从一则病例认识 Kounis 综合征 附儿童Kounis综合征3例诊治分析.docx

从一则病例认识Kounis综合征过敏反应多表现为血管扩张和肥大细胞脱颗粒。然而，一种称为Kounis综 合征的罕见过敏反应，表现为冠状动脉痉挛，可导致变应性心绞痛或变应性心肌 梗死。这种现象最早由KOUniS博士及其同事在1991年报道。近期，美国急诊医学杂志（Am J Emerg Med）报告了一则相关病例，描 述了此罕见疾病的特点和治疗情况，旨在帮助临床医生认识该病症，更好地开展 临床救治工作。一、诊疗经过患者，男性，57岁，因脚趾疼痛到急诊室就诊，既往病史包括外周动脉疾 病、糖尿病、高血压和吸烟，目前服用的药物包括可乐定和普瑞巴林。患者被诊 断为左二趾坏疽和骨髓炎，并接受静脉输注万古霉素15 mg/kg治疗。在开始使用万古霉素之前，患者诉既往接触万古霉素后出现过敏现象。为降 低再发过敏的可能性，将万古霉素的输注速度减慢至正常速度的l4o输注万古霉素5分钟后，患者开始语无伦次，紧握床沿，大汗淋漓，心率 84次/分，血压120/68 mmHg,氧饱和度94%,皮肤无变化。患者诉胸背痛、头 痛，体温升高。停用万古霉素，立即给患者做了 12导联心电图。心电图示下壁导联ST段抬高和超急性期T波改变，高侧壁导联ST段镜像 压低，提示急性下壁心肌梗死（图1）。图1.初次心电图。停输万古霉素后约2分钟获得12导联心电图，但患者仍 有症状。心电图示窦性心律，下壁导联ST段抬高，T波超急性期改变，高侧壁 导联ST段镜像压低，提示急性下壁心肌梗死。在8分钟内，患者的症状得到缓解，获得了第2份心电图，显示缺血性ST 段，T波完全消失（图2）。图2.第2份心电图。停输万古霉素后约8分钟，在患者症状消失后获得12 导联心电图。与图1初次心电图相比，显示窦性心律，缺血性ST段和T波改变 消失。在病情变化后，患者立即接受IOOOml生理盐水补液治疗，20分钟后静脉注 射苯海拉明50mg, 口服阿司匹林325 mg。请心内科会诊，建议暂不行急诊冠脉 造影。在随后的6小时内，血清肌钙蛋白I仍为阴性，随后未再复测。患者因脚趾坏疽而接受手术治疗，术前冠脉造影，未发现冠脉疾病。经胸超 声心动图检查同样也未见明显异常。患者接受利奈喋胺和克林霉素治疗，可耐受， 无进一步并发症。之后他成功接受了脚趾截除手术，住院期间无其他异常，U 天后顺序出院。二、认识Kounis综合征Kounis综合征是一种异常的超敏反应，导致冠状动脉痉挛，表现出心肌缺 血的症状和体征。不管冠状动脉有无潜在病变，均可能发生这种过敏反应，食物、 药物或环境暴露等均可诱发。机制Kounis综合征的病理生理过程与更常见的血管扩张性过敏反应涉及相同的 炎症途径。肥大细胞脱颗粒导致局部和全身释放多种化合物，包括组胺、胰蛋白 酶、糜蛋白酶、血小板活化因子、各种细胞因子和趋化因子，如白三烯和前列腺 素，导致血管收缩和冠状动脉痉挛。此外，组胺可通过血小板活化导致冠状动脉血栓形成，增强各种介质的血小 板聚集作用，并通过增加血管平滑肌组织因子的表达而促进凝血酶形成，这种作 用可被Hl受体拮抗剂消除。分型Kounis综合征可分为3型。I型Kounis综合征发生在冠状动脉正常、无易 感因素的患者，无心肌酶升高；Il型发生在潜在的冠状动脉疾病患者，其过敏损 伤导致血管痉挛，无心肌酶升高；山型发生在置入冠状动脉支架的患者，过敏 损伤导致支架内血栓形成。本病例为I型Kounis综合征，患者在随后的血管造影中没有发现冠状动脉 疾病，肌钙蛋白I阴性。治疗Kounis综合征的治疗始于停止接触或暴露于过敏源。理想情况下，治疗应 扩张冠状动脉并抑制过敏反应。建议使用钙通道阻滞剂缓解血管痉挛，使用硝酸 甘油扩张冠状动脉，使用抗组胺药和皮质类固醇减弱过敏反应。然而，由于KoUniS综合征治疗的大多数信息来源于病例报告，并且存在将 这种情况作为单纯急性冠脉综合征（ACS）或过敏反应进行治疗的担忧，因此尚 未有一致的指导方案，因为对一种情况的治疗可能加重对另一种情况的伤害。例如，ACS的常用治疗，如吗啡和B受体阻滞剂，可能导致肥大细胞脱颗 粒和拮抗肾上腺素能效应，使Kounis综合征恶化。同样，肾上腺素作为常见过 敏反应的一线治疗方法，也可能加剧冠状动脉痉挛，应谨慎使用。三、小结使用抗生素后冠状动脉痉挛是一种罕见但严重的情况。万古霉素在临床上非 常常用，临床医师要认识KOUniS综合征这种罕见且非常剧烈的反应。KOUniS综 合征的推荐治疗方法包括停止接触或暴露于过敏源，使用药物扩张冠状动脉，抑 制过敏反应，但目前缺乏一致的治疗方案。儿童Kounis综合征3例诊治分析青霉素过敏反应引起急性心肌梗死在1950年后出现过很多报道1,同时发 生过敏反应和急性冠脉综合征而引发冠脉痉挛，称之为“Kounis综合征”，即“过 敏性心绞痛综合征”或“过敏性心肌梗死综合征工以胸痛、心绞痛且伴过敏反应为临床表现，病理基础可能由于过敏反应导致 肥大细胞激活后，炎性介质释放过多而引发急性冠脉综合征导致冠脉过敏性痉挛 2。诱发Kounis综合征原因有多种，如：药物;病理反应诱导;其他周围 环境接触导致，动物、昆虫蛰咬伤，植物过敏，毒物接触等。该综合征成人发病 率很低，国内报告极少，但儿童中易于发生，特别是第三种诱因。现将市第二人 民医院急诊科收治的3例儿童患者病例报告如下。1资料与方法病例1,女，7岁，既往健康。2010年10月16日17： 00因Ih前蜜蜂蛰咬 头颈部送入急诊室。查体患儿颈部、脸部、手臂处出现斑片状红色皮疹，诉颈部 疼痛并向胸部放射。心电图示U、HI、aVF、V5、V6导联ST段相应抬高。转入 ICU后超声心动图提示左室下壁运动功能减弱，测得射血分数为50%O实验室检查提示血肌钙蛋白I 4.5 ng/mL （参考值：00.1 ngmL）, CK-MB 363 UL（参考值：025 U/L）,血清类胰蛋白酶46 gL（参考值：5.612.5 gL）, 总IgE188UmL （参考值：0IOOUmL）°冠脉造影提示正常。该患儿给予抗组胺及皮质醇类激素治疗5 d后，实验室检查、心电图及超声 心动图均恢复正常。病例2,男，14岁，既往体健。2012年4月16日11： 00因2 h前蜜蜂蛰咬 左上肢，10 min后出现轻度的皮肤瘙痒及皮疹，并伴胸痛入院。入院前曾口服阿莫西林克拉维酸钾500 mg。心电图显示II、HI、aVF、V4、 V5、V6导联ST段抬高。超声心动图提示下壁运动功能减弱，血肌钙蛋白I 2.7 ngmL, CK-MB 39 U/L,冠脉造影正常。总IgE 45 UmL,阿莫西林特异性IgE 浓度检测阴性，血清类胰蛋白酶31 gL,组胺0.1 ng/L （参考值：v.2 ngL）, 诊断为I型变异性Kounis综合征，给予该患者口服抗组胺类药物及泼尼松龙8 mg, Q6h治疗5d,第4天各项检查指标均恢复正常，5 d后出院。病例3,男，13岁，既往体健。2013年8月21日11： 30因2 h前蜜蜂蛰咬 头部入院，主诉：胸痛，瘙痒，心悸，入院前口服阿莫西林克拉维酸钾500 mg。 心电图示V2-V5ST段显著性抬高，冠脉造影正常，超声心动图提示前壁运动功 能减弱，血肌钙蛋白I 5 ng/mL、CK-MB 780 U/L、血清类胰蛋白酶42 gL均 超出正常范围，阿莫西林特异性IgE抗体浓度阳性。给予皮质醇类激素及肥大细胞稳定剂（酮替芬2 mg tb, 2xlPO）、H2受体 拮抗剂（法莫替丁 20 mg, 1次/d）。3日后复查心电图ST段恢复正常，实验室 检查及超声心动图恢复正常，一周后无特殊不适出院。2讨论昆虫的毒液含有多肽、蛋白质和作用于血管活性的胺类，如组胺、乙酰胆碱、 去甲肾上腺素和多巴胺。这些物质可直接作用于心脏，使心脏中毒，蛋白和多肽 可诱发过敏反应。而儿童的免疫系统发育不全，故更易诱发严重的过敏反应。本文中治疗中应用了抗组胺、皮质激素及肥大细胞稳定剂等，疗效良好，且 出院后6个月内随访（2011年4月5日，2012年9月14日，2014年1月6日， 均电话随访）亦无特殊不适。本文3例病例提醒临床医师特别是急诊科医师应注意Kounis综合征的发生， 对胸痛及心电图ST段抬高的患者进入急诊室时应当注意仔细询问其有否伴随过 敏症状等，及时监测心肌酶、总IgE、血清类胰蛋白酶等变化，做好诊断及鉴别 诊断。参考文献11 Biteker M, Duran NE, Biteker FS, et al.Kounis syndrome secondary to amoxicillin/clavulanic acid use in a child J. Int J Cardiol, 2009, 136 （1 ）： 3-5.2Kounis NG Kounis syndrome （allergic angina and allergic myocardial infarction）： a natural paradigm J.Int J Cardiol, 2006, 110 （ 1 ）： 7-14.