失代偿肝硬化临床路径表单.docx

失代偿肝硬化临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化失代偿（ICD-10：K74）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年一月一日出院日期：年一月日标准住院日：14-21天时间住院第1天住院第2天完成询问病史和体格检查上级医师查房，明确下一步诊疗计划完成入院病历及首次病程记录完成上级医师查房记录拟定检查项目向患者及家属交传楣，瘠署0噂穿刺检随意书制订初步治疗方案对腹腔积液量不大或肥胖患者行超声腹腔积液对患者进行W关肝硬佚代偿的宣教定位 腹腔穿刺术 完成穿刺记录 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）长期医嘱：长期医嘱：感染内科护理常规感染内科护理常规一级护理一级护理低盐饮食低盐饮食重记24h液体出入量记24h液体出入量点测体重+腹围每天一次测体重+腹围每天一次；给予利尿剂临时医嘱：临时医嘱：血、尿、便常规+隐血、肝功能、腹腔穿刺术达肾功能、电解质、血糖、血型、凝腹腔积液常规、生化、SAAG,腹腔积液需氧菌嘱血功能、AFP.HBWHCV；腹部超及厌氧菌培养、细胞学检杳（必要时）声、胸正侧位X线片必要时行：腹部CT或MRI,胃镜，白蛋白静滴（必要时）超声心动检查，24h尿钠排出量或尿钠/钾比值其他检查（酌情）其他检查（酌情）入院宣教基本生活和心理护理健康宣教：疾病相关知识监督患者进行出入量及体重测量主要护理根据医生医嘱指导患者完成相关腹腔穿刺术后观察患者病情变化：意识变化、生检查命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时工作完成护理记录向医师汇报并记录记录入院时患者体重和腹围正确执行医嘱认真完成交接班病情无有，原因：无口有，原因：变异1.1.记录2.2.否出一是退一是否，原因：是否，原因：路径1.2.1.2.士名护签医师签名时间住院第3-8天住院第874天住院第14-21天主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物（无水肿者每天体重减轻300-500g,有下肢水肿者每天体重减轻800-IOOOg时，无须调整药物剂量） 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 根据腹腔积液检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等） 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，若评价为难治性腹腔积液，可选择：1 .系列性、治疗性腹腔穿刺术2 .转诊行TIPS治疗3 .转外科治疗 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医据长期医嘱： 感染内科护理常规 一级护理 低盐饮食 记24h液体出入量 测体重+腹围，每天一次 利尿剂临时医嘱： 根据病情需要下达 酌情复查：24h尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功能、电解质测定长期医嘱： 感染内科护理常规 一级护理 低盐饮食 记24h液体出入量 测体重+腹围，每天一次 利尿剂临时医嘱： 根据病情需要下达出院医嘱： 今日出院 低盐饮食 出院带药 嘱定期监测肾功能及血电解质 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.是否口是口否，原因：口是口否，原因：口是口否，原因：艮出路1.1.1.径2.2.2.护士签名医师签名