2018版中国痴呆与认知障碍诊治指引一痴呆及其分类诊断标准全文.docx

2021版：中国痴呆与认知障碍诊治指南(一)：痴呆及其分类诊断标准(全文)痴呆(dementia)是一种以获得性认知功能损害为核心,并导致患者日常生活水平、学习水平、工作水平和社会交往水平明显减退的综合征.患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等水平,在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常.在美国精神病学会？精神疾病诊断与统计手册？第5版(DiagnOStiCandStatisticalManualofMentalDisorders,5thedition,DSM-V)中痴呆被描述为“神经认知障碍”.世界卫生组织的？国际疾病分类？第L版(theInternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblemsIOthRevisionzICD-I.)中痴呆的诊断需根据病史询问及神经心理检查证实智能衰退.痴呆分型临床上引起痴呆的疾病种类繁多,其分类方法主要有以下几种：一,按是否为变性病分类分为变性病和非变性病痴呆，前者主要包括阿尔茨海默病(AIZheimerSdiseasefAD)、路易体痴呆(dementiawithLewybody，DLB)v帕金森病痴呆(Parkinsondiseasewithdementia,PDD)和额颠叶变性(frontotemporallobardegeneration,FTLD)等.后者包括血管性痴呆(vasculardementiazVaD)×正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆AD占所有类型痴呆的50%70%l.DLB发病仅次于AD,占痴呆的5%10%.PDD约占痴呆的3.6%,FTLD占痴呆的5%10%.VaD是最常见的非变性病痴呆，占痴呆患者的15%20%.继发的痴呆患病率尚无准确的统计.按病变部位分类可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆以及其他痴呆.皮质性痴呆包括AD和FTLD;皮质下痴呆类型较多,包括VaD、锥体外系病变、脑积水、脑白质病变等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病,也见于DLB;其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等.三按发病及进展速度分类：近年来病情开展较快的“快速进展性痴呆"(rapidlyprogressivedementias,RPD)备受关注.RPD通常指在数天、数周(急性)或数月(亚急性)开展为痴呆的情况,可能的病因归结为MTAMINSi衣次序分别代表血管性(vascular)X感染性(infectious)、中毒和代谢性(toxic-metabolic)v自身免疫性(autoimmune)、转移癌/肿瘤(metastases/neoplasm)、医源性/先天性代谢缺陷(iatrogenic/inbornerrorofmetabolism)x神经变性(neurodegenerative)以及系统性/癫痫(SyStemiC/seizures)引起的痴呆另外,人类免疫缺陷病毒(HlV)和克-雅病(CreUtZfeldt-Jakobdisease,CJD)也可引起发病较快的痴呆.痴呆临床诊断思路痴呆是一类综合征,其诊断需要根据病史、一般及神经系统体格检查、神经心理评估、实验室和影像学检查结果综合分析.主要分三个步骤进行：Q)首先明确是否为痴呆；（2）明确痴呆的病因；（3）明确痴呆的严重程度.一、确立痴呆诊断对于既往智能正常,之后出现获得性认知功能下降（记忆、执行、语言或视空间水平损害）或精神行为异常,影响工作水平或日常生活,且无法用谑妄或其他精神疾病来解释的患者,可拟诊为痴呆.认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实,且至少具备以下5项中的2项：Q）记忆及学习水平受损；（2）推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；（3）视空间水平受损；（4）语言功能受损（听、说、读、写）；（5）人格、行为或举止改变国际痴呆诊断标准主要有两个：世界卫生组织的？国际疾病分类?第疾版（InternationalClassificationofDiseases,IOthedition,ICD-10）和美国精神病学会的？精神疾病诊断与统计手册？第4版修订版（DiagnOStiCandStatisticalManualofMentalDisorders,4thedition,revisedzDSM-IV-R）二、明确痴呆病因引起痴呆的病因很多，不同病因,治疗效果和预后不同.诊断痴呆后，要结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序及特征、病程开展特点以及既往史和体格检查提供的线索,对痴呆的病因做出初步判断,然后选择适宜的辅助检查,最终确定痴呆综合征的可能病因，尤其注意识别可治性、可逆性痴呆.神经变性性痴呆多隐匿起病,呈慢性进展性病程；非神经变性性痴呆多急性起病,呈快速进展性病程.变性性痴呆假设单纯表现为认知/行为异常，那么考虑患者是否为AD、FTLD.DLB等；痴呆叠加其他病症,如合并锥体外系病症那么考虑是否为PDD、DLB,进行性核上性麻痹、皮质基底节综合征等,合并运动神经元病病症那么需排除额颖叶痴呆合并肌萎缩侧索硬化(frontotemporaldementia-amyotrophiclateralsclerosis,FTD-ALS).非变性性痴呆中,VaD占较大比例；其他引起急性、快速进展性痴呆病因众多，如感染性、代谢性、中毒性、自身免疫性、肿瘤、外伤等，其中以CreUtZfeldt-Jakob病、桥本脑病、WerniCke脑病、边缘叶脑炎等较多见.根据上述痴呆诊断步骤,可确定大多数痴呆患者的病因.三、判定痴呆严重程度根据临床表现、日常水平受损情况或认知评估等确定痴呆的严重程度.临床一般常用日常生活水平量表(activityofdailylivingSCaleADL)、临床痴呆评定量表(clinicaldementiarating,CDR)或总体衰退量表(globaldeteriorationscale,GDS)做出严重程度的诊断.日常生活水平减退是痴呆的核心病症,对于不能完成神经心理评估者,可根据以下标准判断痴呆的严重程度：(1)轻度：主要影响近记忆力,但患者仍能独立生活；(2)中度：较严重的记忆障碍,影响到患者的独立生活水平,可伴有括约肌障碍；重度：严重的智能损害,不能自理,完全依赖他人照顾,有明显的括约肌障碍.口类痴呆的诊断标准一、AD诊断标准第一个国际公认的AD诊断标准是1984年发表于Neurology的美国国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会(NationalInstituteofNeurologicalandCommunicativeDisordersandStroke-AlzheimerDiseaseandRelatedDisordersAssociation,NINCDS-ADRDA)标准.2007年国际工作组(InternatiOnalWorkingGrC)UPJWG)在LanCetNeurology发表了NINCDS-ADRDA诊断标准的修订版2L即IWG-I诊断标准.2021年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会(NationalInstituteonAging-AIzheimer1SAssociation,2人一人与发布了AD诊断标准指南,即NIA-AA诊断标准3,4,5.2021年IWG发表了2007年IWG标准的修订版IWG-2标准，具体详见本系列指南中”阿尔茨海默病诊治指南二二、VaD诊断标准早先VaD的国际诊断标准有：口5X-IY标准7、(口TO标准8、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中央(AlZheimer'sDiseaseDiagnosticandTreatmentCenters,人口口丁.标准9、美国国立神经疾病和卒中研究院/瑞士神经科学研究国际协会(NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeandtheAssociationInternationalepouIaResearcheetI1EnseigmentenNeurosciences,NINDS-AIREN)标准10.新近更新的标准包括：中国痴呆与认知障碍2021年标准11、美国卒中协会/美国心脏协会(AmeriCanStrokeAssociation/AmericanHeartAssociationzASAAHA)2021年标准12、美国精神协会2021年标准13及血管性行为认知障碍(VaSeUlarbehavioralandcognitivedisorders,Vas-Cog）2021年标准14.这些诊断标准根本涵盖了3个方面：（1）首先符合痴呆的标准；（2）有脑血管病变的证据；（3）痴呆和脑血管病之间有因果关系Gold等15以病理诊断为金标准,发现多个标准的敏感度非常低,但均有较高的特异度：DSM-IVxADDTC和NlNDS-AlREN可能VaD标准的敏感度分别为50%、70%和55%,特异度分别为84%、78%和84%;ICD-IOxADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD标准的敏感度更低（分别为20%、25%和20%）,特异度更高（分别为94%、91%和93%）.可见,ADDTC可能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好.Knopman等16发现与其他标准相比，口5X-IY标准的敏感度较高（67%）但特异性较差（67%）,而NINDS-AIREN很可能Y3口标准特异度最高（97%）但敏感性差Q7%）（H级证据）.尽管没有找到Vas-Cog诊断标准的敏感性、特异性研究数据,但该标准是最新的血管性认知障碍诊断标准,该诊断标准试图解决此前各种诊断标准的局限性问题.【推荐】根据中国2021年血管性认知障碍的诊断标准或2021年Vas-Cog发布的VaD或血管性认知障碍的诊断标准进行诊断.（专家共识）三、额飘叶变性诊断标准FTLD是以进行性额叶和（或）飘叶萎缩为共同特征的一组疾病,其临床表现和病理学特征均具有明显的异质性FTLD是一个神经病理诊断,而额飘叶痴呆（frontotemporaldementia,FTD）那么是与FTLD相关的一组临床综合征，通常包括两大类：以人格和行为改变为主要特征的行为变异型FTD（behaviouralvariantFTDbvFTD）和以语言功能隐匿性下降为主要特征的原发性进行性失语(Primaryprogressiveaphasia,PPA).WPPA又可分为进行性非流利性失语(ProgreSSiVenonfluentaphasia,PNFA)和语义性痴呆(SemantiCdementia,SD).FTD可与帕金森综合征或运动神经元病等神经变性病共存,作为FTD的特殊类型.1 .行为变异型额题叶痴呆：bvFTD是一种以人格、社会行为和认知功能进行性恶化为特征的临床综合征,约占FTD的70%,临床表现为进行性加重的行为异常,人际沟通水平和(或)执行水平下降伴情感反响缺失、自主神经功能减退等bvFTD的推荐诊断标准见2021年Rascovsky等17在国际bvFTD诊断联盟(theInternationalBehaviouralVariantFTDCriteriaConsortium,FTDC)根底上修订的诊断标准.2 .进行性非流利性失语：PNFA也称非流畅性/语法错乱性变异型PPA,其特征是句子的语法结构错误、流畅性受损,而词语理解水平保存.病理表现多为大脑前外侧裂皮质萎缩,以左半球为主PNFA的诊断标准可参照Gorno-Tempini2021年标准18.3 .语义性痴呆：SD也称语义变异型PPA,其特征为物体命名和语言理解障碍,而流畅性、复述和语法功能保存.患者言语流畅,但内容空洞,缺乏词汇,伴阅读障碍(可按发音读词,但不能阅读拼写不规那么词)和书写障碍.重症和晚期患者视觉信息处理受损面孔失认和物体失认或其他非语言功能受损.SD诊断标准可参照Gorno-Tempini2021年标准18.【推荐】有必要对FTLD进行临床分型,包括行为变异型额颗叶痴呆、语义性痴呆和进行性非流利性失语,有条件的医院可以进行FTLD神经病理分型.专家共识有条件的医院对FTLD相关基因变异进行检测,为诊断及干预提供有价值的参考信息.专家共识推荐bvFTD的诊断使用2021年Rascovsky等17修订的诊断标准.专家共识推荐临床使用2021年Gorno-Tempini等18对进行性非流利性失语和语义性痴呆制定的分类诊断标准.专家共识四、路易体痴呆诊断标准DLB以波动性认知功能障碍、帕金森综合征和形象生动的视幻觉三主征为临床特点.随着对DLB熟悉和研究的深入,DLB工作组于1999和2005年先后对1996年DLB统一诊断标准进行了修订19,20,并纳入了新的支持DLB的诊断证据.2005年修订版本的DLB临床诊断标准包括必备特征、核心特征、提示特征、支持特征和不支持特征.快速眼动相rapideyemovement,REM睡眠行为异常REMsleepbehaviordisorder,RBDx对地西泮等神经安定药物反响敏感、PET或单光子发射计算机体层显像技术single-photon-emissioncomputedtomographyzSPECT显示的基底神经节多巴胺转运蛋白减少被列为DLB临床诊断的三大提示特征.与原有诊断标准相比拟,增加的诊断内容提升了诊断的敏感性21包级证据）.Ferman等22对98例尸检证实的DLB临床观察发现，具备任意一个核心特征的患者诊断准确率提升2倍,而有RBD的患者准确率可提升6倍.如果以视幻觉、帕金森综合征和RBD为核心特征,其诊断的敏感度为83%,特异度为85%.研究结果提示假设把RBD列入核心特征可明显提升DLB诊断的准确率（H级证据）.2021年发表的Cochranereview综述了多巴胺转运体（CIOPaminetransporter,DAT）成像对DLB的诊断价值.以神经病理诊断为金标准,无论是在未明确诊断还是在拟诊为DLB的患者中，123I-FP-CIT123IN-omega-fluoropropyl-2-beta-carbomethoxy-3-beta-（4-iodophenyl）nortropaneSPECT半定量分析法诊断DLB敏感度（IO0%）和特异度（92%）均高23（n级证据）.止匕外,2005年修订版本的DLB临床诊断标准还对病症出现的时间与疾病诊断进行了说明,主要用于DLB和PDD的临床鉴别,在临床工作中当两者难以区分时,路易体病（LeWybodydisease）可用于疾病的诊断.但在研究工作中两者必须加以区分,仍推荐以痴呆病症与帕金森综合征相隔1年出现作为区分DLB与PDD的时间分界.在临床病理或临床试验等研究中可不加区分,把DLB与PDD统称为路易体病或a-突触核蛋白病.【推荐】推荐使用2005年修订版本的DLB临床诊断标准诊断DLB.（专家共识）五、帕金森病痴呆诊断标准2007年运动障碍协会（theMovementDisorderSOCiety,MDS）制定的PDD诊断指南把四个核心认知域（执行力、注意力、视空间、记忆力）放在同等重要的位置,任意两项认知域受损均可诊断为PDD24.2021年我国的PDD诊断指南由中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组制定25,指出在确诊原发性PD的根底上,1年后隐匿出现缓慢进展的足以影响日常生活水平的认知障碍.2021年,通过对188例PD患者的观察,研究者针对PDD的诊断提出了一套简易临床诊断流程.在完整的体格检查之后逐一进行：（1）4项日常生活水平评估：使用、出行方式、治理财务、服用药物,其中服用药物为一项“药丸问卷”，问卷包括患者能否治理药物；能否口头描述药物名称、单次剂量、服用时间；（2）认知量表，包括简易精神状态检查（mini-mentalstateexamination,MMSE）、五个单词测试（即刻回忆、延迟回忆）、以开头的单词数目；（3）帕金森综合评分量表（theUnifiedParkinsonDiseaseRatingScale,UPDRS）的第一局部（筛查痴呆、幻觉、抑郁和主动性），以上量表的组合使得诊断很可能PDD的敏感度和特异度分别达85.37%和83.67%26（IV级证据）.【推荐】PDD诊断推荐使用2007年运动障碍协会PDD诊断标准24或2021年中国PDD诊断指南标准25.（专家共识）六、其他痴呆1.特发性正常颅压脑积水（idiopathicnormalpressurehydrocephalus,iNPH）:iNPH是由不明原因脑脊液循环障碍引起的脑积水,是可治性痴呆,其典型表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征,影像学上可见非梗阻性脑室扩大,而脑脊液压力正常.诊断主要依据典型的临床表现和特征性CT/MRI改变.iNPH诊断标准最早于2004年由日本iNPH协会提出，并于2021年更新27.国际iNPH诊断标准于2005年由Relkin等28提出.2 .人类免疫缺陷病毒相关认知障碍：1991年美国神经病学分会获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencySyndrC)me,AIDS)工作组将人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyVirUS,HIV)相关认知障碍分为HIV相关的痴呆和轻度认知和运动功能障碍,并提出了相应的诊断标准29.2006年美国加州大学SanDiego分校HlV神经行为研究中央制定了HIV相关神经认知障碍的研究标准,将HlV相关认知障碍分为三型：无病症性神经认知损害、轻度神经认知损害和HIV相关的痴呆30.2007年美国神经病学分会AIDS工作组重新修订HIV相关神经认知障碍的诊断标准31.研究证实,该诊断标准具有更好的敏感度和特异度32(工级证据)DSM-V关于HIV相关神经认知障碍的诊断标准尚需临床评价.在多种HIV相关认知损害筛查工具中,许多研究支持使用HlV痴呆评分,具有较高的特异度和敏感度33.3 .HuntingtonHuntington病是一种常染色体显性遗传性疾病，由4号染色体Huntingtin基因CAG三核昔酸异常重复引起,其临床特征为进行性加重的舞蹈样不自主运动、精神异常和痴呆三联征.Huntington病引起的痴呆以信息处理速度减慢、启动缓慢、注意缺陷为主要表现,而早期记忆减退不一定明显.为了提升Huntington病的早期诊断,2021年Reilmann等34提出了HUntington病新的诊断分类,包括病症前期、前驱期和临床期,并结合了基因诊断,以满足不同的临床需要.4 .克雅病(CreUtZfeIdtJakobdisease,CJD):CJD是由肮病毒引起的人类中枢神经系统的感染性、可传播性、退行性疾病.散发型约85%,家族型15%,变异型1%.CJD常见发病年龄在5575岁之间,平均病程约5个月，85%的患者1年内死亡.CJD在我国现阶段多为临床诊断,确诊需病理.临床上散发性CJD（SCJD）可根据国家疾控中央推荐的诊断标准进行临床诊断：具有进行性痴呆,临床病程短于2年；常规检查未提示其他诊断；具备以下4种临床表现中的至少2种：（1）肌阵挛；（2）视觉或小脑障碍；（3）锥体/锥体外系功能障碍；（4）无运动型缄默症.并且以下辅助检查至少一项阳性：（1）在病程中的任何时期出现的典型的周期性尖慢复合波脑电图改变；（2）脑脊液检查14-3-3蛋白阳性；（3）MRl-DWl像或FLAIR像上存在两个以上皮质异常高信号“缎带征”和（或）尾状核/壳核异常高信号.5 .脑外伤相关认知损害：脑外伤是认知损害的重要原因.除了广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、慢性硬膜下血肿、继发性脑积水等引起认知损害外,慢性创伤性脑病（chronictraumaticencephalopathy,CTE）也是引起认知障碍的重要原因.2021年Jordan35Victoroff36分别提出了CTE的诊断标准.Jordan标准主要聚焦于CTE的神经病理改变,诊断的特异度较高.Victoroff标准36主要依据临床病症和体征出现的频率,虽然敏感度较高,但是存在诸多缺陷,如要求外伤后至少两年后发病、无临床分型、未推荐辅助检查等37H级证据.2021年Montenigro等37将CTE的概念扩大为创伤性脑病综合征traumaticencephalopathysyndrome,TES,并分为四个亚型：行为/情绪变异型、认知变异型、混合变异型和TES痴呆,并提出了很可能CTE和可能CTE的研究性诊断标准,但其时间较短，临床应用价值尚待验证.【推荐】推荐使用Reikin等28提出的国际iNPH诊断标准.专家共识对于HIV感染患者,疑心HIV相关认知损害时推荐使用2007年美国神经病学分会HIV相关认知损害诊断标准31.B级推荐推荐使用Reilmann等34提出的Huntington病诊断标准.B级推荐推荐使用国家疾控中央标准进行克难病临床诊断.专家共识慢性创伤性脑病诊断推荐使用Jordan35的标准B级推荐