华北理工神经疾病概要教案07头痛.docx

教案首页课程名称中文神经病学英文Neurology授课对象20IL级康复治疗学专业本科层次课时2学时授课周节第_8_教学周周二第型大节上课教室西三202教室授课章节笫八章脑血管疾病第四节蛛网膜下腔出血第五节脑血管病的危险因素笫七章头痛教学目标与要求教学目标：了解蛛网膜下腔出血、头痛的发病机制熟悉蛛网膜下腔出血的常见病因掌握蛛网膜下腔出血、偏头痛的临床表现；教学要求：注意回忆系统解剖学的知识，把解剖知识与临床症状联系起来。教学重点与难点教学重点：蛛网膜下腔出血的病因，偏头痛的临床表现。教学难点：偏头痛的临床表现教学方法与手段教学方法：讲授法、启发式、案例式、互动式教学手段：举例说明，结合神经系统解剖，多用图片制作P。WerPOint课件，采用计算机辅助教学（CAI）、多媒体教学教材与教具教材：贾建平主编神经病学第6版人民卫生出版社2009年5月教具：多媒体课件专业词汇蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH、脑血管痉挛cerebrovascularspasm,CVS脑出血CerebraIhemorrhage头痛HeadaChe教学内容与时间分配引音部分：复习总论中相应的神经解剖知识5分钟基本部分：第八章脑血管疾病第四节蛛网膜下腔出血病因及发病机制10分钟临床表现15分钟辅助检查及治疗15分钟第五节脑血管病的危险因素15分钟第七章头痛偏头痛概述105分钟偏头痛病因及机制10分钟临床表现及治疗10分钟鉴别诊断10分钟结束部分：5分钟教案正文（讲授概要与教学过程设计）授课内容目的教法时间注解引言部分：复习总论相应解剖学知识基本部分：第六节蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAlD一、概念：为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的临床综合症二、病因与发病机制使学生对脑的被膜有个全面了解使学生PowerPoint课件、讲授法5m1、病因颅内动脉瘤：约占50-80%,年发病率6/10万了解蛛讲授法以赵本山的血管崎形：约占10乳多见于青年人，90%以上位于幕上，大脑中动脉区常见MoyamOya病：占儿童SAH的20%,颅内肿瘤，垂体卒中，血液病&凝血障碍疾病，颅内静脉血栓，抗凝治疗并发症等原因不明占10%2、发病机制粟粒样动脉瘤可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出，形成囊状动脉瘤动脉瘤直径57mm易出血，3mm较少出血脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂动脉炎&卢页内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管三、临床表现一般表现网膜下腔出血的病因互动式、IOm病例引出本病幻灯片1、头痛：突发异常剧烈全头痛动脉瘤性SAH经典表现约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛动静脉畸形破裂头痛常不严重突发异常剧烈全头痛，常提示破裂动脉瘤部位头痛再发常提示再次出血2、脑膜刺激征患者出现颈强、Kernig征、BrUdZinSki征等，以颈强多见，年老者可无脑膜刺激征。3、眼部症状20%出现玻璃体下片状出血，急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。使学生了解蛛网膜下腔出血的临床表现讲授法、讨论法、15m4、精神症状25%患者出现欣快、谐妄和幻觉，2-3W内消失。5、其他症状部分患者出现脑心综合症、消化道出血、急性肺水肿等动脉瘤的定位症状后交通动脉瘤一引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤一损伤I,IV,V,VI脑神经，破裂引起颈内动脉海绵窦疫大脑前动脉瘤一精神症状大脑中动脉瘤一偏瘫、偏身感觉障碍、痫性发作椎-基底动脉瘤一面瘫等脑神经瘫痪动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫失语视野缺损6、常见并发症再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作昏迷甚至去脑强直发作颈强Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10"14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见脑血管痉挛(CerebrOVaSCUlarspasm,CVS)蛛网膜下腔血凝块环绕的血管，痉挛程度与出血量相关目病后35d开始发生，514d为迟发性血管痉挛高峰期，24w逐渐消失确诊用TCD&DSA急性或亚急性脑积水(hydrocepha1US)分别发生于发病当日或数周后，是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致：进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等可提示诊断5%10%的患者发生癫痫发作：少数患者发生低钠血症四、辅助检查1、腰穿：最可靠的诊断依据，脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑脊液黄变2、CT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有无脑室积血。3、血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术五、诊断：主要根据蛛网膜下腔出血三主征：头痛、恶心、呕吐；使学生蛛网膜下腔出血的辅助检查及治疗讲授法、互动式15m幻灯片脑膜刺激征阳性；腰穿均匀一致的血性脑脊液。六、鉴别诊断：脑出血：有无定位体征。无肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别；脑膜炎：腰穿CSF可鉴别。有精神症状者与精神病鉴别七、治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。1、绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成。6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等。3、钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等。4、脱水，减轻脑水肿。5、对症治疗6、手术八、预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关，急性期死亡率30%,两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少。第十四章头痛（Headache）第一节概述一、头痛是临床常见的症状。通常指局限于透露上半部，包括眉弓、耳轮上豫和枕外隆突连线以上的疼痛。二、头部的痛敏结构1、颅外对疼痛敏感的组织：包括头皮，皮下组织、帽状腱膜和骨膜，颅外动脉，鼻和副鼻窦粘膜，外耳和中耳，牙齿，头皮，面和颈部肌肉，颈23神经。由这些结构所致的头痛常为局限性，但也可蔓延及较广范围的头痛。2、颅内对疼痛敏感的组织包括颅底部脑膜，脑膜（前和中）动脉，脑底近威廉环的大动脉，上部颈神经和V、IX、X脑神经。3、而脑实质、室管膜、脉络丛、颅骨、硬脑膜、蛛网膜和软脑膜的大部分对疼痛不敏感。三、发病机制及基本机理（一）头痛可由颅内或颅外对痛觉敏感组织受刺激所致。1、颅内病变:脑脓肿，脑出血等2、功能性或精神性疾病：紧张性头痛3、全身疾病：发热，鼻窦炎，弱视（二）基本机理1、颅内：包括由疼痛敏感组织直接或间接移位所致的使学生学习头痛的致痛结构讲授法5m5m牵引；颅内动脉的膨胀和扩张；痛觉敏感组织及其附近的炎症；病损通过脑脊液通路受阻、颅内压增高，进而致痛觉敏感组织变形；颅内肿物直接压迫某些脑神经和颈神经。2、颅外：包括头皮动脉膨胀，肌肉持续收缩，痛觉敏感组织或其附近的炎症。四、头痛的分类1、根据病因：特发性（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等）和继发性头痛（外伤、感染、肿瘤等所导致的头痛）。2、国际头痛协会（1988）将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、慢性发作性片侧头痛等13类，每类均有明确的诊断标准。根据发病的缓急：急性、亚急性和慢性。五、头痛的诊断原则1、了解头痛家族史、平素心境和睡眠情况。2、头痛发病的特点。3、先兆症状及伴发症状。4、详细的体格检查。5、合适的辅助检查。第二节偏头痛一、概念偏头痛（migraine）是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。它是临床常见的原发性头痛。二、病因病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：1、遗传：约6（M有头痛家族史。2、内分泌与代谢因素：女性易患，月经前期或月经来潮时易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分食物或药物可诱发发作。3、其他因素：如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与发作有一定关系。三、发病机制发病机制亦未明了，主要有下列几种学说：1、血管学说一先兆症状与颅内血管收缩有关，随后由于颅内、外血管的扩张导致头痛的发生。2、神经血管学说一下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关。3、神经递质一5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用，其它神经递质亦与偏头痛的发生有关。四、临床表现1、一般特征：多在儿童和青年期（1030）发病；女性多于男性；有先兆症状者约为10%,恶心、呕吐、畏光或（和）畏声、倦怠等是常见的伴发症状；发作频率从每周至每年1次至数次不等。分类使学生掌握偏头痛的病因、病理、临床表现讲授法讲授法讲授法5m5mIOmIOm幻灯片幻灯片2、主要临床类型有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛无先兆的偏头痛，又称普通型偏头痛特殊类型的偏头痛，包括眼肌麻痹型偏头痛；偏瘫型偏头痛；基底型偏头痛；晚发型偏头痛；偏头痛等位发作。3、有先兆的偏头痛的临床表现先兆期最常见为视觉先兆，视野缺损，暗点，闪光，视物变形等；其次为躯体感觉性先兆，麻木，感觉异常；运动障碍性先兆较少。先兆症状可持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛的先兆持续时间较长。头痛期多为一侧眶后或额颗部搏动性头痛或钻痛，可扩展至一侧头部和全头部。持续472小时，儿童持续28小时，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颗动脉突出等症状，因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻。头痛后期头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状，1-2日缓解。4、无先兆的偏头痛的临床表现偏头痛最常见的类型。头痛多呈搏动性，双侧频部及眶周疼痛。前驱症状不明显或先兆可为短暂而轻微的视物模糊。5、特殊类型的偏头痛眼肌麻痹型偏头痛多有无先兆性偏头痛病史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动眼神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现眼球运动障碍，可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可持久不愈。偏瘫型偏头痛多在儿童期发病，成年期停止。可为偏头痛的先兆症状，可伴有偏侧麻木、失语，也可单独发生，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等。可分二型：家族型、散发型。基底型偏头痛儿童和青春期女性发病较多。先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点；脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤；也可出现意识模糊和跌倒发作.先兆症状多持续2030分，然后出现颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐.晚发型偏头痛45岁以后发病，发作性头痛可伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次的发病的神经症状基本相同，持续1分钟至72小时。需除外体TIA,RIND。使学生掌握颈内动脉梗塞的临床表现了解椎基地动脉系统的梗塞表现讲授法、案例法讲授法IOm举例内囊损伤病人幻灯片偏头痛等位发作多见于儿童偏头痛患者，出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或(和)关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等。患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现。偏头痛持续状态偏头痛发作持续时间在72小时以上，但期间可有4小时以内的缓解期。五、国际头痛协会(1988)的诊断标准1、无先兆的偏头痛诊断标准：(1)符合下述24项，发作至少5次以上：(2)如果不治疗，每次发作持续472小时；(3)具有以下特征，至少2项：单侧性；搏动性；活动被强烈抑制，甚至不敢活动，活动后头痛加重。(4)发作期间至少有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声。(5)病史和体格检查提示，无器质性和其他系统代谢性疾病证据；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该病无密切关系。2、有先兆的偏头痛诊断标准：(1)符合下述2项，发作至少2次(2)具有以下特征，至少3项：有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；先兆症状持续时间60分钟；先兆症状与头痛同时发作。六、鉴别诊断1、丛集性头痛：发作时颅内外血管均有扩张，非搏动性剧痛以一侧眶上眶周为主，伴有头痛侧流涕、鼻阻、结膜充血等，持续约半小时至2小时缓解，常在每天同一时间以同一形式多次发作，夜间也可发生。发作持续数周至2-3个月后，逐渐减少，减轻而停止。但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作。2、痛性眼肌麻痹又称Tolosa-Hunt综合征，是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。可发生于任何年龄，壮年多见。表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛，伴恶心和呕吐，数日后出现疼痛侧眼动神经麻痹的表现。持续数日至数周缓解，数月至数年后可复发。激素治疗有效。七、治疗1、头痛发作期治疗(1)轻-中度头痛：对乙酰氨基酚；或非类固醇类抗炎剂；也可选用拟肾上腺素药物(2)中-重度头痛：麦角衍生物类；曲普坦类学习偏头痛的鉴别诊断讲授法IOm(3)严重头痛：酒石酸二氢麦角胺；阿片类药物；可待因；神经安定剂。(4)症状治疗：止吐剂的应用。2、头痛的预防性治疗(1)消除或减少诱因(2)仍有发作者可酌情给予下列药物治疗：b-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗组织胺药物、麦角衍生物，其他药物如曲普坦类药、抗抑郁药、抗惊厥药、非类固醇抗炎药等第三节紧张性头痛一、概念紧张性头痛(tensionheadache)或紧张型头痛(tension-type,TH),也称为肌收缩性头痛。它是慢性头痛中最常见的一种。表现为双侧枕颈部或全头部的紧缩性或压迫性头痛。占头痛病人的40机二、临床表现1、多在20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，两性均可患病，女性多见，约占75%。2、表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感等。3、位于双侧枕颈部、额题部或全头部，呈轻-中度发作性或持续性疼痛。疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛。头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适4、病程数日至数年不等。不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状5、多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状三、国际头痛协会(1988)诊断原则Is发作性TH：L要求发作至少10次以上，头痛时间180d年，15d月。2 .头痛持续30分钟至7小时；3 .头痛至少有以下两项压迫感或非博动性紧束感；轻-中度；双侧性；行走楼梯或类似日常活动头痛不加重；无呕吐、恶心，可有畏光或畏声，但不并存。有颅周肌肉疾病的发作性TH：有颅周骨和肌肉触痛和EMG活动增加。无颅周肌肉疾病发作性TH：.无肌肉触痛和EMG改变2、慢性TH：6个月内平均头痛时间2180d年(215d月)；头痛至少有以下两项特点：压迫感或非博动性紧束感；轻-中度；双侧性；行走楼梯或类似日常活动头痛不加重；无恶心，可有畏光或畏声，四、治疗1、根据病人情况给予适当治疗。2、失眠者可给予舒乐安定、氯硝基安定。3、有焦虑或抑郁症状可给予阿米替林、百忧解、左洛复或讲授法幻灯片每舒郁等。4、对乙酰氨基酚和非类固醇性抗炎剂对缓解疼痛有益。结束部分：总结本次课重点内容讲授法5m教案附页教学参考资料教师参考：1 .神经病学史玉泉主编第二版2 .DUUSS神经系统疾病定位诊断学第二版Pl-3003 .神经病学（第5版）王维治主编人民卫生出版社出版学生参考：专业书籍：神经病学史玉泉主编第二版上海科技出版社出版专业期刊：有关网址：思考题与作业思考题：1、蛛网膜下腔出血的概念及临床特点2、偏头痛的临床表现作业：预习下次课的内容。其它说明任课教师需认真准备相应教学内容，熟悉相关解剖知识和神经科相关部位损伤的临床表现。教学效果与课后分析