不同诊断标准下早产儿支气管肺发育不良诊断及预后分析 附不同支气管肺发育不良诊断标准临床应用研究.docx

目的探讨两种支气管肺发育不良(BPD)诊断及分度标准对早产儿BPD诊断和预后判断的 影响。方法采用回顾性病例分析研究，研究对象为2015年1月至2018年12月大学医学院附属儿 童医院新生儿重症监护病房收治的157例出生胎龄32周、存活14d且诊断符合2001年美 国国立儿童健康与人类发育研究所(NlCHD)定义(简称2001标准)的中重度BPD或14 日龄至校正胎龄36周前因肺实质性疾病或呼吸衰竭而死亡的早产儿，根据2018年美国 NICHD的新诊断标准(简称2018标准)重新分度(I、II、HI及InA度)。采用t检验、 非参数检验或2检验比较两种BPD标准分度患儿的临床特征及预后。结果157例患儿中男100例，根据2001标准诊断为中度62例、重度84例、无法分度11例； 根据2018标准诊断为I度51例、度29例、In度66例、InA度11例。2018标准的II度 患儿总用氧时间、正压通气、气管插管持续时间均明显大于2001标准的中度BPD患儿|80 (65,95)比 65 (59,77)d, 52(38,58)比 30 (19,48) d, 10(2, 17)比 4(0, 12) d, Z=-2.995, -3.750, -2.073, P 均0.05。2001 标准中重度 BPD 的病死率为 10.3%(15146), 2018 标准 BPD的病死率为16.6% (26/157)； 2018标准In及InA度患儿的病死率为33.8% (26/77), 明显高于 2001 标准重度 BPD 的病死率17.9% (15/84), 2=5.357, P0.051,结论2001年NICHD的BPD定义及分度标准可导致重度BPD患儿的漏诊或无法分度，使重 度BPD患儿的发生率和病死率被低估。随着极低及超低出生体重儿存活率增加，支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)已成为早产儿呼吸系统最重要的合并症，严重者可并发肺动脉高压 (pulmonary hypertension,PH),影响远期呼吸功能、神经系统预后。BPD的概念最早于1967 年由NOrthWay等1提出，随后其诊断标准几度变迁，目前广泛应用于临床研究的是2000 年由美国国立儿童健康与人类发育研究所(National Institute of Child Health and Human Development, NICHD)制定的BPD诊断和分度标准(该标准发表于2001年，以下简称2001 标准)2。但近几年，随着存活早产儿人群特征的变化以及新的呼吸支持模式如高流量鼻 导管吸氧的应用等使许多患儿的BPD无法用原来的诊断标准进行分度13,这不利于给患儿 提供个体化的精准治疗，也不利于多中心的流行病学研究。因此越来越多的学者认为BPD 定义有必要进行更新及完善。2018年美国NICHD再次召开研讨会，修定了更为细化的BPD 定义及分度标准(以下简称2018标准)框架4。本研究回顾性分析了大学医学院附属儿童 医院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)于20152018年收治的出生 胎龄32周以下的中重度BPD患儿的临床特征及预后，旨在比较2001及2018两个标准对临 床诊断及预后判断的影响。对象和方法一、对象本研究系同顾性病例分析研究，已获大学医学院附属儿童医院伦理委员会审 核批准(2019-IRB-066)o纳入标准为：(1) 2015年1月至2018年12月NICU收治的出生 胎龄32周，存活14d的早产儿；(2)诊断符合2001标准的中重度BPD或14日龄至校正 胎龄36周因肺实质性疾病和呼吸衰竭而死亡2。排除标准：(1)住院过程中家属放弃治疗 者；(2)存在复杂性先天性心脏病、致死性先天畸形患儿。共157例早产儿纳入研究。二、两个诊断标准1. 2001标准及分度：吸氧至少28 d,对于出生胎龄32周者，在校正胎龄36周或出 院时进行评估；出生胎龄232周者生后56 d或出院时评估：不需吸氧者为轻度；需吸氧，吸 入氧浓度(fraction of inspired oxygen, FiO2) <0.30 为中度；需吸氧,FiO20.30 或需正压 通气者为重度。2. 2018标准及分度：出生胎龄<32周的早产儿，伴有影像学证实的持续性肺实质病变， 校正胎龄36周时至少连续3 d需要以下呼吸支持和FiO2才能维持氧饱和度0.900.95o(1 ) I度采用FiO2为0.21的经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP ), 无创 间歇正压通气(noninvasive intermittent positive pressure ventilation,NIPPV)和流量与Imin 的鼻导管；FiO2 为 0.220.29 的流量 1<3 LZmin 的鼻导 管或头罩吸氧；FiO2为0.22-0.70的流量<1 LZmin的鼻导管。(2) II 度采用 FiO2 为 0.21 的有创间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV )； FiO2 为 0.220.29 的 NCPAP> NIPPV 和流量N3 LZmin 的鼻导管；FiO2X).30 的流量1<3 LZmin的算导管或头罩吸氧；FiO2>0.70的流量<1 LZmin的鼻导管。(3) HI度采用 FiO2>0.21 的有创 IPPV； FiO2>0.30 的 NCPAP> NIPPV 和流量N3 LZmin 的鼻导管。(4)IIIA度因持续性肺实质疾病和呼吸衰竭而早期死亡(14日龄至校正胎龄36周内), 排除因坏死性小肠结肠炎(necrotising enterocolitis, NEC),重度脑室内出血(intraventricular hemorrhage, IVH),败血症等其他原因死亡者。三、研究方法回顾性查阅患儿住院病历，收集围生期、住院资料，并查阅随访门诊的随访资料。(1)围生期指标包含患儿母亲羊水过少、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、 产前激素的应用、分娩方式。(2)临床指标包含出生胎龄、出生体重、性别、APgar评分；住院期间的原发疾病和 并发症包含为小于胎龄儿(small for gestational age infant, SGA),新生儿呼吸窘迫综合征 (neonatal respiratory distress syndrome, NRDS ),有血流动力学意义的动脉导管未闭 (hemodynamically significant patent ductus arteriosus, hsPDA),新生儿肺炎，败血症，NEC, IVH,宫外生长发育迟缓(extrauterine growth retardation, EUGR), PH；住院期间的呼吸治 疗包含各种呼吸支持模式、参数及持续时间等。(3)随访资料包含校正胎龄36周时的呼吸支持模式及Fio2、出院后是否家庭氧疗。 患儿出院后定期接受门诊随访至校正年龄1824月龄，包括各项生长发育指标、神经行为评 估以及各种并发症如PH,定期复查超声心动图监测肺动脉压力。SGA> NRDS> NEC、IVH> EUGR>新生儿肺炎、败血症诊断参考实用新生儿学(第4版)5。hsPDA定义为动脉 导管直径>1.5 mm,存在逆行降主动脉血流，左房/主动脉根部直径>1.46,7。PH定义为14 日龄后因持续性肺部疾病或氧依赖基础上出现的肺动脉压持续增高，即肺动脉收缩压大于体 循环收缩压的50%或心脏超声检查提示收缩末期室间隔位置比较平坦或凸向左心室8。根据2018标准对研究对象重新分度4。四、统计学处理采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以女色表示，2组独立样本间比较采用t检验。非正态分布计量资料以M (Q1,Q3)表示，组间比较采用非参数检验法。 计数资料以例()表示，组间比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果一、一般情况157例患儿中男100例(63.7%)、女57例(36.3%),出生胎龄(28.0±1.5)周、出生体 重(1080±240) g,死亡 26 例。二、按不同标准分度157例患儿按2001标准分为中度62例(39.5%,其中13例患儿校正胎龄36周时接受 FiO2<0.30的高流量鼻导管吸氧)，重度84例(53.5%),另有11例(7.0%)于校正胎龄36 周前死亡。按2018标准分为I度51例(32.5%), H度29例(18.5%), III度66例(42.0%), InA 度 11 例(7.0%) o三、不同标准下BPD患儿临床资料的比较2018标准I度与2001标准中度、2018标准度与2001标准中度、2018标准III度与 2001标准重度、2018标准W及InA度与2001标准重度比较，各项围生期指标差异均无统计 学意义(P均>0.05,表Do表1不同标准下支气管肺发育不良患J出围生期特征出生的前 (e. X出生体柬(9. X3(勇/ 女.倒)5 min Apgarif 分(分, £*5)SGAi 侪 (%)l*(%)JIM (%)1的 ISDie I例 (%)母亲好幅占血 SM(%)J母亲产防使用暖E «»(«(%) J2018$IX5128.3*1.41 139*23435/167233(5.9)23(45.1)4(7)11(21.6)3(5.9)27 ( 52-9)3t2928.0*1.51 17U23919/107J2.71(3-4)10 ( M5)1(3-4)7(24.1)I(M)8(27a6)6627.9L61 01822340/267727(10.6)32(48.5)5(74)19(28.8)9(1X6)H(21,2)国及InMI7727Nf100622446/3176±209(11.7)34(44.2)6(ZS)22 ( 28.6)10(13.0)16(20.8)2001« 净6228,4±1,51176±23944/187±2.43(«)28(45.2)43)12 (19.4)3(4)28(45.2)8427.9x1,51 02X2195(V3473*228(")37 ( 44.0)6(71)25 ( 29.8)10 (11.9)21 (25.0)注：SGA力小于船儿除2018标准的II度患儿高氧暴露(持续3 d以上FiO2>0.60)比例明显大于2001标准 的中度BPD患儿(2=4.459, P=0.035,表2)外，2018标准I度与2001标准中度、2018 标准II度与2001标准中度、2018标准In度与2001标准重度、2018标准In及InA度与2001 标准重度BPD患儿比较，合并症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05,表2)。表2不同标准下支气管肺发育不良患JuS关合并症发生率例(%)诒断每段及分度例数NRDShsPDA先天R*新生IbK类NECIVH密雨2018®«ISSl31(60.8)23 ( 45.1)22(43.1)28(54.9)18(35.3)4(7S)0(0)2(3,9)x2924(电B)21(72.4)13(44.8)19(65.5)4(13)2(M)1(3.4)7(MD,me6658(87.9)47( 71,2)21(31.8)55(833)28(42.4)6(9.1)6(9.1)37 (5$,1)msmAS7768 ( 88.3154 (70.1)27(».1)61( R.2)30(39.0)7(9.1)7(9.1)48(62.3)2001««6241(66.1)32(51.6)24(38.7)35(5)18(29.0)5(8.1)1(1.6)5(8.1)72(85.7)59(70.2)32(38.1)67(")32(38.1)73)6(7.1)41(48.8)注：NRDS为分生J必2*国?合W ： hsPOA力力学义第元就马管未必：UU6BKW : NEC为乐死性，J幅瞬次:1VHS8KB内 T髭SlI方獴#3 dULt>RAMiS5t>0.602l5<pg6tS , aA.05四、不同标准下BPD患儿的近期预后2018标准的II度患儿总用氧时间、正压通气、气管插管持续时间均明显长于2001标准 的中度 BPD 患儿，差异均有统计学意义(Z=-2.995 -3.750、-2.073, P=0.003 > 0.000> 0.038, 表3)。2018标准BPD的病死率为16.6% (26/157) ,2001标准中重度BPD病死率为 10.3%(15146)o 2018标准HI及InA度患儿的病死率明显高于2001标准重度BPD组 (2=5.357, P=0.021,表 3)。死亡的 26 例患儿中 20 例(76.9%)伴有 PH。去3碎分点标准APT肺发育不良!儿的近闻而诊案AH 记 S比用立时阿d.M（S ,刃）1正 MU(Lnemer<i.E(K>R(M (*)1PH(W (%)* IH(%)la再次住Ki (W (*)attMWWd.M(S.6)】(%)J2018¾ISt5163 ( 59.75)27(16.42)3(0.9)13( 25.5 >3 (M)7(1X7)13(25.5)N(GS6)0(0)H 蠹K60 ( 65.95)°52 ( 38 Seib10(2 17)b9(3W)S(17N)U(VA)t(274)01(73 3)0(0)mS66115(66. ：50)79(66. Wl)M(15.)32(<.5)79(419;)0(5S4J»(51.9)102(86. ：22)15(22.7)mQA77103(72. H3)76(53.91)33 (16.50)32(4：.6)37(484)30(55.612S (51.9)¢¢(77,120)26(33)cK200：fn*中 度6265()9.77)30(19.4S)4(0. U)IS (M2)4(65)9M3)】4(2Z6)布；&,酶）0(0)? S84102(62.136)74 ( 54 S)23(9 46)39(4a4)23(*3)36 (50.0 >35(06)100® 8X5(17)二RJSJ535计生长NH3 PHH纪有高W冷7住茂力H屁后6个月PS-Eg垸F团二桃；"?。】3%便口4包fJ5*锁338W2花口2. lAflb2J 200：式健3tS，啊R*12例 *S2001!XiU . 6ZMkOSZTOlCftjtStM , cP<fl05讨论随着围生医学和新生儿医学的发展，早产儿存活率明显提高，但BPD的发生率并没有 下降，同时因极不成熟早产儿存活率升高,甚至还呈上升趋势。20052014年VermOnt-OXfOrd 数据库以及近20年的NICHD新生儿研究网络的资料均支持这一结论90。我国早产儿 BPD的发生率也呈上升趋势，其中出生胎龄小于28周BPD的发生率从19.3%上升至 51.7%llJ2Io BPD的发生率及严重程度是早产儿众多临床试验的重要评价指标之一，是衡 量不同医疗中心早产儿救治水平的重要标准，因此其定义和分度标准的准确性与一致性是保 证研究质量的前提。1967年Northway等1首次提出BPD时，主要描述NRDS早产儿在长时间机械通气和 高浓度氧疗后出现的具有特征性胸X线片改变的慢性肺部疾病。此后，BPD的定义及命名 一直存在争议。2001标准提出了以校正胎龄36周（出生胎龄32周）或出生后56 d （出生 胎龄232周）时的氧浓度和呼吸支持模式为依据进行分度。随后，该定义和分度标准被广泛用于临床研究，包括多中心流行病学研究。但由于不同 NICU中心早产儿的目标氧饱和度和临床给氧指征不统一，使校正胎龄36周的实际氧需求 存在较大的差异，从而影响不同中心之间BPD的发生率。2003年，WalSh等13在此基 础上提出了 BPD的生理学定义，即校正胎龄36周进行”空气挑战测试”，如空气吸入下维持 经皮血氧饱和度0.88的时间60 min,则定义为BPD。该生理学定义使BPD诊断率下降10%, 且不同中心之间的差异减小，Walsh等14认为该定义更适合不同中心之间关于BPD预后的 比较。随着NICU中救治的早产儿人群的逐渐变化和呼吸支持技术的不断更新，原有BPD定 义已无法契合现今临床实践及研究的需要。例如高流量鼻导管的应用已经使许多患儿的 BPD程度无法用2001标准进行分类，或可能被错误地进行分类3。本研究中有13例患儿 校正胎龄36周时的呼吸支持为FiO2v0.30的高流量鼻导管吸氧，按2001标准，FiO20.30, 将其归入中度BPD,然而高流量鼻导管可产生一定的压力15,若将其视为正压通气，则可 能被归入重度BPD,从而造成混乱。另一方面，2001标准把校正胎龄36周时仍需KBO氧浓度的患儿无论是否接受有创机 械通气都列入重度BPD,但事实上，这些患儿中疾病严重度的跨度很大，临床结局也大不 一样。另外，2001标准的BPD定义未纳入早期因呼吸系统疾病死亡的病例，而这部分患儿, 正是最有可能发展为重度BPD的。由于上述因素的存在，使得2001标准不再契合现今临床 和研究的需求。在这样的背景下，2018标准把新的无创辅助通气模式和不同氧浓度需求紧密联系在一 起，拟定了更为细化的分度标准，同时把因为肺部疾病而早期死亡的病例单独列为一组，因 此可以更精准地评估不同患儿的严重程度及预后。根据2018标准，校正胎龄36周时患儿如 果不用氧或正压通气，无论前期是否累计用氧28 d,都不诊断BPD。基于此，木研究仅纳 入了校正胎龄36周时需要用氧或正压通气的患儿，即2001标准下的中度和重度患儿。不同BPD定义及分度的预后判断也不一致。加拿大学者研究了不同校正胎龄的氧需求 对远期肺部结局的影响，发现校正胎龄40周的氧需求或呼吸支持用于预测远期严重呼吸疾 病及18-21月龄神经系统的预后效果最佳16,但因大部分早产儿校正胎龄40周时已出院， 因此临床评估较难实施。本研究比较了 2001及2018标准下BPD患儿的临床结局，发现无 论哪种定义，均表现为BPD程度越重，预后越差，病死率越高，死亡均发生于重度或HI及 HIA度的BPD患儿。而且应用2018标准时，由于纳入了早期死亡的InA度BPD患儿，IH 及InA度患儿病死率（33.8%）显著高于2001标准下重度BPD的病死率（17.9%）。校正胎 龄36周前因严重肺部疾病死亡的患儿木为最有可能发展为重度BPD的,但这些患儿被2001 标准排除在BPD的诊断之外，使重度BPD的发生率和病死率被低估。Palel等17在极早早 产儿的死因调查中发现虽然因肺部疾病死亡的总体比例有所下降，但肺部疾病尤其BPD仍 是其校正胎龄36周前的重要死因之一。Poindexter等研究发现校正胎龄36周前40%的死 亡是由于肺部疾病引起，但这些患儿并未被定义为BPDo 2018标准将校正胎龄36周前因肺 部疾病和呼吸衰竭而死亡的患儿归入mA度，使这一问题得到校正。但是2018标准对氧的 需求和呼吸支持模式通过氧依赖的程度来进行评估也并不是完美的，校正胎龄36周的病情 变化可导致单次评估引起的错误分类。近来有单纯以呼吸支持形式，如校正胎龄36周需氧 流量是否2L/min、是否需要有创通气（不管氧浓度的多少）来进行评估，似乎对长期预后 的敏感性更好18。BPD除了影响早产儿存活率外，对其生存质量也有很大影响，可引起一系列近期及远 期并发症。本研究应用两种分度标准均发现BPD程度越重，EUGR PH等并发症的发生率 越高，呼吸支持的时间更长，出院后需要家庭氧疗的概率更大，住院时间也更长。其中PH 是中重度BPD的一个严重并发症，BPD患儿因肺小动脉数目减少、肺泡-毛细血管气体交换 面积减少，生后在低氧、感染、炎症因子、肺血管重塑等因素的作用下肺血管张力和反应性 升高，最终形成PH 19, Vayalthrikkovil等20报道BPD患儿中PH的发生率高达38%, Khemani等21报道合并PH的BPD患儿2岁以内的病死率可达48%。本研究中死亡的26 例患儿中76.9% （20例）伴有PH。PH主要发生在重度或III及InA度BPD患儿中，其中HI 及InA度患儿PH的发生率又高于重度BPD患儿，提示2001标准在排除早期死亡患儿的同 时还低估了重度BPD患儿PH的发生率。综上，2001标准BPD定义及分度标准已无法满足临床实践和科研现状的需求，可引起 中重度BPD患儿的漏诊或分度不准确，重度BPD患儿的病死率及并发症率被低估。而2018 修订版定义和分度标准能在上述方面弥补2001标准的不足和局限性。鉴于本研究为单中心 回顾性分析，且患儿的随访时间较短，2018标准对于BPD患儿远期预后的评估价值尚需更 多随访性资料来检验。另外，在应用过程中，还体会到2018标准中各分度标准的表述较为 复杂，不易记忆，在临床应用和验证过程中或许还应进一步完善。不同支气管肺发育不良诊断标准临床应用研究【摘要】目的比较不同诊断标准对早产儿支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）诊 断和分级的影响，以及两种新诊断标准的一致性。方法采用同顾性队列研究,收集2020年112月大学附属儿童医院新生儿诊疗中心收治的胎 龄32周早产儿临床资料，分别按照早产儿BPD的2001 NICHD标准、2018 NICHD标准和 2019 NRN标准进行诊断和分级，采用2检验比较不同标准BPD的诊断率和病死率，采用 Kappa系数检验比较2018 NICHD标准和2019 NRN标准两种新诊断标准的一致性。结果共纳入231例胎龄32周早产儿，男130例，女101例，死亡9例。按照2018 NlCHD 标准，BPD 组 97 例(42.0%), I 级 16 例，II 级 44 例，III级 31 例，IHA 级 6 例；非 BPD134 例(58.0%)。BPD 的整体诊断率 2001 NlCHD 标准(112/231, 48.5%)、2018 NICHD 标准 (97/231, 42.0%)和 2019 NRN 标准(91/231, 39.4%)之间差异无统计学意义(P0.05); HI级 BPD (2018 NICHD 标准包括In级+IA 级)诊断率，2001 NICHD 标准(76/231, 32.9%) 高于 2018 NICHD 标准(37/231, 16.0%)和 2019 NRN 标准(15/231, 6.5%), 2018 NICHD 标准高于2019 NRN标准，差异有统计学意义(PVO.05)。BPD整体病死率3种标准差异无 统计学意义(P0.05); In级 BPD 病死率，2001 NICHD 标准(3/76, 3.9%)低于 2018 NICHD 标准(9/37 , 24.3%)和 2019 NRN 标准(3/15, 20.0%),差异有统计学意义(P0.05)o 2018 NICHD标准和2019 NRN标准对BPD整体诊断高度一致(K叩Pa值=0.946),阳性一致率 93.8% (95%CI 85.5%97.5%);但对 BPD 的分级诊断一致性较弱(KaPPa 值=0.597)。结论早产儿BPD的2(X)1 NlCHD标准已不适用，重度BPD诊断率过高，因而重度BPD病 死率最低；2018 NICHD标准全面、细化，2019 NRN标准简单、易实施，两种新标准对BPD 的整体诊断高度一致，但分级诊断一致性较弱。支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)是导致早产儿死亡、住院时间 延长和影响远期预后的重要疾病1,2,其诊断标准几经变迁3。目前国内临床大部分应 用的是2001年美国国立儿童健康与人类发育研究所(NationaI Institute of Child Health and Human Development, NICHD)提出的BPD定义及分度标准(简称2001 NICHD标准)4, 但这个标准已无法反映新的无创通气技术的进步，特别是加温湿化高流量鼻导管氧疗 (heated humidified high-flow nasal cannula, HHHFNC)的应用，影响了各中心诊疗效果的 评价和研究5,6°2018年NICHD对2001 NlCHD标准进行了细化和修订(简称2018 NleHD 标准)7, 2019 年 NlCHD 新生儿研究网(NeonatalResearchNeiwork, NRN)在大量循证 医学的基础上对2001 NlCHD标准的分级进行修订(简称2019 NRN标准)8,认为该标 准能够预测81%的早产儿死亡和严重呼吸系统并发症的发生。本研究PI顾性分析2020年 112月大学附属儿童医院新生儿诊疗中心收治的胎龄32周早产儿临床资料，比较3种不 同诊断标准对早产儿BPD诊断和分级的影响，以及两种新诊断标准的一致性。对象和方法一、研究对象选择大学附属儿童医院新生儿诊疗中心2020年112月收治的胎龄32周早产儿进行回 顾性研究。入选标准：(1)胎龄32周；(2)入院日龄28 d； (3)生存日龄N14d。排除标 准：(1)存在复杂性先天性心脏病、致死性先天畸形；(2)出院后再入院者(此部分患儿按 首次入院数据分析)；(3)生后14 d至校正胎龄36周前由于非肺实质性疾病死亡患儿。本 研究经大学附属儿童医院伦理委员会批准(2021-H-K32)。二、研究方法LBPD诊断标准：(1) 20(HNlCHD标准4：吸氧至少28 d,胎龄32周的早产儿在 校正胎龄36周或出院时进行评估，不需吸氧为轻度；需吸氧，吸入氧浓度(fracion Ofinspired oxygen, FiO2) <30%为中度；需吸氧,FiO2N30%或需正压通气为重度。(2) 2018 NICHD 标准7：胎龄<32周的早产儿，伴有影像学证实的持续性肺实质病变，校正胎龄36周时 需以下呼吸支持和以下FiO2才能维持氧饱和度0.900.95至少3d,分为I III级，见表1。(3) 2019 NRN标准8：对2001 NICHD标准的分级进行修订：不考虑用氧浓度，校正胎 龄36周时如果没有呼吸支持则为无BPD,鼻导管吸氧氧流量2 LZmin为I级BPD,鼻导管 吸氧氧流量>2 L/min或无创机械通气支持为II级BPD,有创机械通气支持为HI级BPDo.1 支.WKgWTMZO. NlCHCMMtMim布WCw <"、"一'.".MHny Uw.a<n1 ：yU>M¼22ZtW22*MD21%22% m)0tx>7%>2：s八s无无天Cu之，叁xo*iisjg 方xsa依u-fl KBEW fA.stMvCWiE月以&，. )c 力flflhXMV.AJts 晔射 EF 力C1«: “届"HkzW2 .其他诊断标准：(1)胎龄：根据妊娠早期超声检查、最后1次月经日期和产科检查综合判断，仍无法 明确的采用BaHard评分9。(2)小于胎龄儿(SmaIl-for-gestalional age, SGA)：体重在同性别同胎龄新生儿体重的 第10百分位以下，采用2013年FemOn曲线10。(3)坏死性小肠结肠炎：有临床表现且符合Ben标准期11,12。(4)重度脑室内出血：符合或大于PaPiIe标准的In级及以上13。(5)败血症：有临床表现，血培养或脑脊液培养阳性，或非特异性化验指标2项异常， 抗生素应用5 d及以上14。3 .资料收集：通过查阅病历收集相关资料。(1) 一般资料：性别、胎龄、出生体重、预后及死亡原因等。(2)产前及产时信息：胎膜早破、分娩方式、室息复苏史、产前激素等。(3)住院信息：出院诊断、早期呼吸支持模式、肺表面活性物质和咖啡因应用、校正 胎龄36周时体重、呼吸支持方式、Fio2、HHHFNC时的氧流量等。根据不同诊断标准对研 究对象重新诊断和分级。生后14 d至校正胎龄36周前因肺实质性疾病死亡的早产儿按照2001 NICHD标准和 2019 NRN标准纳入非BPD组。三、统计学方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料以例()表示，组间比较采用2 检验或校正2检验；采用K叩Pa系数检验评价不同诊断标准整体的一致性，加权K叩Pa系 数检验评价不同诊断标准分级的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。结果一、一般情况研究期间共收胎龄<32周早产儿342例，排除>28 d入院83例，14 d内死亡11例，生 后14 d至校正胎龄36周前因非肺实质性疾病死亡7例，再入院10例。符合纳入标准231 例,其中男 130例,女 101 例；胎龄<28 周 42 例(18.2%), 2829 周 70 例(30.3%), 30-31 周 119 例(51.5%)；出生体重<1 OOOg 40 例(17.3%), >1 000 g 191 例(82.7%)；死亡 9 例(校正胎龄36周前死亡6例，36周后因BPD合并肺动脉高压、重度喉软化死亡3例)， 校正胎龄36周前痊愈出院31例。按照2001 NICHD标准诊断BPD 112例(48.5%),按照2018 NICHD标准诊断BPD 97 例(42.0%),按照 2019 NRN 标准诊断 BPD 91 例(39.4%)。二、3种标准BPD诊断率及病死率比较BPD整体诊断率2001 NICHD标准高于2018 NICHD标准和2019 NRN标准，但差异无 统计学意义(P>0.05); In级BPD诊断率2001 NICHD标准高于2018 NICHD标准和2019 NRN 标准，2018 NlCHD标准高于2019 NRN标准，差异有统计学意义(P<0.05)o BPD整体病 死率3种标准之间差异无统计学意义(P>0.05); In级BPD病死率2001 NICHD标准低于2018 NICHD标准和2019 NRN标准，差异有统计学意义(P<0.05)°见表2。«2不卮ImePW5曲军月薪杯比依例»*nl*DgIIm .onn>>Ml IugM2)1112 «SlM (LS4)H (32.f)3 (2J)3 (3向MitMOCSSNI”皿)Waa v(i<«)m cu«Mlm2)»1 W n，3re.5)3R3：i .2C,l */.<m04e>M3>540ll.llT0 12，>.01281OW.1：moc,工 JT.AJWfwFW f JM *<j«: Mochau:, aojs： lc wocettK ao-os. c3mo<5rM三、2018 NICHD标准和2019 NRN标准诊断一致性比较2018 NICHD标准和2019 NRN标准对BPD整体诊断的Kappa值为0.946>0.8,高度一 致。阳性一致率 93.8% (95%Cl 85.5%975%);阴性一致率 100.0% (95%CI 96.5% 100.0%)。 但对BPD的分级诊断，K叩Pa值为0.597<0.6,两种标准的一致性较弱。见表3。3 ¾sWHSWTfi 2018 NICHMMW2019 NRNSMHHJ致仕侬效费IMMMl2f)U*DIlWl2)197 (4M134 (M4)M幡44 <l)"<M4) a"19 R0M231tl g4j140 (MMM (3t)» (11.3)IS (4)Wa WMsaB2jq«i.AWMZlSMOoeH>讨论早产儿BPD诊断标准自1967年提出后，随着对其病理生理的认识和临床技术的进步, 也在不断修订。采用不同的诊断和分级标准，BPD发病率和病死率会有较大差异。BPD主 要发生于胎龄<32周和出生体重<1000 g的早产儿，胎龄越小、出生体重越低，BPD发生率 越高15,16。优化的诊断标准对BPD的流行病学、临床防治和预后预测有重大意义。本研究通过回顾性队列研究，比较3种不同诊断标准对早产儿BPD诊断和分级的影响, 结果显示，按2001 NlCHD标准BPD整体诊断率虽高于2018 NICHD标准和2019 NRN标 准，但差异无统计学意义；HI级BPD诊断率，2001 NICHD标准高于2018 NICHD标准和 2019 NRN标准，2018 NlCHD标准高于2019 NRN标准，差异有统计学意义；BPD整体病 死率，3种标准差异无统计学意义；In级BPD病死率，2001 NlCHD标准低于2018 NICHD 标准和2019 NRN标准，差异有统计学意义。这提示2001 NlCHD标准会导致重度BPD诊断率过高，由于死亡病例多出自重度BPD 患儿，故HI级BPD构成比增高使病死率低于另外两种，与王陈红等17的报道一致。20(HNICHD标准目前在临床广泛应用，随着新的呼