安医大妇产科学实习指导03-2妊娠合并症.docx

第二章妊娠合并症病例讨论病例讨论一病例摘要：刘XX,女,22岁，因“停经41周，发热伴胸闷2小时”，于2005.9.12.IOpm入院。现病史：患者月经规律，末次月经2004年11月30日，孕6个月余曾患霉菌性阴道炎，入院一周前出现外阴溃疡，05.9.12日下午洗澡后感发热，最高达39,在当地卫生院给予青霉素800万U静滴，无好转，阴道分泌物检查找到淋球菌，在山大二院进行外阴溃疡渗出物检查，查到梅毒螺旋体，转入我院，既往健康，22岁初婚，家族无特殊病史。查体：T：38.9,P：88次/分，R：22次/分，Bp：11674mmHg,一般情况可，心律齐未闻及杂音，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾未及，水肿无。生理反射存在。外阴溃疡面积约8X6cm大小，教浅，基底硬，有脓性分泌物。产科查体：宫高32cm,腹围98cm,胎儿呈LOA,先露头，胎心180次/分，无宫缩，肛诊：先露位置S/宫颈软，宫口未开，胎膜未破。骨盆外测量各径线值均正常。辅助检查:9月12日于厉下区人民医院门诊化验白带查到G-双球菌9月12日于山大二院荧光定量PCR检测查梅毒螺旋体2.4XIO'COPy/ml入院后查血生化：Nal31mmolL,余正常；血凝四项正常。入院后治疗：入院后即给予抗生素治疗，9月13日给予青霉素钠800万U静滴，2次/日。查母血RPR和TPHA均（+）；9月15日行剖宫产，术后给予长效青霉素240万U肌注1次/周，福路宁400mg静滴2次/日。9月15日合血化验单报告梅毒抗体（+）；9月16日复查血常规WBC18.2X107L；乙肝五项均阴性，肝功示:AKP260IU/L,余正常；血生化示Nal32mmolL,Cal.89mmolL,Pl.7mmolL,余正常；9月17日查新生儿血RPR（-）；9月20日复查阴道分泌物未发现G-双球菌，给与外阴擦洗bid,后患者病情好转，外阴溃疡面积缩小，胎盘及脐带病理检查结果未见明显异常，9月23日出院。经会诊后新生儿给予青霉素钠20万U肌注，bido出院诊断：1.41周妊娠分娩2 .妊娠合并梅毒3 .妊娠合并淋病讨论内容:同学甲：根据该患者的外阴溃疡的特点及分泌物呈脓性，实验室检查：血RPR和TPHA均（+）。41周妊娠合并梅毒、淋病的诊断能成立。具体诊断依据如下：停经41周白带中查到G一球菌及阴道内的脓性分泌物支持淋球菌感染；外阴部的大面积溃疡及荧光定量PCR检测查到的梅毒螺旋体支持梅毒病原体感染，同时该患者出现局部溃疡，符合一期梅毒时的典型体征：硬下疳。而且经静滴青霉素治疗后复查白带未查到G一球菌，外阴溃疡面积也逐渐缩小，说明病原体对该抗生素敏感，也支持上述诊断。同学乙：患一、二期梅毒孕妇的传染性最强，梅毒病原体在胎儿内脏和组织中大量繁殖，引起妊娠6周后的流产、早产、死胎、死产，未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%传给胎儿。未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也为30%。若胎儿幸存，常娩出先天梅毒儿，病情较重。早期表现有皮肤大疱、皮疹、肝脾及淋巴结肿大等；晚期先天梅毒多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致残率明显增高。本例病人妊娠已达足月，在诊断明确的基础上应积极抗感染治疗,产科检查未发现明显异常，应尽快终止妊娠，切断母胎之间的血液循环，尽量减轻胎儿受感染的程度，提高新生儿的生存率。同学闪：对于该病人应选择手术终止妊娠而不宜经阴分娩。阴道作为软产道的重要部分已受病原体损害，经阴分娩无疑会加重对软产道的损伤，而且会增加产后感染的机会。同时，经过有菌环境挤压后出生的新生儿，可发生许多感染性疾病，增加新生儿的致残率及死亡率。术后应用对病原体敏感的抗生素治疗预防刀口及全身感染。老师：这是一例典型的妊娠合并性传播疾病的病人。根据病史、症状、体征及特异性的实验室检查不难诊断，关键是如何正确的处理包括产妇及新生儿的处理。梅毒(treponemapallidum,TP)是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。TP在体外不易存活，传播途径包括：1.性传播95%；2.垂直传播未经治疗的一、二期梅毒100%传给胎儿，早期潜伏的80%传给胎儿；3.其他如接吻、哺乳、接触患者污染的衣裤、被褥、用具等或输入梅毒患者血液。一、根据传播途径分两类1 .获得性梅毒包括一、二、三期、潜伏梅毒及妊娠梅毒。2 .先天性梅毒=1*GB3早期梅毒出生至2岁内发病，患儿发育不良，常伴发热、贫血等，皮肤粘膜损害、梅毒性鼻炎。=2*GB3晚期梅毒2岁后发病，损害性质类似后天三期梅毒，如马鞍鼻、楔状齿、神经性耳聋、视神经炎等。二3*GB3潜伏梅毒除血清学阳性外无其他阳性体征二、临床表现及分期一期梅毒（硬下疳）：侵入人体后经过2-4周的潜伏期，首先在最早侵入部位出现皮肤粘膜的损害。由于机体抵御，一部分TP被消灭，病程进入潜伏状态；另一部分侵入淋巴系统。二期梅毒：抵抗力下降时，少数存活的TP繁殖增加，经3-4周进入血循环，在全身播散，表现为皮肤粘膜（梅毒疹、扁平湿疣等）、肝、脾、骨骼、神经系统的损害。不治疗也可自愈，进入二期潜伏。三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年以上的患者，未经治疗或治疗不当，表现为皮肤粘膜（结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿）、心血管、神经系统的严重损害，甚至危及生命。三、妊娠合并梅毒时对胎儿及婴幼儿的影响已由同学乙详细说明,由此可见防止此类疾病的重要性。四、实验室检查暗视野显微镜查螺旋体；快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）,敏感性高，但特异低；荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）o注意：先天梅毒不主张用脐血做血清试验，母体反应素及IgG抗体传给胎儿，出现假阳性。也不用婴儿血清做抗原试验，母体IgG在婴儿体内存活15个月左右，应作RPR或镜检血液中的TP。五、治疗首选青霉素，血清浓度003Uml保持10天以上，才能彻底杀死TP。（一）早期梅毒苇星青霉素G240万U分两侧臀部肌注，每周一次，2-3次。or普鲁卡因青霉素G80万U每天肌注，持续1075天。对青霉素过敏者，优选头狗曲松钠LO每日静滴，持续10-14天。（近年来发现，头抱曲松钠是强效对抗TP药物）（二）晚期梅毒芳星青霉素G240万U分两侧臀部肌注，每周一次，3次。Or普鲁卡因青霉素G80万U每天肌注，持续20天。（三）妊娠梅毒妊娠初3个月、末3个月个注射1疗程。初3个月目的是防止感染胎儿，末3个月目的是在治疗孕妇的同时在分娩前治疗胎儿。用法同各期梅毒。（四）先天梅毒脑脊液异常者水剂青霉素G10-15万U/kg每日静滴,持续10-14天。or普鲁卡因青霉素G5万U/kg每日肌注,持续10-14天。脑脊液正常者苦星青霉素G5万U/kg肌注1次即可。无条件做脑脊液检查者，须按脑脊液异常情况处理。六、随访早期梅毒第一年每3个月复查一次，以后半年一次,连续2-3年。晚期梅毒第一年每3个月复查一次，以后半年一次，连续3年。妊娠梅毒治疗后在分娩前每月查RPR,分娩后同其他梅毒。婴儿1、2、3、6、12个月复查，直至阴性为止。病例讨论二病例摘要：者女性，30岁，无业，因“停经39'3周，心慌、憋气、痰中带血1周，咳粉红色泡沫痰2日”入院。患者既往月经规律，452832天，核实预产期准确无误。停经2月出现早孕反应，不重，停经5月始感胎动。1周前出现心慌、憋气、咳嗽、痰中带血伴平卧困难。当地医院用抗生素、西地兰（剂量不详）治疗5天，无好转。目前无腹痛及阴道流血流水。结婚2年，G0P0L00o丈夫身体健康。既往身体健康，无传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。体格检查：T36.2C,P114次/分，R30次/分,BP12075mmHgo青年女性，发育营养正常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率114次/分，律不齐，可闻及频发早搏，有时呈二联律，心尖区2/6SM。双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。双下肢水肿明显。产科检查：腹围IlOCnb宫高38Cnb胎位ROA,胎头半固定，胎心率152次/分，无宫缩，胎膜未破，肛查宫口容指松。骨盆外测量正常。辅助检查:血常规：WBC99X1O57L,N75.8%,L19.7%,Hbl41gL,PLT224×109Lo尿常规：Pro（+）,颗粒管型02HP,GLU（）,酮体（一）。血凝系列检查：PT,APTT均正常，纤维蛋白原5.76gL（正常值24gL）°乙肝血清标志物均阴性。血ALT88IU/L,余正常，肾功能正常。血生化示：K'4.6mmolL,Na+145mmolL,CL118nmolL,C02-CP146mmolL,Ca2216mmolL。心电图示“窦速，频发房早”。血肌钙蛋白T（-）o超声心动图结论：符合心肌病变，左室收缩功能下降，二尖瓣返流（中-重度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室附壁血栓（粘连较牢固），心脏射血分数很低。产科彩超检查示：胎儿双顶径9.2cm,股骨长度7.1cm,羊水6.4cm,胎盘级，胎心率146次/分，胎方位ROA。胎心监护示NST有反应型。问题1.此患者初步诊断为妊娠合并心脏病，最可能为哪种类型的心脏病？A.先天性心脏病B.风湿性心脏病C.妊娠期高血压疾病性心脏病D.围生期心肌病E.心肌炎2 .此患者的心功能为哪一级？A. I级B. II级C. IH级D. IV级E. II级In级3 .下列关于围生期心肌病，哪项是正确的？A.病因明确B.只发生于妊娠期C.病理表现与原发性扩张型心肌病相似D.恢复后再次妊娠一般不复发E.患围生期心脏病者，不影响以后的妊娠4.妊娠合并心脏病孕妇的高危时期是A.妊娠3538周B.妊娠3234周C.妊娠2427周D.妊娠2831周E.产褥期7日之后5.对该患者应采取的正确治疗措施是：A.立即剖宫产结束分娩B.应用抗生素控制感染，等待自然分娩C.心功能纠正后尽早剖宫产D.积极控制心衰后静滴缩宫素引产E.为预防分娩期心力衰竭，产前要达到洋地黄饱和量答案及分析1. D围生期心肌病是只发生于妊娠期最后3个月至产后6月内的心肌病变，其特点为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。该患者孕前无心脏病病史，超声心动图提示心脏射血分数很低，左室收缩能力下降，符合心肌病变。2. D纽约心脏病协会(NYHA)依据心脏病患者病情将其心功能分为4级：I级：一般体力活动不受限；II级：一般体力活动稍受限,活动后心悸、轻度气短，休息时无症状；HI级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。IV级：不能进行任何体力活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。故该患者心功能属于IV级。3. C围生期心肌病的确切病因尚不清楚，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、遗传因素、营养不良等有关。发生于产褥期及产后3个月者最多，约占80%,妊娠晚期占10%,产后3个月以后占10%。其病理改变与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓。曾患围生期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠,以防复发。4.B孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于孕第6周开始，3234周达高峰，故此时期为心脏病孕妇的高危时期。5.C对妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，放宽剖宫产指征，对胎儿较大，产道条件不佳及心功能IIV级者，应择期剖宫产。病例讨论三病例摘要：患者女性，31岁，工人，因“停经374周，胸闷、气喘5天”入院。患者既往月经规律，4/30天，核实预产期准确无误。停经50天出现早孕反应，不重，停经4月余始感胎动，B超检查为双胎妊娠。5天前出现胸闷、憋气、不能平卧、咳粉红色泡沫痰。目前无腹痛及阴道流血流水。结婚5年，GlP0L0Alo丈夫身体健康。既往身体健康，无传染病史，无气管炎、高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。无输血史。体格检查：T36.4C,P120次/分,R27次/分，BP13595mmHgo青年女性，发育营养正常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率120次/分，律整。双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。腹壁及双下肢水肿明显（水肿+）。产科检查：腹围115Cnb宫高38Cnb胎方位横位/臀位，先露为臀,先露浮，胎心率分别为152次/分、142次/分，无宫缩，胎膜未破。骨盆外测量正常。辅助检查：血常规：WBC5.4×1O7L,N79%,L17%,Hbl37gL,PLT139×107Lo尿常规：Pro（÷）,GLU（一）。血凝系列检查：均正常。乙肝血清标志物均阴性。心电图示“窦速”。超声心动图结论：二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室充盈异常，少量心包积液。问题1.该患者可能合并哪种类型心脏病A.先天性心脏病B.风湿性心脏病C.妊娠期高血压疾病性心脏病D.围生期心肌病E.扩张型心肌病2 .妊娠期血容量最多增加：A. 10%B. 20%C. 40%D. 50%E. 60%3 .妊娠期心脏病对胎儿的影响，哪项是正确的？A.心脏代偿功能良好也易引起死胎B.心功能I级以上的孕妇，胎儿窘迫的发生率增高C.妊娠合并心脏病的孕妇及其胎儿的预后均很差D.为防止对胎儿的影响，瓣膜置换者妊娠期不用抗凝药物E.不增加胎儿先天性心脏病发生率4.对该患者应采取的正确治疗措施是:A.立即剖宫产结束分娩B.应用抗生素控制感染，等待自然分娩C.积极控制心衰，应用硫酸镁治疗子痫前期，尽早剖宫产D.积极控制心衰后继续妊娠至40周再剖宫产E.不需应用硫酸镁治疗子痫前期答案及分析1.C此孕妇为轻度子痫前期，既往无心脏病症状和体征，故支持妊娠期高血压疾病性心脏病诊断。2C孕妇总血容量增加在3234周达高峰，较妊娠前增加40%左右。3. B妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。而心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全。有一部分先天性心脏病与遗传因素有关。4. C此患者系“双胎妊娠、子痫前期，心力衰竭”，且属晚期妊娠，故应在控制心力衰竭、治疗子痫前期的同时，及早剖宫产。临床讲座:妊娠合并心脏病的类型和防治妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，系非直接产科死因的第一位。妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。一、类型随着抗生素的应用，风湿热的减少，妊娠合并风湿性心脏病近年逐渐减少。而随着心血管外科的发展，越来越多的先天性心脏病女性通过手术获得妊娠和分娩的机会，在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病已占35%50%,跃居第一位。另外，妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、贫血性心脏病、各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占一定比例。而慢性高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等较少见。二、妊娠合并心脏病的防治（一）孕前指导对有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询,以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。允许妊娠者应从孕早期开始，定期产前检查。（二）妊娠期处理对不宜妊娠者，应在妊娠12周前行人工流产。有心衰者，应控制心衰后再终止妊娠。而对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。具体措施为：L保证足够睡眠，避免过度劳累和情绪激动。2 .定期产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次以了解心脏功能，注意有无心衰。发现心功能In级或以上者，应及早住院治疗。即使孕期经过顺利，亦应在妊娠3638周提前住院待产。3 .进高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，整个孕期体重增加不应超过IOkg,妊娠16周起，每日食盐摄入量不超过45g°4 .预防及治疗各种导致心力衰竭的诱因。5 .对心力衰竭患者，不主张预防性应用洋地黄。（三）分娩期处理妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。1 .对心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始即给予抗生素预防感染，严密监护下经阴道分娩，尽量缩短第二产程，必要时阴道助产。胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心衰。产后子宫收缩欠佳者，肌注缩宫素1020U,禁用麦角新碱，以防静脉压增高。2 .心功能mw级、胎儿较大或产道条件不佳者，均应择期剖宫产。妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理,放宽剖宫产指征；但如为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施未能奏效，病情继续发展者，可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，以挽救孕产妇生命。应选择连续硬膜外阻滞麻醉，术中、术后严格限制输液量。不宜再妊娠者，应同时行输卵管结扎术。（四）产褥期处理1 .广谱抗生素预防感染至产后1周。2 .继续卧床，密切观察心率、呼吸、血压等变化。3 .心功能HI级或以上者不宜哺乳。4 .不宜再次妊娠者，可在产后1周左右行输卵管结扎术。病例讨论四病例摘要：姜XX,女,33岁，因“停经34+6周，恶心呕吐1个月，全身瘙痒半个月，巩膜黄染3天”入院。患者于1个月无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴返酸，偶有呃逆，未予特殊治疗，半月前出现全身瘙痒，以腹部瘙痒明显，未见皮疹。小便发黄，尿量少。3天前发现巩膜黄染，当地医院检查示肝功异常，逐来我院就诊，疑为ICP收入消化内科。查体：T：36.8,P：75次/分,R：20次/分，Bp：120/IOOmmHg,全身皮肤粘膜及巩膜黄染，未见出血点，心率75次/分，律齐，未及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹部膨隆，肝脾肋下未及，肝区轻度叩痛，双下肢水肿（+）。产科检查：宫底32cm,胎位LOA,胎心130次/分，头先露，胎膜未破，无宫缩，骨盆各径线正常。辅助检查:血常规：WBClO.10×109L,RBC4.50×1012L,HGB136.0gL,PLT197X109/L。肝功：ALT370UL,GGT90UL,AKP264U/L,TBIL80.4molL,DBIL48.6molL,IBIL31.8molL,AST248U/L,肾功正常。血凝四项：PT_secl7.5s,PT_ratiol.33,APTT_sec51.6s,Fibl.69gL0彩超示肝脏未见明显异常。入院诊断：1、34+1周妊娠，G2P0A1L0,LOA2、急性脂肪肝？3、ICP?入院治疗经过：入院后在消化内科保肝治疗效果不佳，5天后转入我科，复查血常规PLT降至79×109/L；肝功：ALT101UL,GGT81U/L,AKP337UL,TBIL266.9molL,DBIL154.9umolL,IBIL112.0molL,ASTU3U/L；血凝四项：PT_sec31.5s,PT_ratio2.40,APTT.sec69.6s,Fib测不到;尿常规：尿蛋白微量，尿胆红素2+,尿潜血3+；胎心监护示胎心变异差。经全科讨论诊为妊娠期急性脂肪肝，决定改善凝血功能的同时尽快分娩。补充凝血因子,给予纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物300U及新鲜血浆400ml后，在局麻加强化麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹水呈金黄色，量约IOOm1,羊水III。污染，助娩一男活婴，胎盘胎膜娩出完整，胎盘黄染，新生儿APgar评分1分钟、5分钟均评10分，体重2100g,脐静脉注射小苏打2.5ml+地塞米松2.5ml+VitK12.5mg转小儿科，术中出血约400ml,手术顺利，术后给予抗生素预防感染、冷沉淀160U和凝血酶原复合物300U静滴及促宫缩治疗。术后第一天复查血常规：WBC24.70×109L,RBC3.03×1012L,HGBlll.Og/L,PLT134×109/L；肝功:ALT59UL,GGT57UL,AKP224UL,AST60U/L；血凝四项:PT_secl7.Is,PT_ratiol.28,APTT_sec51.8s,Fibl.85gL;尿常规:尿蛋白2+,尿胆红素2+,尿潜血3+,尿白细胞1+。给予阿拓莫兰、思美泰保肝加新鲜血浆、纤维蛋白原、并静推葡萄糖酸钙，交替给予新鲜血浆及白蛋白，并应用肝得健、丹参、VitKU能量合剂等保肝治疗。术后随诊肝功能、血小板、凝血功能进行性好转，胎盘病理示胎盘组织纤维化较明显，尤以小血管周围为重；彩超示肝炎、少量腹水（左叶厚6.9cm,右叶厚13.0cm,包膜光滑，回声增强光点，细密均匀，PV内径L3cm,CBD内径0.7Cm）。术后8天拆线见刀口下段裂开长约2cm,深达皮下脂肪层，清理液化组织，无感染迹象，给予生理盐水纱布外敷刀口，蝶形胶布牵拉固定。术后2周复查肝功正常,腹部刀口对合好，病情好转出院。出院诊断：1、34+6周妊娠分娩，G2P11L1,LoA2、早产3、胎儿窘迫4、脐带绕颈（1周）5、妊娠期急性脂肪肝6、DIC问题：1、妊娠期急性脂肪肝不需与哪种疾病鉴别A妊娠合并急性肝炎BICPCHELLPD慢性肾炎合并妊娠2、该病人出现的严重并发症是A凝血功能障碍B肾功能衰竭C肝功能衰竭D胎盘早剥3.对本例妊娠期急性脂肪肝的治疗，哪项是正确的？A.期待治疗以延长孕周B.改善凝血功能的同时尽快分娩C.立即剖宫产D.术后不需给予抗生素预防感染答案及分析答案：DAB.1 .妊娠期急性脂肪肝的临床特点妊娠期急性脂肪肝是妊娠期特发性疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍，导致糖、脂肪、蛋白质代谢障碍和凝血因子合成障碍，常伴有肾、胰、心脏等多脏器损害。多发生于妊娠晚期，主要表现为消化道症状，骤发持续性恶心、频繁呕吐、乏力、食欲减退、上腹部疼痛或不适，随之出现黄疸和出血倾向，很快发生肝肾功能衰竭。该病由于发生率低，临床少见，而且临床表现具有多样性特点，有部分医生对此病认识不足，当出现上述临床表现时易误认为肝炎、肾炎等常见病、多发病，而耽误治疗，使病情急剧恶化而延误治疗时机。当不出现黄疸或黄疸出现较晚时，更容易忽略。本病例出现恶心、呕吐、黄疸等症状后曾被误认为妊娠期胆汁淤积症而在消化内科住院治疗，至病情不见好转而有恶化趋势时方转入产科处理。2 .妊娠期急性脂肪肝的诊断要点当出现上述临床表现时，临床医生不光要考虑多发病、常见病如妊娠合并病毒性肝炎、子痫前期-子痫并发肝损害的诊断，还应提高对罕见病、少见病的认识，当出现无法解释的消化道症状、出血和多脏器功能损害，尤其是常规治疗无效时，更应想到本病的可能，应及早进行相关化验检查。本病常与肝炎、子痫前期-子痫并发的肝损害和妊娠期肝内胆汁淤积症相混淆，诊断除典型临床表现外，主要依靠化验检查，肝功能检查可出现转氨酶升高，但通常不超过500U/L,血胆红素升高，但尿胆红素阴性，严重低血糖，超声检查可见肝区弥漫性密度增高区，呈雪花状强弱不均。最终确诊依赖于肝脏穿刺。3 .处理本病的主要死亡原因是肝肾功能衰竭和大出血。处理以对症治疗为主，主要包括补充凝血因子和保肝治疗。本病常伴有凝血因子显著减少，一旦确诊，尤其是当有出血倾向时，应立即补充凝血因子，输新鲜血、凝血因子复合物、纤维蛋白原等。原则上在对症处理的基础上积极终止妊娠。早期诊断、及时终止妊娠可提高母儿成活率，改善预后。病例讨论五+病例摘要：患者女性，25岁，农民，GlPO,因“停经35周，皮肤黄染进行性加重7天”入院。患者既往月经规律，停经40余天出现早孕反应，较重，恶心、呕吐不能进食，至孕4月余消失。停经5月始感胎动。7天前无明显诱因出现乏力、食欲差伴恶心、呕吐、尿黄，皮肤粘膜逐渐黄染伴加重。既往有乙肝密切接触史，其母患慢性乙肝肝硬化多年。无输血史。体格检查：T37.2C,P70次/分，R22次/分，BP13080mmHgo青年女性，发育正常，营养一般，精神差，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤及巩膜黄染，未见蜘蛛痣、肝掌及出血点。浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，无叩击痛，水肿(+)。产科检查：腹围95cm,宫高32cm,胎位LOA,胎头浮，胎心率130次/分，无宫缩。骨盆外测量正常。实验室检查：血常规：WBC6.5×109L,HblOlg/L,PLT126×109L<,血凝系列检查：PT25s(正常值ll15s),纤维蛋白原150mgdl(正常值为20(400gdl)。尿常规：Pro(÷),胆红素(+),尿糖()O乙肝血清标志物HBSAg(÷),HBsAb(),HBeAg(+),HBeAb(),HBcAb(+)。肝功能：血清丙氨酸转氨酶420U/L(正常值240UL),血清总胆红素245.6umolL(正常值5.21umolL),直接胆红素170.6皿01儿(正常值0飞皿。1儿)，白蛋白/球蛋白为26/35O肾功能正常。空腹血糖正常。心电图正常。产科彩超检查示：羊水4.0cm,胎儿双顶径8.6cm,股骨长度6.0Cnb胎盘级，胎心率132次/分，胎方位LOA。问题1.该患者初步诊断为：A.妊娠合并重症乙型病毒性肝炎B.妊娠期肝内胆汁淤积症C.急性脂肪肝D.HELLP综合征E.药物性肝损害2.孕晚期出现急性肝炎应高度重视，主要因为：A.容易发展为子痫前期及子痫B.容易发展为重症肝炎，孕产妇死亡率高C.容易导致早产，胎儿不易存活D.容易发生宫缩乏力，产程延长E.容易发生糖代谢异常，影响胎儿发育3.下列处理中哪项是错误的？A.临产前备好新鲜血B.积极保肝、纠正凝血功能，尽量维持妊娠至足月C.使用肝素宜小剂量，并根据病情调整D.临产期间及产后12小时内不宜使用肝素E.在保肝和纠正凝血功能后，尽早剖宫产4 .妊娠合并肝炎正确的治疗是：A.妊娠早期保胎B.妊娠中期需终止妊娠C.重症肝炎易出血，尽量选择经阴分娩D.终止妊娠前用维生素Kl和维生素CE.无论病情进展如何，28周后均应及早终止妊娠5 .妊娠合并肝炎对母儿的影响，下列哪项不正确？A.发生于妊娠早期者可加重妊娠反应B.孕早期发病胎儿畸形率增高C.易发生早产D.孕晚期患急性乙肝者，约70%胎儿发生感染E.母亲HBSAg阳性，新生儿全部感染答案及分析1 .A该患者有乙肝密切接触史，消化道症状严重，黄疸迅速加深，血清ALT增高大于正常10倍以上，血清总胆红素170UnlOl/L,白球蛋白比倒置，已出现凝血功能障碍，以上均提示该患者合并重症乙型肝炎。2 .B妊娠晚期发生急性病毒性肝炎重症率及死亡率较非孕妇女高。在肝功能衰竭的基础上，出现凝血功能障碍，导致产后大出血、消化道出血、感染等，最终导致孕妇肝性脑病和肝肾综合征，为孕产妇死亡的主要原因之一。3.B对妊娠合并重症肝炎，应积极控制24小时后迅速终止妊娠。同时因母儿耐受能力差，体力消耗过度能加重肝脏负担，以剖宫产为宜。4 .D妊娠合并肝炎者，分娩时因凝血因子合成功能减退，易发生产后出血，故应于分娩前数日肌注维生素Kl每日2040mg0维生素K有促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子合成的作用，而维生素C能促进肝细胞再生，改善肝脏功能。5 .E近年研究证明，HBV宫内感染率9.1%36.7%o当母血HBSAg、HBeAg、抗HBcAb均阳性其新生儿感染率远远高于仅HBsAg阳性者。临床讲座临床讲座一妊娠合并乙型肝炎的防治妊娠任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒最常见。(-)乙型肝炎的预防1 .加强宣教：注意饮食卫生与个人卫生。2 .加强围生期保健：重视孕期监护，将肝炎病毒血清标志物及肝功能列为产前常规检测项目，定期复查，加强营养。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时，应严格执行消毒隔离措施，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。一般认为母血HBSAg、HBeAg、抗HBcAb三项阳性及后两项阳性孕妇均不宜哺乳，乳汁HBV-DNA阳性者亦不宜哺乳。目前多主张只要新生儿接受免疫，仅HBSAg阳性母亲可哺乳。3 .乙肝免疫预防：对HBSAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，应采取主动免疫和被动免疫相结合的方法，以阻断母婴传播。(二)乙型肝炎的治疗1 .妊娠期轻症肝炎：处理原则同非孕期。注意休息，加强营养，进行保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物。注意预防感染，产时严格消毒，应用广谱抗生素。有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理。2 .重症肝炎的处理：保护肝脏，患者绝对卧床休息，给予大量维生素和葡萄糖，如维生素B、维生素C、维生素K；肝高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用能改善氨基酸及氨的遗传代谢，防止肝细胞坏死和促进肝细胞再生。可输注白蛋白和新鲜血浆，纠正低蛋白血症,改善凝血功能。预防及治疗肝昏迷，为控制血氨，应限制蛋白质摄入，每日应V0.5gkg,增加碳水化合物，使热量维持在7431.2KJ(1800kcal)以上；保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；口服新霉素或甲硝唾抑制大肠杆菌，减少游离氨及其他毒素的形成。六合氨基酸注射液250ml,加等量10%葡萄糖液稀释后静滴，每日12次，能调整血清氨基酸比值，使肝昏迷患者转清醒。预防和治疗DIC,合并DIC需用肝素治疗时肝素用量宜小不宜大,可先用25mg静脉滴注，后根据病情和凝血功能调整剂量，同时注意补充新鲜血或凝血因子。产前4小时至产后12小时不宜用肝素，以免发生产后出血。肾功能衰竭的治疗，严格限制液体量，一般每日入量为50OmI加前1日尿量；避免使用损害肾脏的药物；早期应用利尿剂；应用多巴胺扩张肾血管，改善肾血流；防治高血钾。3 .产科处理：妊娠早期患急性轻型肝炎，经积极治疗，可继续妊娠；若为慢性活动性肝炎，治疗后终止妊娠。妊娠中晚期发病者，多数学者认为创伤与出血可增加肝脏负担，不主张人工终止妊娠,主张保守治疗。加强胎儿监护，防治妊娠期高血压疾病，避免手术、药物对肝脏的影响，避免妊娠延期或过期。分娩期分娩前数日肌注维生素K”产前备新鲜血；尽量缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留；胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎应积极控制24小时后及时剖宫产。选择对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化，对不宜哺乳者，应用口服生麦芽或芒硝外敷乳房退奶，不用损害肝脏的雌激素。临床讲座二妊娠期糖尿病的筛查和处理GuI(IMtatlaBldiibgmUg为闷喇R生Jm因博IB任不!修3geintolEe,GDaTX(1-14×)(AM)(-)Mbana(M*wm*),主HgHmGuIMkwB.K片以下的t89M用MPMMM，(MIJUBImnHM不皿且为UkAg-染色W几大、"、“WT30岁若m60s”(-).24-28Hft>t著取”().M7ocB9力争24-28JV.闻财用-、*xunaMt.2%2004年第四届国际DM大会建议不常规筛查以下情况即低危因素：年龄<25岁孕前BMI正常I级亲属无DM史无不良产史无代谢病史发生DM倾向低的种族。(筛查对象年龄I级亲属种族BMl代谢病不良产史)3、介于1、2之间24-28周糖筛：(+)、Jft行TSeOGTTH(-),产检时：羊水多、胎儿大、并发症,复查。(r>M*ftMmMI好已#,廉HRlmNh如JIHF手从杈行。a,.BTFgswmm.事AIHIII，伏、,食、>*>体不笄*下降，mBWM*中ft*20N*>Maum0CH±FBG>7.(tel/L(126w/dl).诊断：任一项OGTT,两项异常空腹25.8；随机211.1空腹25.8处理：1、饮食治疗；不引起饥饿、尿酮体及餐后高血糖。FBG3.35.6,餐后2h<6.7o热量营养素分布：碳水化合物50%55%；蛋白质20%；脂肪25%各餐比例分布：早10%；30%；晚30%；加餐10%；56餐/日(Vit、矿、纤维素)2、药物治疗：不主张用口服降糖药，通过胎盘致胎儿低血糖、死、畸胎。INS治疗：FBG25.8,餐后2h26.7或尿酮体（+）诺和灵：R（短）、N（中），餐后2h>6.7,应增加用量；<4.0为低限，减少用量。3、运动（四）孕期及分娩期管理1、孕期孕妇：体重T、血、尿糖、尿酮体、糖化Hb、肾功、眼底、心功能、并发症（巨大儿、PIH、羊水过多、阴道炎）。胎儿：先天畸形生化监测（糖筛、羊水细胞学）生长发育（B超、宫内发育异常）胎儿成熟度，羊水分析宫内缺氧：B超、Marming评分、监护（28周始）、胎动2、分娩:时机一血糖、并发症、胎儿大小、成熟度、胎盘功能。促胎肺成熟:DeX,氨茶碱025,ql2h3、产后INS：24h内1/2,2天后2/3,36周后新生儿监测：40mgdl30min;低C、卜后高胆红素；心脏、呼吸、畸、神经行为等。（五）随诊GDM多可在产后恢复，但仍有33.3%病例于产后5-10年发展DM,所以应随访。ANA建议GDM产妇至少产后周再次评价血糖状况：正常f至少每隔3年复查1次空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）-每年1次DM检查，发展为DM危险性高，应接受医学营养治疗（MNT）及个体化运动疗法。GDM子代应密切随访发生肥胖（和或）糖耐量异常的情况。注意对GDM的产后及子代的随访，尽可能减少近期II型DM的发生。