬以西农用地长期违法使用未予以制止和纠正。处理建议：给予政务警告处分。3 .谢辉，男，40岁，中共党员，无锡市国土资源局惠山分局阳山中心国土资源所副所长。对高潮村蚕桑队草坪葬以西农用地非法占用的行为，未依法依规予以查处。处理建议：建议给予诫勉谈话。4 .胡汉芳，男，55岁，中共党员，高潮村民委会主任。对村所属集体土地使用的重大事项，未经村民委员会集体讨论；对蚕桑队草坪葬以西农用地长期违法使用未予以制止和纠正；未按惠山区村级安全生产工作职责、制度（试行）的通知（惠安（2018）6号）要求，对辖区生产经营活动履行安全管理职责。处理建议：建议给予诫勉谈话。5 .曹鹏，男，38岁，中共党员，高潮村支部书记。对蚕桑队草坪葬以西农用地长期违法使用未予以制止和纠正；未按惠山区村级安全生产工作职责、制度（试行）的通知（惠安（2018）6号）要求和阳山镇安全生产“党政同责、一岗双责”实施细则履行安全生产管理职责。处理建议：建议给予诫勉谈话。（三）其他建议1 .建议市应急管理部门按照中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚；2 .建议惠山区人民政府对阳山镇政府主要负责同志进行约谈。六、事故防范和整改措施1 .硕阳公司应深刻吸取事故教训I,切实落实企业安全生产主体责任，应健全并严格落实公司安全生产规章制度，强化隐患排查和治理工作，规范作业中现场安全管理，及时消除作业现场的事故隐患；要根据生产实际情况有针对性地开展安全教育培训工作，提高作业人员安全生产责任意识，防止类似事故再次发生。2 .高潮村建立健全村民自治章程、村规民约，充分发挥基层群众性自治组织实行民主决策、民主管理、民主监督，进一步规范土地租赁行为，加强承租方土地使用的管理，对发现非法占用农用地的违法行为，应当采取强有力手段加以制止。3 .阳山国土所应健全属地土地监管工作，加强日常巡查力度，改进工作作风，确保对辖区土地使用全过程监管，加大对违法违规用地行为的打击力度。4 .阳山镇政府要加强对属地安全监管，改进工作作风，履职尽责,严格各类违法行为的查处力度；进一步健全村级组织履行好民主决策、民主管理、民主监督的工作机制。