9种常用祛痰药适应证及注意事项（附正确选择与应用祛痰药）.docx

咳痰是呼吸系统疾病的常见临床症状，痰液的过度分泌可以加重感染，还会使气道阻塞加重，引起喘憋、呼吸困难，严重时可导致患者篁息，因此使用祛痰药物促进痰液的尽快排出也就成为了一个非常重要的治疗手段。对于不同的祛痰药的适应症及注意事项，你都知道吗？恶心性及刺激性祛痰药此类药物口服后通过刺激胃黏膜的的迷走神经引起轻度的恶心,反射性引起气管和支气管腺体分泌增加。由于这些腺体中浆液腺占多数，可使痰液变稀，易于咳出。这类祛痰药主要包括氯化钱、碘化钾、愈创甘油酸等。此类药物对胃黏膜有刺激，剂量过大可引起明显的恶心、呕吐，目前临床上较少单独应用此类祛痰药，一般多用其复方制剂。1、氯化钱适用于呼吸道炎症的初期，如急性支气管炎、感冒、痰少而稠不易咳出者。常与其他镇咳祛痰药配成复方制剂应用。亦有利尿和降低体内碱储备、酸化体液及尿液作用，用于心肾性水肿及碱血症、泌尿系统感染需酸化尿液时。注意事项：氯化钺可引起恶心、呕吐、胃部不适等，故剂量不宜过大；服用时应多饮开水；大剂量可产生酸中毒；代谢性酸血症、肝、肾功能不全患者禁用；因能促使胃酸分泌增加，溃疡病患者应慎用。2、愈创木酚甘油酸适用于各种原因引起的咳痰、干咳及呼吸道痰液引起的咳嗽。一般用于慢性气管炎、支气管扩张的多痰咳嗽，多与其他镇咳平喘药联用或配成复方应用。注意事项：肺出血、急性胃肠炎、肾炎及肾功能减退患者、孕妇及哺乳期禁用。3、复方甘草合剂适用于一般性咳嗽及上呼吸道感染、急性支气管炎初期咳嗽。4、碘化钾常用于慢性支气管炎痰少而黏稠者，剂量宜小，疗程宜短。注意事项：不宜用于青少年，以免发生或加重瘗疮或影响甲状腺功能；大剂量服用可能发生心律失常；原有甲状腺疾病患者可能诱发黏液性水肿。黏液溶解调节剂该类药物能激活蛋白水解酶，使黏痰中的黏多糖纤维分解，或抑制黏液腺、杯状细胞中酸性糖蛋白的合成，同时分解黏蛋白，从而使痰液的黏度降低，易于咳出。该类药物主要包括澳己新、乙酰半胱氨酸、氨湿索、脱氧核糖核酸酶、糜蛋白酶等。此类药物在临床上应用较为广泛。1、乙酰半胱氨酸对白色黏痰或脓痰均有效，适用于大量黏痰阻塞引起呼吸困难、术后咳痰困难、各种原因引起痰液黏稠者。吸入治疗常无不良反应，口服也较安全。注意事项：支气管哮喘、严重呼吸道阻塞、严重呼吸功能不全的老年患者禁用。此药口服可干扰其他药物或抗生素的吸收，如减弱青霉素、头抱菌素类的抗菌活性，故不宜联用，但对红霉素、阿莫西林的吸收无影响。本品直接滴入呼吸道可产生大量痰液，需用吸痰器吸引拍痰；可引起呛咳、支气管痉挛等不良反应，一般减量可缓解，支气管痉挛可用异丙肾上腺素缓解。2、-糜蛋白酶适用于慢性支气管炎、支气管扩张和肺脓肿浓痰不易咳出者。注意事项：严重肝功能不全及凝血功能异常者忌用。3、嗅己新多用于急慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、矽肺痰液粘稠咳出困难者；能增加四环素类抗生素在支气管的分布浓度，联用能增强疗效。注意事项：胃肠道不易耐受，并损害胃黏膜屏障，胃溃疡患者不宜服用。4、艘甲司坦适用于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘等呼吸道疾患引起的痰液黏稠、咳出困难和气管阻塞等；防治手术后咳痰困难和肺炎并发症。注意事项：孕妇及哺乳妇女、胃炎或胃溃疡患者需慎用；不宜与强镇咳药联用，以防痰液堵住气道而致呼吸不畅；脓性痰患者需加用抗生素以控制感染。5、氨浪索呼吸道润滑祛痰药，能调节浆液性与黏液性物质的分泌，增加中性黏液多糖分泌，减少酸性黏多糖合成，使呼吸道黏液理化性质趋于正常以利于排出。痰黏而不易咳出者，可选用氨溪索。注意事项：妊娠初始3个月的妇女及哺乳妇女慎用。青光眼慎用.胃溃疡、肝肾功能不全者慎用。对因感染而引起的咳嗽多痰，可与抗生素联用；常见有轻度胃肠不适，个别有出现过敏反应，如皮疹、尊麻疹应立即停药。祛痰药如何选择？痰液是由人体呼吸道粘膜的粘液腺细胞及杯状细胞分泌的液体，起到湿润人体气道，粘附吸入气道的灰尘和微生物的作用。人体通过气道纤毛的摆动、呼吸及咳嗽将痰液排除，起到呼吸道自净的功能。在呼吸道感染等病理情况下，人体的痰液增多、粘稠难以排出，造成呼吸困难、咳嗽等症状及呼吸道感染的加重。而祛痰药通过稀释痰液、降低痰液粘度等机理，使痰液易于排出，降低了以上风险。因此，每一个呼吸科医生都应能正确认识和选择合适的祛痰药用于患者治疗。常用的祛痰药有哪几类？1 .恶心祛痰药刺激胃黏膜引起轻度恶心，反射性促进支气管腺体分泌，使痰液稀释，改善黏液清除功能。这类药物主要包括氯化钱、碘化钾等。禁用于肺出血及胃肠道疾病患者，临床较少单独使用(常为各类复方止咳药物成分2 .刺激性祛痰药这类药物通过其挥发性，加热后吸入，温和刺激呼吸道黏膜，湿化气道，使痰液黏稠度降低。由于此类药物需要加热，使用不便，己很少使用。3 .粘液溶解剂此类药物主要通过裂解黏蛋白，改变痰液理化性质，使痰液稀释，粘稠度下降，而起到祛痰作用。代表药物有氨澳索、乙酰半胱氨酸、按甲司坦、吉诺通等，此类药物临床应用最广。4 .其它有祛痰功效的药物这些药物并不属于祛痰药，但针对某些疾病拥有很好的祛痰功效，如：第一代抗过敏药物、红霉素类药物、抗胆碱能药物(嘎托澳钱、异丙托漠钱)等。如何正确选择祛痰药？1 .上呼吸道感染普通感冒、急性支气管炎多为自限性疾病，如痰液稀薄易于咳出，不必使用祛痰药物。有些咳嗽药水往往含有较强的止咳作用，反而对病情不利，而含有恶心性祛痰药的药物又增加了胃肠道副作用的风险。第一代抗组胺药物如扑尔敏、酮替芬等能减少呼吸道分泌物，减轻咳嗽，为首选药物，但需要提醒患者注意嗜睡的副作用，服药后避免开车及危险作业。当痰液粘稠时选用氨浪索、浪己新、吉诺通、校柠旅等粘液溶解剂比较有效。2 .各种原因引起的粘液不易咳出可选用粘液溶解剂，如氨溟索等、浪己新等。3 .呼吸道细菌感染脓痰宜选用乙酰半胱氨酸、氨溪索、竣甲司坦等。4 .气管切开后粘痰不易吸出者关键是进行气管湿化，由于气管切开病人每日由呼吸道丧失大量水分，易造成痰液干结，难以咳出，为了保持呼吸道湿润度，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向外移动，可给予对气管切开患者给予氨浪索湿化液微量泵持续气道内给药的湿化方案。5 .慢阻肺患者慢阻肺患者的气道内产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善肺功能，可长期服用N-乙酰半胱氨酸或按甲司坦等既有祛痰，又有抗氧化作用的药物。胆碱能受体抑制剂吸入药物嘎托浪俊、异丙托澳镂等也有明显减少黏液产生和分泌的作用，但这种作用不能影响粘液基本特性。大环内酯类药物，除具有抗菌活性外，还具有良好的免疫调节活性和抑制炎症的作用。对气道黏液高分泌具有良好的抑制作用。长期使用红霉素(250mg,2次/d)、阿奇霉素(250mg,1次d)等大环内酯类药物有助于降低慢阻肺患者急性加重的发作频率。循证医学证据亦肯定了大环内酯类药物对降低慢阻肺急性加重的临床价值。应用祛痰药有哪些注意事项？1 .尽量避免使用止咳药物，以免被祛痰药稀释的痰液难以排出。2 .对于长期慢阻肺、支扩等患者，往往咳嗽无力，使用祛痰药的同时，需要结合排背、深呼吸、指导有效咳嗽、体位引流等物理治疗促进稀释的痰液排出。3 .止咳祛痰药是对症治疗药物，是治标手段，使用止咳祛痰药的同时，必须针对病因治疗，做到标本兼治。比如：治疗慢阻肺的关键是戒烟及长期使用LABA和LAMA,预防呼吸道感染等综合措施；治疗哮喘的关键是避免过敏原，及长期激素吸入治疗。4 .支气管哮喘急性发作期气管支气管痉挛，所以支气管哮喘发作期间避免使用祛痰药,以免痰液难以排出加重缺氧及哮喘症状。5 .糜蛋白酶由于可能过敏反应，己趋于淘汰。6 .国内有许多氨浪索针剂超说明书雾化治疗的报道，由于氨溪索针剂内的防腐剂可能引起严重过敏，却氨浪索针剂雾化并非不可替代，所以不推荐氨浪索针剂雾化治疗。本月8日，韩美提交的吸入用盐酸氨湿索吸入剂被国家食药监获批，将成为氨澳索雾化吸入的合适选择。小结祛痰本质是通过药物改变痰液的理化性状，促进痰液的排除，是对症治疗的手段，需配合病因治疗合理使用，用好了能加快疾病的康复。正确应用祛痰药气道黏液是由气道黏膜下腺体和杯状细胞分泌的黏蛋白、糖类、蛋白质、水等组成的混合物，具有保护气道、湿润空气的作用。但在吸烟、感染、氧化应激等多种致病因素作用下,杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛，产生过量黏液，加之气道上皮细胞纤毛功能失调、气道净化能力下降，导致患者排痰困难，痰液阻塞气道又可能引起或加重呼吸困难。祛痰药通过稀释痰液、降低痰液粘稠度、促进气道廓清，使痰液易于排出，有效改善患者咳痰症状。N-乙酰半胱氨酸（NAC）、氨嗅索作为经典的祛痰药广泛应用于临床，熟知这些药物的特点有利于我们做出更好的临床决策。NAC与氨浪索，各有优势1 .祛痰作用NAC：其分子结构中的疏基可使黏蛋白复合物间的二硫键断裂，降低痰液粘稠度，使痰易于咳出。氨浪索：可通过增加浆液分泌，降低痰液粘稠度，促进肺泡表面活性物质分泌及释放，增强纤毛摆动能力，促进痰液排出。2 .抗氧化作用NAC：其分子结构中的筑基可与羟自由基、过氧化氢、次氯酸等相互作用直接清除氧自由基，与谷胱廿肽过氧化酶结合后，可减少脂质过氧化物的生成。还可作为合成谷胱甘肽的前体物质，维持肺组织中足够量的谷胱甘肽含量，保护细胞免受细胞毒素损害。氨浪索：通过激活细胞内的谷胱甘肽系统，促进细胞内谷胱甘肽的合成，清除活性过氧化产物，对抗氧自由基的破坏作用。3 .抗炎作用NAC：作为一种抗氧化剂，可抑制氧化应激介导的炎症反应，减轻氧化应激反应对肺组织的损伤，抑制气道重塑，降低炎症反应对肺功能的影响。氨浪索：通过抵抗及消除自由基，抑制白三烯、组胺等炎症因子释放，有效抑制巨噬细胞、白细胞的致炎作用。4 .抗菌作用NAC：可降低流感嗜血杆菌、肺炎链球菌对口咽上皮细胞的黏着力，抑制细菌在气道定植生长；抑制流感病毒、呼吸道合胞病毒更制，降低病毒滴度。氨浪索：与阿莫西林、头抱吠辛、红霉素等抗生素合用，可增加这些药物在肺组织中的浓度，提高抗生素在肺内的细菌清除率和肺部感染的控制率，缩短抗生素的使用时间并减少使用量。5 .特殊作用NAC可作为对乙酰氨基酚中毒及环磷酰胺所致出血性膀胱炎的解毒剂。选NAC还是氨浪索？不同疾病不同选择！1 .慢阻肺GOLD2020指出：对于没有使用ICS的慢阻肺患者，常规使用祛痰药和抗氧化剂可以减少慢阻肺患者急性加重次数和适度提高健康状况。NAC因其较强的祛痰、抗炎/抗氧化作用，不仅可以降低痰液粘稠度、促进排痰，改善慢阻肺患者咳嗽、咳痰及相关呼吸困难症状，还能减轻氧化应激反应，减少急性加重频率及呼吸道细菌定植，改善生活质量。所以相较于氨湿索，NAC更适用于慢阻肺患者。2 .支气管扩张支扩患者常因各种致病因素导致气道内分泌物增多、气道廓清障碍，出现痰液积聚，引起气道梗阻及反复的细菌感染。BTS成人支气管扩张指南建议排痰困难、常规气道清除无法控制症状的支扩患者，可以长疗程使用黏膜活性药物（3个月），目前研究结果表明滨己新联合抗生素、雾化吸入NAC有助于痰液清除。而作为浪己新的活性产物，氨澳索在治疗支扩合并感染患者有助于改善其肺功能，缩短住院时间。3 .特发性间质性肺炎IPF患者常常以干咳、进行性加重的呼吸困难为主要表现，常规的祛痰药在IPF中似乎没有多大用处。而NAC作为谷胱甘肽的前体物质，可以提高肺脏上皮细胞衬液中谷胱甘肽水平，起到抗氧化作用。NAC单药治疗对部分TOLLIP基因表型的IPF有一定疗效，而且联合口比非尼酮治疗中晚期IPF优于单用毗非尼酮。对于己使用NAC单药治疗的患者可以继续维持治疗。4 .支气管哮喘目前关于氨溟索、NAC在支气管哮喘患者中应用的研究证据有限，尚无足够证据支持哮喘患者从祛痰治疗中获益。5 .ARDS目前尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS,也不推荐祛痰药作为ARDS的常规治疗手段。