按病种分值付费下病案首页质控内涵分析 附DRGs分析系统提升住院病案首页内涵质量的作用.docx

无论是实行按疾病相关诊断组DRGs还是按病种分值付费DIP,病案编码和病案首页质控是医院绕不开的话题，因为病案首页数据对于DRG入组、绩效考核和DlP病种库的集聚都是不可或缺的关键，在实际结算的时候，病案的质量更影响着医院的“票子那么按病种分值付费下（DlP）病案质控的内涵是什么？与DRG付费下的病案质控有哪些区别？病案首页质控内涵主要是有四个考核维度，及时性、完整性、合理性和规范性。发现问题时需及时反馈给医疗机构，在条件允许的情况下，进行数据的重新采集。Ol按病种分值付费下病案首页质量考核维度：1 .及时性:2 .完整性:项。3 .合理性:在规定时间内完成数据上传，以满足医保结算的需要。患者病案首页是否按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏包括对患者性别与诊断的相符判断；年龄与诊断的相符判断；入院时间的逻辑判断；诊断与手术的逻辑判断；总算费用与明细费用是否相等的逻辑判断；诊断与费用是否相符的逻辑判断等。4.规范性:包括病例诊断是否为规范诊断，以及诊断编码与诊断是否相匹配;手术操作编码是否为规范编码等。按病种分值付费下住院病案首页数据质量管理医院首页数据质量控制方案，费用分类准确费用清单清晰接口标准统一,数据传送无误正确理解诊疗信息准确翻译ICD-IO及ICD-9手术操作编码正确的主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病案首页全部项目02医院首页数据质量控制方案明确各方职责，倡导沟通协作铺建“首页信息高速路03按病种分值付费下病案质量考核指数根据按病种分值付费的特点，在病案首页信息质控有别于DRGs,将新增几个新的考核指数，病案质量考核指数将引导医疗机构规范医疗行为，降低医疗机构组别高套等风险，提高医疗质量，确保医保基金安全：合规性指数合规性问题主要指并暗中发生的诊断手术与基础信息（例如年龄、性别、出生体重）不符、诊断冲突、手术冲突、诊断与手术不一致等，反应医疗机构对病案学基础规范掌握程度，是病案质量的一种体现。2 .编码套高指数编码套高问题指医疗机构通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为，是在使用DIP情况欺诈医保的一种常见方式。3 .编码套低指数编码套低问题指医疗机构因诊断漏填、主诊断选择错误、手术漏填、主手术选择错误等问题导致病案进入费用较低病种的情况。编码套低一般是医疗机构对病案学理解不深、工作疏忽等原因导致的。但是在DIP中也可能存在医疗机构故意套低的行为。主要是由于技术规范中设置了对高倍率的病例的补偿机制，医疗机构可能故意将某种病情较为复杂，资源消耗高出均费较多的病例进行故意套低，从而使该病例进入费用较低病组的高倍率病例，进而获得额外的补偿。最终，医疗机构的病案质量指数由三个指数加权得到，具体权重如下：04提高住院病案首页质量的意见和建议1铺建标准统一的“住院病案首页信息高速路建议国家卫生行政主管部门组织专家，针对住院病案首页信息质量问题本着规范、标准、量化的原则修订住院病案首页填写标准。明晰定义，界定范围，补充缺失的关键数据；尽量采用已有的国标、行标项目统一规范：（1）制定主要诊断与主要手术选择原则，统一疾病诊断和手术名称术语；（2）统一全国疾病诊断及手术操作编码字典库；（3）制定信息接口、传输等一整套标准，实现卫生信息交换和资源共享。2优化住院病案首页信息的形成流程，减少信息孤岛，提升信息质量。依托信息技术，实现首页信息在相关部门间自动引用，传递，减少各环节重复人工录入，从而减少错误，提高效率，保证信息传递的正确性；通过信息系统实现首页数据分享的及时性、信息质控保证数据收集的完整性；同时,为实现医院间的信息交互与共享，要保证接口数据质量的一致性。从而借助信息系统改变首页填写模式，提升首页填写质量。3构建住院病案首页信息质量监控体系和网络。建议医院层面利用病历质控三级网络，将病案首页作为质控专项，并与绩效考核挂钩。具体做法：一是规范填写，强调每位医师都要掌握填写标准，自查自纠；二是院科两级建立首页质量核查制度和机制；三是覆盖首页质控全程，实行归口统一管理；四是采取信息自动识别、校验数据的逻辑性、非空性，与专家内涵质控抽查相结合的质控方法；五是对高套分值，套高倍率的行为进行重点监管；六是定期公示检查结果，解决突出问题。通过上述举措，努力形成医院主导、科室医师主动参与、持续改进首页质量的良性局面。DRGs分析系统提升住院病案首页内涵质量的作用摘要：住院病案首页内容囊括了患者住院期间整个治疗过程的主要信息，是实施疾病诊断相关分组（DRGS）的关键部分。住院病案首页的内涵质量关系到医院质量管理水平、医疗成本控制与医疗保险付费，如何提升住院病案首页内涵质量是当前医院管理部门所面临的重点问题。本文主要探讨住院病案在临床工作中的作用，分析DRGs在国内的应用现状与优势，结合DRGS分析系统对住院病案内涵质量的提升效果进行评价，旨在为提升住院病案首页内涵质量提供帮助。关键词：DRGs;住院病案首页;病种付费;医疗质量管理Abstract：Thecontentofthehomepageofthehospitalizationmedicalrecordcontainsthemaininformationoftheentiretreatmentprocessduringthehospitalizationofthepatient,andisakeypartoftheimplementationofdiseasediagnosis-relatedgroups(DRGs).TheConnotativequalityofthehomepageofinpatientmedicalrecordsisrelatedtothehospitalqualitymanagementlevel,medicalcostcontrolandmedicalinsurancepayment.HowtoimprovetheConnotativequalityofthehomepageofinpatientmedicalrecordsisakeyissuefacingthecurrenthospitalmanagementdepartment.Thisarticlemainlydiscussestheroleofinpatientmedicalrecordsinclinicalwork,analyzestheapplicationstatusandadvantagesofDRGsinChina,andevaluatestheeffectofimprovingtheConnotativequalityofinpatientmedicalrecordscombinedwithDRGsanalysissystem,aimingtoprovidehelptoimprovetheConnotativequalityofinpatientmedicalrecords.Keywords：DRGs;Firstpageofhospitalizedmedicalrecords;Paymentfordiseasetypes;Medicalqualitymanagement住院病案首页内容由患者个人基本信息、住院资料、临床诊断与转归信息、手术操作、费用信息、其他信息共六个方面构成，囊括了患者住院期间治疗过程的主要信息，通过住院病案首页可直接获取患者本次住院的诊疗情况。疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups,DRGs)是当前较为先进的医疗支付方式之一1,它是按照住院病案首页信息和疾病分类编码来分组，其中病案首页信息的内涵质量是实施DRGs的关键部分，并对DRGs分组质量、分组效果和医疗付费作用息息相关，因此推行DRGs应用对病案信息内涵质量管理具有重要影响。本文将主要分析DRGs系统对住院病案首页内涵质量的作用，以期对病案管理提供参考。1病案首页的作用在我国加快推进医药卫生体制改革的建设下，为进一步加强监管我国医疗服务质量与完善医院评审体系制度，国家卫生部医政司基于信息化网络平台下，应用“医院质量监测系(HQMS)”系统对三级综合医院的患者住院病案首页信息进行收录上报，并以此作卷国家三级公立医院绩效考核的重要依据和方法。医院住院病案首页信息将直接对接HQMS系统，其信息的真实性对各级医疗卫生机构参考信息数据后做的决策具有重要作用。住院病案首页信息对于病种分值付费环节也非常关键。医保经办机构通过以一定数量基金总额控制为基础实行病种分值付费，即对不同病种、治疗方式进行病种组合，再赋予每一组合不同分值，于患者出院时的累计分值与医院结算费用。因此病种分值与患者住院病案首页中的出院主要诊断、诊疗方式、费用信息有关，若病案首页的信息填写错误或上传偏差将直接影响医院医保分值结算，造成医院经济损失。此外，病案首页还广泛用于司法鉴定等社会活动。病案首页填写的准确性、规范性对病历的整体质量和信息指引具有关键作用2,质量高的病历对患者住院报销、办理慢性病等流程避免了不必要麻烦，规范度越高的病案首页信息其更具客观性、科学性，提高了临床科研的可操作性。2DRGs的应用现状及对病案首页质量的影响2.1 DRGS的应用现状DRGS是通过住院患者的疾病类型、合并症严重程度等因素，将患者分类到不同诊断组的管理体系。基于DRGS有效分析了疾病的严重程度与复杂性特点，所以同一诊断组患者的诊疗过程、住院费用等情况差异不大，现已被临床广泛用于合理控制医疗费用的管理手段。此外，透过DRGS对比还可有效观察各医疗机构的医疗服务绩效，对于控制协调医疗费用与医疗服务质量的关系具有重要应用价值。受我国各地区的医疗发展水平、信息化程度不一样,目前DRGS分析系统正在各省市逐步推广中。如上海市基于澳大利亚疾病诊断相关组研究DRGs系统，并依托医联平台获取病案首页中关于疾病诊断分类信息，经计算机采集信息和分析数据后，结合我国临床实际情况建立了本土化的疾病诊断系统3。沈阳市基于先管理再付费的办法将DRGs系统用于医保评估管理和医疗服务监控中，为DRGs病种付费的应用进行铺垫。有学者用DRGs分组方法研究2131份的结节性甲状腺肿患者病案信息，认为DRGs系统对规范诊疗行为、保证医疗质量具有重要价值5。由此可见病案数据质量对不同地区应用DRGS系统都非常关键，同时病案信息的质量直接影响着DRGS的分组结果，因此推行DRGs有助于管理提升病案信息内涵质量。2.2 DRGs对病案首直质量的影响2.2.1 保证病案首页基本信息的完整完整、正确的填写病案首页信息，并保证数据的原始、真实性，对DRGS分组起到十分关键作用。病案首页内涵质量的水平高低可直观反映医院总体的医疗服务质量与管理效率，影响着医院的生存与发展。因此临床医生应严格按照病历书写规范及病案首页填写要求，对病案首页基本项目数据进行及时、完整的填报，并确保信息无误。2.2.2 保证主要诊断和手术选择的准确性DRGs是依据患者的主要诊断及主要手术方式来进行分类。原则上对本次住院患者的主要诊断应选取对患者生命健康影响最大、耗费最多医疗物资、治疗时间最久的疾病诊断。手术的选择一般由患处、疾病性质、术式、手术入路等决定，当多个术式同时进行时，主要考虑与主要诊断相符的手术。通常选择技术难度最高、最复杂、风险最大的手术填写在病案首页的手术栏中的首行。正确选择主要诊断和主要手术对病案追溯具有重要价值。2.2.3 促进ICD编码准确国际疾病分类（ICD）编码是开展DRGs的重要组成部分。DRGS对编码工作起到了监督、促进作用，编码员应按照病案首页质量要求准确填写疾病与手术分类代码，为提高编码人员的编码质量，应定期给予强化技术培训，通过学习相关临床内容、学习阅读病案，对不同科室、不同疾病进行分类编码，使编码员熟练掌握ICD编码原则，同时对临床医师填写和记录起到监督作用，有助于降低编码漏报、错报率。2.2.4 促进医疗费用合理化以往的住院患者付费金额是按照实际花费而决定，而DRGs的付费特点是是按照疾病的相关分组决定具体付费金额，表明了DRGs的医疗费用以及资源的消耗程度要远低于按项目收费的传统方式。在这一模式下医生需要控制住院患者的费用在符合DRGs的标准之内，在促进医疗费用合理化的同时规范医院医疗质量管理，使医院的经济收益与医疗质量在合理的范围内提高。基于DRGS对病种、手术类型的分组来制定费用结构的方式有助于利用科学衡量方法来管理医疗费用指标，实现医疗资源利用标准化。另一方面还可督促医院加强医疗质量管理，强化成本与预算控制，主动为获得性利润降低成本,减少患者住院天数，降低诱导性医疗花费。为指导临床诊断治疗过程、患者疾病发展阶段和相关临床表现等指标相似的疾病构建相关分组概念的临床路径实施具有帮助，以便规范管理临床诊疗行为，有利于医院管理者评估医疗服务绩效，促进医院卫生监管部门强化医疗服务管理。2.2.5 DRGs应用的局限性DRGS在病案的实际应用中也存在着一定的局限性。病案首页中的内容基本上囊括了患者的住院信息和DRGs分组录入所必须的全部信息，病案首页填写正确与完整将直接影响着疾病诊断分组的质量和使用DRGs分组后的效果，是开展DRGs分组的关键部分。DRGs是根据患者的主要疾病和主要手术进行分组，而疾病的选择原则上应考虑对患者生命安全最具威胁的、医疗资源消耗最多的、住院治疗最久的疾病，多个术式时主要考虑与主要诊断相应的手术，对于手术难度大、过程复杂、高风险的手术类型应填写在病案首页手术操作的第一行，而临床医生对于病案首页的规范填写仍存在较大缺陷。其次，受地域差距的影响，目前有北京、上海两个DRGS系统平台，其标准和疾病分类编码差异不利于数据分析和管理6,加之编码人员对临床疾病认知度较低以及编码技术的影响，导致病案编码漏报、错报率增加。除此外，医院在结合自身医院信息系统和按照DRGS要求上传电子化病案首页至市医保计算机结算网络，而大多数医疗机构的电子病案混杂着手工与计算机打印病案，并不属于真正意义上的电子病案。医院要加强自身信息系统功能的建设，根据卫生部门要求和改革方向建立适合现代化要求的电子病历系统，提高医疗管理水平，促进以病案为基础的DRGS分析系统在医院的管理工作。参考文献：山姚超，石佳，刘寂华，等.与DRGS结合的临床路径效果评价J.中国医院管理，2018,38(1)：35-36.2汤艳雷.电子病案首页质量存在的问题及改进意见J.淮海医药，2015(6)：621-622.引许岩，孙木，何萍，等.上海市医院疾病诊断分组模型及分组器的建立J中国卫生政策研究，2015,8(9)：19-22.4卜韩春丽，马凝.DRGs在沈阳市医保支付管理中的应用-以医疗服务绩效评价为主J.中国医疗保险,2016,3(4)：51-54.5韩晓梅，阿布都沙拉木依米提，贾慧民，等.结节性甲状腺肿患者住院费用的DRGS病例组合研究J.中国卫生统计,2016,33(1)：67-68,72.6张竣，蔡德芳，闫若玉，等.DRGs付费改革下的医院管理集束化策略探讨一以玉溪市人民医院为例J.现代医药卫生，2017,33(11)：1745-1748.