经口气管插管患者的口腔护理冲洗法和传统法比较的系统评价.doc

经口气管插管患者口腔护理冲洗法和传统法比较的系统评价 摘要：目的 系统评价冲洗法与传统法对经口气管插管患者口腔护理的效果。方法 通过计算机检索Cochrane liberary、pubmad、embase、CNKI、CBM、万方数据知识服务平台（2000.1 2011.7）、同方数据库（1997-2011）和维普，纳入比较经口气管插管患者口腔护理冲洗法和传统法比较的随机对照试验，按制定的纳入排除标准筛选文献、提取资料和评价方法学质量后，采用 RevMan5.0 软件进行 Meta 分析。根据纳入标准,共11篇 5 - 15 符合条件的RCT可供分析和评价,共1 028例患者。结果中冲洗组口腔异味发生率明显低于传统，合并OR值为0.04, 95% C I为 (0.01,0.10) ;舌苔转薄率存在异质性 (2= 7.87, P < 0.05 ) ,采用随机效模型分析,合并RR值为3.20, 95% C I为( 1.66, 6.15) ;口腔感染及肺部感染发生率均不存在异质性,采用固定效应模型分析,表明冲洗法口腔护理明显降低了口腔感染和肺部感染的发生率与传统法比较差异有统计学意义 (P < 0.05)。结论 本篇系统评价提示冲洗法口腔清洁效果明显优于传统法。但由于纳入研究质量较低，存在偏倚的高度可能性，导致结果的论证强度降低，因此须进行更多高质量研究来证实以上结果的可靠性。关键词 经口气管插管;口腔护理;冲洗法; 系统评价；随机对照试验 机械通气常用的插管方式为经口气管插管和经鼻气管插管。经口气管插管操作简单、迅速、创伤小,排痰容易,并发症少,但缺点是留管时间短,口腔护理有很大限制,且不能进食 1 。经鼻气管插管易耐受,留管时间长,但吸痰不易彻底,气道管理要求高,插管操作时间相对较长,易造成缺氧、出血 1 ,且会增加鼻窦炎的发生率 2 ,从而增加呼吸机相关性肺炎 (ventilated - associated pneumonia, VA P)的发生率。林小茂等 3 研究结果显示,经鼻气管插管患者鼻窦炎发生率高达75%。所以,经口气管插管在ICU患者抢救中是最为可靠和有效的急救措施。由于口腔中有导管和牙垫阻挡,运用传统的口腔护理方法难以进行彻底有效清洁,学者们提出用冲洗法对经口气管插管患者进行口腔护理,并取得了良好的效果。冲洗法口腔护理的操作步骤如下: (1)患者侧卧,头偏向一侧,口角向下; ( 2)检查气管导管的气囊有无漏气,保持气囊的压力在22 mm Hg( 1mm Hg = 0.1133 kPa) ,记录导管至门齿的深度,充分吸净呼吸道及口腔内分泌物; ( 3)解除固定气管导管和牙垫的胶布,由一名护士固定好患者的头部和气管导管,取出牙垫,将气管导管移至一侧口角,张口器从臼齿插入,检查口腔,观察舌苔及口腔黏膜有无异常; ( 4)用去掉针头的注射器抽取冲洗液,从不同方向对患者的牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗,然后从下方口角插入吸痰管,将口腔内液体吸净,吸引负压01040106 M Pa;一侧冲洗干净后,将气管导管移至另一侧口角。同法进行对侧口腔冲洗,直至吸出液澄清为止;( 5)再次检查口腔黏膜,更换胶布及牙垫; ( 6 )每天口腔护理2次,早晚各1次,每次体位左右侧卧位交替。目前国内有关冲洗法口腔护理的文献报道较多大多数的临床研究结果表明冲洗法效果优于传统法。但尚缺少相关系统评价结果证实。对近20年来公开发表的有关口腔护理方法的RCT文献进行了系统分析,现报道如下。1 资料与方法1.1 纳入于排除标准1.1.1 研究类型 随机或者半随机对照试验，不限是否采用盲法。1.1.2 研究对象 经口气管插管的患者。1.1.3 干预措施 对照组采用传统的口腔护理方法 (传统组 ),试验组采用改良操作的方法 (冲洗组 )。1.1.4 测量指标 口腔异味、口腔感染 (真菌、溃疡、疱疹 )、肺部感染、舌苔转薄率。1.1.5 排除标准 (1)不符合以上纳入标准者; ( 2 )原始文献试验设计不严谨、报道信息太少等无法利用的文献; ( 3 )重要资料如样本资料交代不清或报道信息不全面。1.2 文献检索 计算机检索Cochrane liberary、pubmad、embase、CNKI、CBM、万方数据知识服务平台（2000.1 2011.7）及同方数据库（1997-2011）、维普。检索词：经口气管插管;口腔护理;冲洗法; RCT;oral nursing; washing method；trachea cannula。1.3 资料提取 由一名评价员按纳入排除标准进行筛选和交叉核对，如有分歧，通过讨论或第三方协助判断。1.4 文献质量评价 纳入研究的文献质量采用Jadad等 4 制定的质量评分量表进行评价,总分为5分, 12分为低质量研究, 35分为高质量研究。本研究的文献质量评价工作由一名研究者独立进行,若有争议由其他研究者或其他专家评价。符合条件的11篇文献中,有2篇研究的Jadad评分为3分,其余9篇均为2分,所有试验均未报告分配隐藏方案和样本含量的计算,所有RCT文章均未陈述是否使用了治疗意向性分析。1.5统计学方法 对各试验结果间进行异质性检验 (一致性检验、齐性检验 ), P > 0.05为异质性不显著, P < 0.05为异质性显著。M eta分析采用Cochrane协作网提供的RevM an 5.0软件包进行统计分析。根据异质性检验结果,当结果出现显著异质性时,则使用随机效应模型;当结果无异质性时,则使用固定效应模型。对计数资料,软件推荐使用Peto OR;对分类变量用相对危险度 (relative risk, RR )作为效应量表示,连续变量采用加权均数差值 (weighted mean difference, WMD )表示,均用95%可信区间 (confidence intervals, C I)表示综合效应的大小。以P < 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 文献检索结果 共检出文献369篇,有关比较口腔护理方法的文献37篇,对文献进行质量评价,根据纳入标准,共11篇 5 - 15 符合条件的RCT可供分析和评价,共1 028例患者。2.2 纳入研究的基本情况和文献质量评价根据纳入标准,共11篇 5 - 15 符合条件的RCT可供分析和评价,共1 028例患者。其中3篇叙述随机方法 (按完全随机数字法2篇 8 - 9 ,按入住监护室时间随机法1篇 5 ) ,其他8篇只提及随机二字。有6篇文献 5, 6, 8, 9, 11, 15 在进行研究前均对性别、年龄、病种、病情、插管时间等因素进行了基线一致性分析,使试验组与对照组具有可比性。2.3 冲洗法口腔护理对口腔异味发生率的影响 8篇文献 5 - 11, 13 - 15 报道了口腔异味发生率,冲洗组390例,传统组386例,经异质性检验各试验结果间存在异质性 (2= 19.40,P = 0.007) ,选用随机效应模型,总效应测定结果: Z = 6.61,P < 0.00001,合并OR值及95% C I为0.04 ( 0.01, 0.10) ,冲洗组口腔异味发生率与传统组比较差异有统计学意义 (P <0.05,见图1)。2.4 冲洗法口腔护理对口腔感染的影响 共10篇文献 5 - 11, 13 - 15 报道了口腔感染发生率的情况,经异质性检验各试验结果间异质性不显著 (2= 4.46, P = 0.88 ) ,故采用固定效应模型, Peto 0R = 0.20, 95% C I为 (0.14, 0.28) ,即冲洗法明显降低了口腔感染的发生率,冲洗组口腔感染发生率与传统组比较差异有统计学意义 (P < 0.05,见图2)。2.5 冲洗法口腔护理对肺部感染的影响 有4篇 5, 6, 10, 14 研究报道了冲洗法对肺部感染的影响,冲洗组211例,传统组197例,异质性检验显示:各试验结果间异质性不显著 (2=0.88, P = 0.83 ) ,故采用固定效应模型, Peto 0R = 0.41,95% C I为 (0.23, 0.74 ) ,冲洗组肺部感染发生率与传统组比较差异有统计学意义 (P < 0.05,见图3)。2.6 冲洗法口腔护理对舌苔转薄率的影响 纳入文献中共3篇 6, 7, 13 研究报道了舌苔转薄率的情况,冲洗组和传统组各128例,经异质性检验各试验结果间异质性显著 (2= 7.87,P = 0.02) ,选用随机效应模型,合并RR值及95% C I为3.20( 1.66, 6.15) ,冲洗组舌苔转薄率与传统组比较差异有统计学意义 (P < 0.05,见图4)。3 讨论 经口气管插管建立人工气道是危重症抢救和治疗的重要手段。经口气管插管患者无法进食,机体抵抗力下降,口腔自洁作用减弱,加上分泌物堆积于口腔,容易产生硫氨基和氡类物质等,从而引起口臭、口腔溃疡糜烂,出现口腔异味,口腔感染症状 5 。因此,有效的口腔清洁,在危重症患者护理中显得尤为重要 16 - 17 。如何选择口腔护理方法,使经口气管插管患者的口腔清洁度达到理想效果,减少口腔及肺部并发症的发生,是值得关注的问题。运用传统的口腔护理方法,难以进行彻底有效清洁。采用口腔冲洗方法,冲洗液不但能与口咽腔充分接触,而且增加口腔的湿润度,保持口腔清洁无异味,预防口腔并发症及VAP的发生 10 。 本研究采用系统文献检索后，行Meta 分析对8项研究分析表明,冲洗法口腔护理能明显减少口臭的发生; 3项研究的M eta分析表明,冲洗法口腔护理增加了舌苔转薄的发生率;长期不彻底的口腔护理致使牙菌斑形成是危重患者继发口腔感染的重要原因之一 18 。由于样本量少，未绘制漏斗图。本研究采用M eta分析方法对10项研究分析表明,冲洗法能降低口腔感染的发生率及肺部感染的发生率,这是因为冲洗法口腔护理,液体可均匀分布到口腔的每个部位,利用液体作用及顺位引流,使黏附于口腔黏膜的病原体脱落并随着冲洗液被吸出,达到有效的清洁,减少口臭发生率、增加舌苔转薄率且减少口腔感染及气管插管并发症的发生 6, 19 。 本研究的局限性：本文纳入的RCT均未报道如何隐藏随机方案以及如何保证盲法实施,因此可能存在选择偏倚和测量偏倚。纳入本研究的RCT数量少,且只纳入了中文文献,样本量一般较小,且口腔护理方法、药物等多种多样。因此,本评价结果仅可作为参考,迫切需要更多的高质量的多学科参与的RCT,进行长期临床观察,使用更精细、准确的测量指标进行疗效评价,并注意混杂因素的记录和分析,从而推动循证护理的发展,促进护理科研质量的提高和科研水平的提升。 参考文献：1毛秀莲,冼乐武,王晓琼,等.经口气管插管与经鼻气管插管在ICU患者中的应用比较 J .吉林医学, 2004, 25 ( 3) : 6 - 8.2Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M , et al. 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