华北理工牙体牙髓病学教案15-16牙髓病和根尖周病的临床表现及诊断.docx

教案首页课程名称中文牙体牙髓病学英文Cariology,endodontologyandoperativedentistry授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第容教学周周三第34节上课教室西三教学楼103室授课章节笫三篇牙健病和根尖周病第十五章牙像病的临床表现及诊断第十六章根尖周病的临床表现及诊断教学目标与要求教学目标：1 .掌握各型牙髓病的临床诊断术语、临床表现、诊断要点；牙髓炎的诊断程序和鉴别诊断思路；各型根尖周病的临床表现和诊断；急性根尖周炎的临床分期、排脓通道和排脓方式；急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别。2 .熟悉牙髓的各种病理变化和分类；慢性根尖周炎的分型和病理变化。3 .了解牙疼的鉴别诊断思路和所需鉴别的疾病；根尖周囊肿的形成理论。教学要求：复习上一课中解剖学特征、病史采集和检查方法，结合学习本课内容。教学重点与难点教学重点：1 .掌握各型牙髓病的临床诊断术语、临床表现、诊断要点2 .牙髓炎的诊断程序和鉴别诊断思路3 .各型根尖周病的临床表现和诊断4 .急性根尖周炎的临床分期、排脓通道和排脓方式5 .急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别教学难点：1 .熟悉牙髓的各种病理变化和分类2 .慢性根尖周炎的分型和病理变化教学方法与手段复习解剖学及诊断学相关知识点，用多媒体手段形象展示各类牙髓根尖周病的临床特点。教材与教具教材：牙体牙髓病学，樊明文愿等，人民卫生出版社，第3版，2010年5月。教具：课件、多媒体等设施。专业词汇急性牙髓炎acutepulpitis；慢性牙髓炎chronicpulpitis；急性根尖周炎acuteapicalperiodontitis；慢性根尖周炎chronicapicalperiodontitis引言部分：回顾上一课时中的解剖学及诊断学相关知识点5分钟基本部分：教学内容与时间分配第十五章牙髓及根尖周组织生理学特点50分钟第一节分类第二节牙髓病的临床诊断程序第三节各型牙髓病的临床表现及诊断要点第四节非牙源性牙痛的鉴别诊断思路第十六章根尖周病的临床表现及诊断40分钟第一节急性根尖周炎第二节慢性根尖周炎结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题5分钟教案正文授课内容目的教法时间注解引言部分：自我介绍，回顾上一课中讲授诊断方法和病史采集基本部分：笫十五章牙做病的临床表现及诊断第一节分类L可复性牙髓炎（牙髓充血）2 .不可复性牙髓炎（1）急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）（2）慢性牙髓炎（包括残髓炎）（3）逆行性牙髓炎3 .牙髓坏死4 .牙髓钙化（1）髓石（2）弥漫性钙化5 .牙内吸收笫二节牙髓病的临床诊断程序在牙髓病的临床诊断中，重点是正确诊断牙髓炎。确定患牙是诊断的关键，也是难点。临床诊断过程实际上是一个仔细收集患者自觉症状、病史和体征等重要信息的过程，其中重要的程序是：（1）先仔细聆听和询问以获得疾病类型的初步印象；（2）结合临床检查，查找引起牙髓病变的病因问题所在；（3）最后通过牙髓温度测验，验证可疑患牙。牙籁炎诊断三部曲：第一步骤：了解患者的主诉症状，获取初步印象牙髓炎主要症状是疼痛，围绕疼痛询问：部位、性质、严重程度，疼痛的时间，诱发、加重或缓解疼痛的因素等，初步判断是否为牙髓炎引起的疼痛，指导第二步有针对性的检查。第二步骤：排查病因，寻找可疑牙怀疑牙髓炎，检查疼痛侧有无引起牙髓感染的途径。1.:有否（特别注意隐匿部位）深达牙髓第三步骤：确定患牙并验证牙髓炎的诊断 牙髓温度测验、牙髓活力测脸、麻醉法、X线等 两颗牙同时牙髓炎（少见） 诊断十分困难者诊断性治疗 深踽与可复性、慢性牙髓炎（安抚）可复与不可复难以辨别（护髓） 不要轻易对只是怀疑为牙髓炎的牙齿进行牙髓治疗笫三节各型牙髓病的临床表现和诊断要点一、可复性牙髓炎提高学生兴趣吸引注意力通过临床表现归纳特点做出判断回顾联想法讲授法回顾联想法讲授法案例法5M50M结合课堂提问从疼痛入手进行诊断可复性牙髓炎(reversiblePUIPitiS)是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，它相当于牙髓病的组织病理学分类中的牙髓充血。转归：(1)恢复正常(2)不可复性牙髓炎临床表现1 .症状：当患牙受到冷热温度刺激或甜、酸化学刺激激时,立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感,刺激一去除,疼痛随即消失,没有自发性疼痛。2 .检查(1)患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织缺损,如:深弱、深楔状缺损、酸蚀症等。或可查及患牙的深牙周袋，也可受累于咬合创伤或过大的正畸外力。(2)患牙对温度测验表现为一过性敏感，且反应迅速,尤其对冷测反应较强烈。当去除刺激后，症状仅持续数秒即缓解。进行电活力测验时，患牙亦呈一过性敏感反应。(3)叩诊反应同正常对照牙，即叩痛(-)。诊断要点：L主诉对温度刺激一过性敏感,但无自发痛的病史。2 .可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因。3 .患牙对冷测验的反应阈值降低,相同的剌激，患牙常可出现一过性敏感。鉴别诊断：L深踽：冷、热剌激进入深踽洞内才出现疼痛反应，刺激去除后症状不持续。冰棒测牙面，患牙反应与对照牙相同，当冰水入洞后方引起疼痛。可复性牙髓炎患牙冷测牙面时出现一过性敏感。当深牖与可复性牙髓炎难以区别时,可先按可复性牙髓炎的治疗进行处理。4 .不可复性牙髓炎：关键在于有无自发痛病史，后者一般有自发痛史；温度测验可复性牙髓炎患牙有一过性敏感,而不可复性牙髓炎患牙疼痛反应程度重，持续长，有时轻度叩痛。在临床上,若可复性牙髓炎与无典型自发痛症状的慢性牙髓炎一时难以区分,先诊断性治疗的，用氧化锌丁香油酚粘固剂进行安抚治疗,在观察期内视其是否出现自发痛症状再明确诊断。5 .牙本质过敏症：牙本质过敏症患牙对探、触等机械刺激和酸、甜等化学刺激更敏感。可复性牙髓炎主要对冷、热温度剌激一过性敏感。二、不可复性牙髓炎(irreversiblepulpitis)是一类病变较为严重的牙髓炎症，可发生于牙髓的某一局部，也可能涉及全部牙髓，甚至在炎症的中心部位已发生了程度不同的化脓或坏死。不可复性牙髓炎在临床上只能选择摘除牙髓以去除病变的方法。分类：急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎(一)急性牙髓炎(acutepulpitis) 急性牙髓炎的临床特点是发病急，疼痛剧烈。 临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作，弱源者尤为显著。 临床上表现出来的急性症状与组织病理学上的急性炎症区分开来。 临床诊断时，可将有急性疼痛症状出现者视为慢性炎症的急性发作。临床表现：1 .症状：急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)的主要症状是剧烈疼痛。(1)自发性阵发性疼痛；(2)夜间痛；(3)温度剌激加剧疼痛；(4)疼痛不能自行定位。2 .检查(1)患牙：可查及极近髓腔的深弱或其他牙体硬组织疾患，也可见牙冠有充填体存在,或可查到患牙有深牙周袋。(2)探诊常可引起剧烈疼痛。有时可探及微小穿髓孔,并可见有少许脓血自穿髓孔流出。(3)温度测验时,患牙的反应极其敏感或表现为激发痛。剌激去除后，疼痛症状要持续一段时间，也可表现为热测激发痛,冷测则缓解。(4)叩诊：牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适；而处于晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的外围区已波及根尖部的牙周膜，可出现垂直方向的轻度叩痛。诊断要点：1 .典型的疼痛症状。2 .患牙肯定可被查到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。3 .牙髓活力测验,尤其是温度测验结果以及叩诊反应可帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。鉴别诊断：L三叉神经痛：扳机点i无夜间发作冷、热温度刺激也不引发疼痛4 .龈乳头炎：可有剧烈的自发性疼痛，常为持续性胀痛，温度测验敏感，一般无激发痛，患者可自行定位。查体可见患者所示部位龈乳头充血水肿,触痛明显，患处两邻牙间可见食物嵌塞痕迹或有食物嵌塞史，一般未查及可引起牙髓炎的牙体硬组织损害及其他疾患。5 .急性上颌窦炎：患有急性上颌窦炎时，患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状。急性上颌窦炎时所出现的疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累而致二三颗牙均有叩痛，但未查及可引起牙髓炎的牙体组织疾患。再检查上颌窦前壁可出现压痛，同时，患者还可能伴头痛、鼻塞、浓涕等上呼吸道感染的症状。(二)慢性牙髓炎：慢性牙髓炎(ChrOniCPUlPitiS)是临床上最为常见的一型牙髓炎,有时临床症状很不典型，容易误诊而延误治疗。临床表现：(1)慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每日出现定时钝痛。(2)慢性牙髓炎的病程较长，患者可诉有很长期的冷、热刺激痛病史。因此,炎症容易波及全部牙髓及根尖部的牙周膜,致使患牙常表现在咬合不适或轻度的叩痛，患者一般多可定位患牙。分类：慢性闭锁性牙髓炎慢性开放型牙髓炎(慢性溃疡型牙髓炎)慢性增生型牙髓炎1 .慢性闭锁性牙髓炎(chronicclosedpulpitis)(1)症状：无明显的自发痛。但是，曾有过急性发作的病例或由急性牙髓炎转化而来的病例则可诉及有过剧烈自发痛的病史，也有从无自发痛症状者。几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。(2)检查：查及深精洞、冠部充填体或其他近髓的硬组织疾患。洞内探诊患牙感觉较为迟钝,去净腐质后无肉眼可见的露髓孔，患牙对温度测验的反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝，多有轻度叩痛或叩诊不适感。2 .慢性溃疡性牙髓炎(1)症状：多无自发痛，但患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛，另一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。(2)检查：隅洞或其他近髓的牙体损害。患者由于怕痛而长期废用患牙，以至患牙见有大量软垢、牙石堆积,洞内食物残渣嵌入较多。去除腐质，可见有穿髓孔。用尖锐探针探查穿髓孔时,浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。温度测验表现为敏感，一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。3 .慢性增生性牙髓炎条件：患牙根尖孔粗大,血运丰富以及穿髓孔较大，足以允许炎症牙髓增生呈息肉状并自髓腔突出。慢性增生性牙髓炎多见于青少年患者。症状：一般无自发痛，可有进食疼痛或出血，长期废用患侧。检查：牙髓息肉、牙石堆积。息肉鉴别：蒂部、探查髓室底、X线诊断要点：1 .可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。2 .肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。3 .患牙对温度测验的异常表现。4 .叩诊反应可作为很重要的参考指标。临床诊断一般仅作i。慢性牙髓炎i±即可。有典型症状者可分别诊断，治疗方法无区别。无典型临床表现的深躁患牙，在去净腐质时发现有露髓孔,甚或在去腐未净时露髓，亦即诊断为i士慢性牙髓炎i±。鉴别诊断：1 .深踽：无典型自发痛症状的慢性牙髓炎有时与深精不易鉴别。(1)可参考温度测验结果进行判断。深躁患牙对温度测验的反应与对照牙是相同的,只是当温度刺激进入洞内才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失；而慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应会持续较长时间。(2)慢性牙髓炎可出现轻叩痛，而深踽患牙对叩诊的反应与正常对照牙相同。2 .可复性牙髓炎3 .干槽症：患侧近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。(三)残髓炎属于慢性牙髓炎，发生在经牙髓治疗后的患牙，由于残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏了未作处理的根管，因而命名为残髓炎。临床表现：1 .症状：残髓炎的临床症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发行钝痛、放散性痛、温度刺激痛。因炎症是发生于近根尖孔处的根髓组织,所以患牙多有咬合不适感或轻微咬合痛。患牙均有牙髓治疗的病史。2 .检查(1)患牙牙冠见有作过牙髓治疗的充填体或暂封材料。(2)对患牙施以强冷或强热刺激进行温度测验，其反应可为迟缓性痛或仅诉有所感觉。(3)叩诊轻度疼痛或不适感。(4)去除患牙充填物,用根管器械探查病患根管至深部时有感觉或疼痛。诊断要点：1 .有牙髓治疗史。2 .有牙髓炎症状表现。3 .强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。4 .探查根管有疼痛感觉即可确诊。(四)逆行性牙髓炎感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋，袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作。逆行性牙髓炎是牙周-牙髓联合征的一型。临床表现：L症状：患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷热刺激痛，放散痛，夜间痛等典型的急性牙髓炎症状。也可呈现为慢性牙髓炎的表现，即冷热剌激敏感或激发痛，以及不典型的自发钝痛或胀痛。患牙均有长时间的牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动、咬合无力或咬合疼痛等不适症状。2 .检查：(1)患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。(2)无引发牙髓炎的深踽或其他牙体硬组织疾病。(3)对多根患牙的牙冠不同部位进行温度测验,其反应可为激发痛、迟钝或无反应。(4)患牙对叩诊的反应为轻度疼痛-中度疼痛，叩诊呈浊音(5)X线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。诊断要点：L患者有长期的牙周炎病史。3 .近期出现牙髓炎症状。4 .患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。5 .患牙有严重的牙周炎表现。三、牙髓坏死牙髓坏死(PUlPneerosis)：常由各型牙髓炎发展而来，也可因外伤打击，正畸矫治所施加的过度创伤力、修复治疗对牙体组织进行预备时的过度手术切割产热以及使用某些修复材料所致的化学刺激或微渗漏而引起。临床表现：1 .症状：患牙一般没有自觉症状，也可见有以牙冠变色为主诉前来就诊。还常可追问出自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填、修复史等。2 .检查：(1)牙冠可存在深弱洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等。也可见有完整牙冠者。(2)牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。(3)牙髓活力测验无反应。(4)叩诊同正常对照牙(-)或不适感(士)。(5)牙龈无根尖来源的瘦管。(6)X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。诊断要点：L无自觉症状。2 .牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。3 .牙冠完整情况及病史可作为参考。鉴别诊断：慢性根尖周炎：患有慢性根尖周炎的病牙也可无明显的临床自觉症状。有痿型的慢性根尖周炎在进行临床检查时,可发现牙龈上有由患牙根尖来源的痿管口。拍照X线片，若发现有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽，即可以此作出鉴别诊断。四、牙髓钙化：当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组组营养不良，出现细胞变性,钙盐沉积,形成微小或大块的钙化物质。牙髓钙化(PUIPCalCifiCation)有两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石,髓石或是游离于牙髓组织中，或是附着在髓腔壁上。另一种是弥漫形钙化，可造成整个髓腔闭锁。后者多发生在外伤后的牙，也可见于经氢氧化钙盖髓治疗或活髓切断术后的病例。临床表现：L症状：一般并不引起临床症状。个别情况出现与体位有关的自发痛，也可沿三叉神经分布区域放散，一般与温度剌激无关。2.检查：(1)患牙对牙髓活力测验的反应可异常,表现为迟钝或敏感。(2)X线片显示髓腔内有阻射的钙化物(髓石)或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。诊断要点：LX线检查结果作为重要的诊断依据。2 .需排除由其他原因引起的自发性放散痛的疾病后，并经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除，方能确诊。3 .询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史者可作为参考。鉴别诊断：三叉神经痛：髓石引起的疼痛虽然也可沿三叉神经分布区域放射,但无扳机点，主要与体位有关。线检查结果作为可作为鉴别诊断的参考。五、牙内吸收：指正常的牙髓组织变为肉芽组织,其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织,使髓腔壁变薄，严重者可造成病理性牙折。牙内吸收的原因尚不明了，但多发生于受过外伤的牙、再植牙及做过活髓切断术或盖髓术的牙。临床表现：症状：一般无自觉症状，多于X线片检查时偶然发现。少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。检查：(1)内吸收发生在髓室时，肉芽组织的颜色可透过已被吸收成很薄的牙体硬组织层而使牙冠呈现为粉红色，有时见有牙冠出现小范围的暗黑色区域。内吸收发生在根管内时,牙冠的颜色没有改变。(2)患牙对牙髓测验的反应可正常，也可表现为迟钝。(3)叩诊检查同正常对照牙或出现不适感。(4)X-线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域。严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通，甚至出现牙根折断线。第四节非牙源性牙痛的鉴别诊断思路疼痛：一种发生在身体特定组织上的由实际或潜在损伤所引起的主观不愉快感觉或情感体验，是一种复杂的心理活动。一、口腔颌面部疾病频下颌关节疾病一一扪压肌肉或关节可引起或加重疼痛，持续一般超过半年。涎腺疾病一进食时诱发或加重疼痛，可通过扪诊、唾液流量检查和影像学检查明确诊断。二、远隔器官疾病来源的牵涉痛常见有心绞痛、甲状腺炎、颈动脉痛及颈椎病。心绞痛有18%患者牵涉至左侧下颌或牙齿，出现后牙区牙髓炎样疼痛。三、神经性疼痛发作性神经痛：三叉神经痛扳机点Eagle综合征一一茎突舌骨韧带钙化，扪压患侧扁桃腺隐窝有典型疼痛持续性疼痛：疱疹后神经痛一剧烈不易缓解，伴精神负担，有带状疱疹病史和患区瘢痕。创伤后神经痛一一神经末梢变性或形成瘢痕，有外伤史、手术史或拔牙史。四、血管神经性痛1 .丛集性头疼与颈部血管对组胺超敏反应有关，又称组胺性头疼，反复密集发作，“爆炸样”疼痛，男多发，中年吸烟者发病率高。2 .偏头疼一2040岁女性多见，常有家族史，压力、疲劳、酒精、酪胺食物、组织胺和血管扩张剂可诱发。五、非典型性面疼：超过六个月的持续性颌面疼痛，定位差。症状表述不清，解剖分布不明确，查不出器质性病变，各种治疗无效，临床上不能确诊。1 .非典型性牙疼一一归纳为心因性痛、血管性痛、神经病理性痛、特发性痛四类，也称“幻想性牙痛”或“特发性牙痛”。除了正确判断，排除患牙，口腔医师只能进行耐心的告知和解释。2 .灼口综合症：口腔发生持续的烧灼样疼痛，常见于舌尖和舌缘，与牙痛类似，烧灼感更突出，傍晚时最重，伴随口干、味觉异常、头痛、睡眠障碍。发病常与口腔科治疗和口腔手术有关，多发生于绝经前后的妇女，可同时有先天性免疫缺陷、舍格伦综合征、心理疾病等。六、孟乔森综合征分为一般的孟乔森综合症和代理型孟乔森综合症，其症状的范围都很广。代理型孟乔森综合症则是虚构别人的症状，特别是子女、晚辈、弟妹等需要照顾的人。也有护士向医生谎报病人出现疾病的案例。严重一些的代理型孟乔森综合症则会向所照顾对象的饮用水、食物中投放有毒药物。孟乔森综合症患病者的行为不断向周围的人报告自己拥有各类疾病，模仿疾病的症状，但经诊断后都会发现患者其实无病；有些患者则会篡改医生的诊断报告，同时对疾病非常熟悉、了解，拥有近乎专业的相关知识；最严重的患者则会伤害自己，使自己表现出来的症状更符合自己所描述的疾病。患者吃药、打针、住院动手术时非但不反感，反而显得非常兴奋、愉悦。病因：具体的病因还不清楚，但生理和心理方面的问题都会对该病的形成有所影响。曾经有过长期疾病史，曾经在被人照顾中体会到幸福感以及经常被家长忽视的儿童都更容易获得该疾病。人格障碍也和该病有着很大的关联，甚至有人认为这种症状与压抑性冲动有关。研究患者的病因非常困难，因为他们往往错误地描述自己的患病状况。治疗：治疗该病主要依靠心理治疗，特别是疏导和沟通。同时要加强患者和其亲属的交流，限制亲属在其患病时给予过度的照顾。对于该疾病几乎没有什么有效的药物治疗，要将其彻底治愈也是非常困难的。笫十六章根尖周病的临床表现及诊断根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，多为牙髓病的继发病。当根管内的感染通过根尖孔作用于根尖周组织时,若病源剌激毒力很强,而机体抵抗力较弱时,病变以急性的形式表现出来；反之,若机体抵抗力较强,而病源刺激较弱时,或经过不彻底的治疗时,病变则呈慢性表现。再有一种情况是当机体抵抗力很强,根尖周组织局部长期受到某种轻微、缓和的刺激时,组织的表现则以增生为主。根尖周病的几种形式：L急性根尖周炎(1)急性浆液性根尖周炎(2)急性化脓性根尖周炎2.慢性根尖周炎(1)根尖周肉芽肿(2)慢性根尖周脓肿(3)根尖周囊肿(4)根尖周致密性骨炎笫一节急性根尖周炎急性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。病变的进展虽然为一连续过程,但由于侵犯的范围不同，可以划分为几个阶段。每一不同发展阶段其临床表现各有特点,应急处理方法也不尽相同。一、急性浆液性根尖周炎初期只有不舒服、发木、浮出发胀，到咬合时患牙与对牙合牙感早接触。此时一般无自发痛或只有轻微钝痛，有时患者还可诉有咬紧患牙反而稍感舒服的症状。当病变继续发展,根尖周膜内渗出物淤积,牙周间隙内压力升高，患牙浮出和伸长的感觉逐渐加重，出现自发性、持续性的钝痛，咬合时不仅不能缓解症状,反而因咬合压力增加了根尖部组织的负担，刺激了神经，引起剧烈的疼痛。由于疼痛是因牙周膜神经受到炎症刺激而引起的,所以患者能够指明患牙,疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散。2.检查：(1)患牙可见独坏、充填体,或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。(2)牙冠变色。牙髓活力测验无反应，乳牙和年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。(3)叩痛(+)-(+),扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈无明显牙和周记比病尖进对籁根增忆案例法讲授法讨论法40M急性炎症记分期，慢性炎症记影像学表现异常。(4)患牙可有I°度松动。(5)X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。诊断要点：1 .患牙典型的咬合痛症状。2 .对叩诊和扪诊的反应。3 .对牙髓活力测验的反应并结合患者的年龄，患牙所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。二、急性化脓性根尖周炎临床病理：急性根尖周炎化脓期排脓方式：1 .通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓骨膜下脓肿粘膜下脓肿(皮下脓肿)脓肿破溃急性炎症缓解，转为慢性炎症途径复杂，常伴发颌面部蜂窝织炎。脓液突破的方向及破口的位置与根尖周组织的解剖关系十分密切。脓液排出途径：(1)穿通骨壁突破粘膜(2)穿通骨壁突破皮肤(3)突破上颌窦壁(4)突破鼻底粘膜2 .耦洞3 .牙摄沟、牙周袋临床表现：急性化脓性根尖周炎依其脓液相对集聚于不同区域的病理过程，在临床上亦分别表现为具有各自特点的三个阶段。根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿4 .骨膜下脓肿(1)症状：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，因骨膜坚韧、致密，脓液集聚于骨膜下所产生的压力很大，疼痛达到最高峰，患者感到极端痛苦。患牙更觉浮起、松动，即使是不经意地轻触患牙亦感觉疼痛难忍。可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。(2)检查：1)患者痛苦面容,精神疲惫。体温可有升高,约38°C左右。末梢血象白细胞增多。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛2)患牙叩痛(+),松动HI度，牙龈红肿,移行沟变平,有明显的压痛，扪诊深部有波动感。3)严重的病例可在相应颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变。3.粘膜下脓肿(1)症状：粘膜下组织较疏松,脓液到达粘膜下时,压力已大为减低，自发性胀痛及咬合痛减轻。全身症状缓解。(2)检查：1)患牙叩痛：(+)-(+),松动度I度。2)根尖区粘膜的肿胀局限，呈半球形隆起,扪诊时,波动感明显,脓肿较表浅而易破溃。诊断要点：主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。急性根尖周炎从浆液期到化脓期的三个阶段是一个移行过渡的、连续发展的过程，不能截然分开,在临床上只能相对地识别上述各阶段。根据症状及检查所见作出各阶段的诊断是很重要的，因为各阶段都有其相应有效的应急处理措施。急性根尖周炎可以继发牙髓病而来，也可由慢性根尖周炎转化而来，后者又称为慢性根尖周炎急性发作期。二者之间的区别在于X线片上所显示的影像不同，急性根尖周炎时，X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时,则从X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏形成的透影区。第二节慢性根尖周炎慢性根尖周炎(ChrOniCapicalperiodontitis,CAP)是指根管内由于长期有感染及病源刺激物的存在,根尖周围组织呈现出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的被坏。慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状,病变类型有根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。临床表现：1.症状：慢性根尖周炎一般无明显的自觉症状,有的患牙可在咀嚼时有不适感。也有因主诉牙龈起脓包而就诊者。在临床上多可追问出患牙有牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史。2.检查：(1)患牙可查及深斜洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。(2)牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。(3)患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。(4)有窦型慢性根尖周炎者可查及窦道开口。窦道口大多数位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面，也有开口于患牙舌、腭侧牙龈者,偶尔还可见有开口位于远离患根之处。位于牙赧的窦道口常呈粟粒大小的乳头形状,在皮肤表面开口的窦道(皮窦)多为黄豆大小的肉芽肿样。挤压窦道口有时可有脓液溢出，也有窦道口呈假性闭合的状态。应通过认真仔细的检查找出窦道口与患牙的关系，必要时可自窦道口插入诊断丝拍摄X线片以确定窦道的来源,避免将窦道口附近的健康牙误诊为患牙。(5)根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大小。囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时,可见患牙根尖部的牙根处呈半球状隆起,不红,扪时有乒乓球感,有弹性。囊肿过分增大时，因周围骨质吸收并压迫邻牙,造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。(6)各型慢性根尖周炎在X线片上的特点：根尖周肉芽肿的表现是:根尖部有圆形的透射影像,边界清晰,周围骨质正常或稍显致密，透影区范围较小,直径不超过ICm。慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状；较小的根尖周囊肿在根尖片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚,并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。1 .患牙X线片上骨质破坏的影像是为确诊的关键依据。2 .患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄应作为重要的参考。3 .病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题。思考题：思考牙髓病和根尖周病再临床表现、诊断和治疗程序上的异同及原因？总结重点难点讨论法讲授法5M引导学生自行总结归纳两类疾病的差异教案附页教学参考资料教师参考：牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社牙体牙髓病学王嘉德、高学军主编人民卫生出版社牙髓病学凌均普主编人民卫生出版社牙髓病学的生物学基础王满恩主编人民卫生出版社临床口腔医学樊明文主编人民卫生出版社学生参考：专业书籍：牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社专业期刊：牙体牙髓牙周病学杂志有关网址：http:WWw.kq88.Comkqnkkqnklhttp：/思考题与作业思考题：思考牙髓病和根尖周病再临床表现、诊断和治疗程序上的异同及原因？教学效果与课后分析