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职能部门对上述工作进行督导,检查,总结,反馈,有改进措施 篇一：职能部门对患者安全相关督查 职能部门对患者安全相关督查 1. 在诊疗活动中 操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 2.完善关键流程内科、外一科、外二科、肛肠科、五官科、秘尿外科、妇科之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 3.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 4. 有紧急抢救的情况下 补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 5.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 6. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 7.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 8.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。9.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 10. 按照手卫生规范 对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。 11.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 12.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施 13. 对高浓度电解质、易混淆 职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈、有改进措施。 14.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序 抄和执行者签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈、有改进措施。 15. 根据医院实际情况确定“危急值”项目 报告制度的有效性进行。 16.有压疮险评估与报告制度 17. 18. 19.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参加医疗篇二：职能部门对患者安全相关督查(三) 职能部门对患者安全相关督查 1. 在诊疗活动中严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 2. 完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 3. 使用“腕带”作为识别患者身份的标识主要针对 ICU、新生儿科室手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 4. 定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 5. 有紧急抢救的情况下必要时可口头下达临时医嘱护士应对口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查事后及时补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 6. 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 7. 有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。8. 有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 9. 有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 10. 手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 11. 按照手卫生规范正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。 12. 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 13. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施 14. 对高浓度电解质、易混淆听似、看似、一品多规或多剂型药品如在病区储存则必须做到专柜加锁有高危药品的标识做到全院统一“警示标识”。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 15. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序并由转抄和执行者 签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。 16. 根据医院实际情况确定“危急值”项目建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定期每年至少一次对“危急值”报告制度的有效性进行。 17. 有压疮险评估与报告制度有压疮诊疗及护理规范职能部门有督促、检查、总结、反馈有改进措施。 18. 落实预防压疮的护理措施职能部门有督促、检查、总结、反馈有改进措施。 19.针对患者疾病诊疗为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管有持续改进 20.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈并提出整改措施。篇三：职能部门之患者安全管理督查 第三章 1. 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、职能部门对患者安全相关督查 2完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 反馈，有改进措施。 3. 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5有紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 7.有危机值报告制度与处臵流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 8.有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 9.有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 10手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 11.按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。 12.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 13.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 14 .对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 15 .处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 16根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行。 17.有压疮险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 18.落实预防压疮的护理措施，职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 19.针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进 20.主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。篇四：二甲评审督导检查内容 督导检查内容 一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 二、按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 三、根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 五、医院有停电事件的应急对策。 1. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 1.有主管职能部门监管记录。 七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 1. 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 1. 有主管职能部门负责日常应急管理工作。 2. 主管职能部门负责日常应急管理工作。 十一、急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。 1. 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 1. 主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。十三、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 1. 职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措 施并得到落实。 十四、医院管理部门对急诊实施管理与协调。 1. 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内 外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 十五、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 1. 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 十六、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 1. 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。 十七、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。 1. 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。十八、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（） 1. 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。十九、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 二十、仪器设备及药品配臵符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。 1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 二十一、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 1. 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 二十二、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二十三、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十四、为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十五、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。 1. 在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 二十六、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十七、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十八、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十九、保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三十、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（） 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈(本文来自：www.bdFqY.cOM 千 叶帆文 摘:职能部门对上述工作进行督导,检查,总结,反馈,有改进措施)，有改进措施。 三十一、向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十二、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 1. 有主管职能部门监督检查。 三十三、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 1. 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 三十四、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（） 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2. 职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 三十五、妥善处理医疗纠纷。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十六、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十七、有保护患者的隐私设施和管理措施。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十八、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十九、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四十一、按规定开具完整的医嘱或处方。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十二、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十三、有危急值报告制度与处臵流程。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十四、有手术患者术前准备的相关管理制度。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十五、有手术部位识别标示相关制度与流程。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十六、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（） 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十七、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十八、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（） 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十九、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五十、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 五十一、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 五十二、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 1. 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 五十三、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 1. 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 五十四、落实预防压疮的护理措施。 1. 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 五十五、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 1. 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 五十六、主动邀请患者参与医疗安全活动。 1. 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 五十七、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审 核、评价、监督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 3.有多部门质量管理协调机制。 五十八、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 1. 有主管职能部门监管。 2. 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 五十九、落实患者安全目标。（详见第三章相关条款） 1. 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 六十、医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 1. 职能部门用12件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。 六十一、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 1. 职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 六十二、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 1. 职能部门履行监管职责。 六十三、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”） 1. 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。 六十四、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。 1. 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 六十五、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。 1. 职能部门履行监管职责。 六十六、有新技术准入与风险管理。 1. 职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 2. 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 六十七、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）篇五：二甲医院评审涉及“督导”的条款 涉及“督导”的条款 1、 1.4.4.2 A 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策） 2、 2.4.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者）。 3、 2.4.2.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续）。 4、 2.4.2.2 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供入院、出院手续个性化服务和帮助）。 5、 2.4.4.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务）。 6、 2.4.5.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度）。 7、 2.5.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医）。 8、 2.5.2.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目）。 9、 2.5.3.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意）。 10、 2.6.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务） 11、 2.6.2.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录）。 12、 2.7.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。） 13、 2.7.1.2 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（妥善处理医疗纠纷）。 14、 2.8.1.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（为患者提供就诊接待、引导、咨询服务）。15、 2.8.4.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有保护患者的隐私设施和管理措施）。 16、 3.1.2.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作） 17、 3.1.3.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度）。 18、 3.1.4.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 19、 3.2.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按规定开具完整的医嘱或处方）。 20、 3.2.2.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程）。 21、 3.2.3.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有危急值报告制度与处置流程）。 22、 3.3.1.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术患者术前准备的相关管理制度）。 23、 3.3.2.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术部位识别标示相关制度与流程）。 24、 3.3.3.1 A 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程） 25、 3.4.1.1 B 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施）。 26、 3.4.2.1 B 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求） 27、 3.5.1.1 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。 28、 3.5.1.2 B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”） 29、 3.5.2.1 B .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认）30、 4.1.2.2 B 依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。（医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中各发挥各自作用） 31、 4.2.2.2 B 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度） 32、 4.2.2.3 B 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（有临床技术操作规范和临床诊疗指南） 33、 4.14.2.6 A 职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。（落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性） 34、 4.18.1.1 B 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件） 35、 4.18.1.2 A 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循） 36、 4.18.3.1 B 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理） 37、 4.19.6.1 B 职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。（用抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度） 38、 4.23.4.2 C 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。（有病历质量控制与评价组织） 39、 5.5.1.3 B 职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。（手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案） 40、 6.2.2.3 B 对目标责任的落实情况有定期督导检查。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制） 41、 6.4.3.3 C 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。（实施卫生技术人员继续教育制度） 42、 6.7.1.3 B 对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。（文明行医，严禁推诿、拒诊患者）