职工基本医疗保险.ppt

医疗保险制度参照模式,政府保险型 社会保险型 储蓄保险型 商业保险型,筹资方式 依法纳税 法定缴费 强制储蓄 自由选购运营机制 现收现付 办医模式 费用负担 全民减免 自付为主,费用控制 医疗公平 供需协调 医技发展,评 价,财政二次分配,横向统筹互保共济,纵向积累自保为主,公立为主预算拨款,公私并存合同结算,公私并存合同结算,私立为主合同结算,保方给付为主,保方给付保患共付,1,职工基本医疗保险制度原则,基本水平低水平 广泛覆盖所有用人单位及其职工，地、县（市）统筹，属地管理 双方负担用人单位缴费：工资总额 6%左右 职工缴费：本人工资收入 2%统帐结合社会统筹基金：6%左右中的 70%个人帐户资金：2%+6%中的 30%,2,职工基本医疗保险“混合”型,患,服务(售药),部分偿付,补 助,拨 付,纳 税,部分付费,参保缴费,医药,缴费,3,大病医疗附加保险,企业职工补充保险,公务员医疗补助,商业医疗保险,医疗救助,特殊人群医疗照顾,城镇职工医疗保险体系,基本医疗保险,4,职工基本医疗保险制度实施进展,(结余中含个人帐户积累),5,基本保险筹资总量控制供给与需求个人帐户及“共付制”对需方的约束用药目录与服务项目对供方的限制医药费偿付办法对医患双方的制约,基本医疗保险对医院补偿的制约,6,农村新型合作医疗制度,7,组织管理 一般以县（市）为单位统筹（起步阶段可乡、镇为单位统筹）省、地农村合作医疗协调小组（卫生部门内设管理机构）县农村合作医疗管理委员会（下设经办机构）,8,资金管理 性质民办公助社会性资金 原则以收定支、收支平衡 公开、公平、公正 管理专款专用,专户储存，不得挤占挪用 使用主要补助大额或住院医疗费用 省、市 报销基本药物目录 县（市）支付范围、标准、额度 常规性体检项目、方式 监管监督委员会、人大监督、社会公布等,9,合作医疗基金由县级统一管理,主要做法：县级统一管理合作医疗基金，参保农民住院医疗费用在县级大病统筹合作医疗基金分段按比例报销,县级基金,费用,基金由县级统一管理示意图,起报线5001000元,分段报销,封顶线23万元,10,合作医疗基金由县乡分级管理,主要做法：将合作医疗基金给县、乡两级分别管理，参保农民住院医疗费用在设定额度以下部分在乡镇统筹基金中分段按比例报销，设定额度以上部分在县级统筹基金分段按比例报销,11,参保农民在不同医院住院费用报销情况分析,12,城镇居民医保老人、小孩、大学生,13,美国医疗保险组织的运作,美国医疗保险可分六大类医疗费用保险一般费用保险外科手术保险巨额医疗费用保险丧失劳动能力补偿保险口腔医疗保险,14,美国政府负责的主要医疗保险项目,老年人、残疾人的医疗照顾计划(Medicare)为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划分住院保险和补偿保险两部分住院保险属于强制性执行保险，主要用于重病治疗和护理，而家庭护理、定期检查、门诊处方、药品支出不在此列补偿保险属于非强制性的保险，由符合此范围的老人自已决定是否参加，享受的项目主要是门诊化验、检查服务等,15,美国政府负责的主要医疗保险项目,穷人医疗援助计划(Medicaid)联邦政府主要提供一部分项目经费，州政府负责确定获得穷人医疗援助计划补助的条件及保险的覆盖范围联邦政府要求各个州必须为那些需要经济帮助的人提供医疗补助计划的服务各州根据本州居民的收入水平来确定穷人医疗援助计划的资格和标准现役军人、退伍军人及家属和少数民族免费医疗。享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供,16,美国私人医疗保险公司,私人保险公司分两类非营利保险公司主要是由医生和医院联合会发起成立的，如美国蓝盾保险公司。这类保险公司主要为投保者提供门诊和住院医疗服务营利性保险公司主要是为个人或团体提供住院医疗保险，重点承担费用较高的医疗项目，而费用过高的项目还要进行单项投保,17,健康维持组织(HMO),对医疗服务量及成本的控制能力,经费与服务结合的紧密程度,医生集体开业 HMO,雇佣医生 HMO,18,HMO:雇佣医生制,雇佣通科医生及多数的专科医生受雇医生接受固定工资个别专业使用合同医生受保人员的所有医疗服务都用雇佣医生制的HMO提供或安排,19,HMO:医生集体开业式,與雇用医生制类似，不同处在于医生以集体开业模式或组成医生集团公司，HMO与这些医生集团公司签合同为其保民提供医疗服务医生集体开业模式HMO既可拥有自己的医院也可以合同的形式使用非所属医院的服务受保人员的所有医疗服务都由其HMO安排或提供,20,HMO:医生松散集合式,完全无关的个体或集体开业医生组成松散的联合机构，以此联合机构与HMO签定合同这些联合体内的医生既可通过合同接收HMO的受保人员，也对其它保险公式的受保人员开放与HMO签合同的通科医生按受保人员数收取人头费一些联合体的拥有权属于参与此联合体的医生们,21,HMO:双向机制HMO,受保人接受与HMO签约的医生医疗服务时，自己付费很少。但当他们接受与HMO无签约关系的医生医疗服务时，他们自己承担较大部分（20-30%）的医疗费用双向机制常用作前三类HMO的一种推销产品,22,健康维护组织(HealthMaintenanceOrganizations,HMO),HMO属于私人医疗保险范围，这是筹资与医疗保险服务为一体的新型组织形式，是由保险公司、医生、医院三方组成投保人依据合同定期交纳保险金后由HMO为投保人提供医生和医院，提供包括门诊、住院、预防在内的全面的免费医疗服务保险公司对医生和医院实行的服务费用支付方式大都采用人头付费制，保险公司不以医生的工作量和医院的实际支出来定支付费用，而是根据测定的预算方案而定医院的支出若在预算线以下可获利润，若在预算线以上就会亏本，因此，对医院来讲要想赢利就必须降低服务成本减少每个服务环节的不必要支出,23,医疗折价网(PPO),医师或医院与保险公司签约，以一定百分比的优惠向该公司的保民提供医疗服务若保民到未与保险公司签约的医生或医院接受医疗服务时，自己承担一定比例的医疗费用医疗折价网(PPOs)只是一种折价方式，对医疗服务本身並不进行管理,24,奥巴马医改,25,医院补偿机制,26,现行医院补偿机制缺陷补偿渠道：国有医院的市场补偿远大于财政补助成本构成：技术劳务价值未充分体现医、药关系：医院“以药补医”弊端积重难返,27,全国医疗机构收入与支出（2003年）,单位：亿元,医疗收支 亏损 317.9亿元药品收支 盈余 162.5亿元,28,浙江省医药收支情况,亿元,29,浙江省医疗机构药品收入比例,30,美国药品费用占总医疗费用比例的增涨,总医疗费用的%,31,卫生部门综合医院收入和支出（2003年4800所）,单位：万元,医疗收支 亏损301.6 万元药品收支 盈余 236.5 万元,32,卫生部门综合医院门诊、住院医疗费用(2003年),单位：元,(83.2)(80.8),33,城市医院门诊、住院费用(2002年),单位：元,34,后付制,预付制,项目付费,总定额付费,单元服务付费,人次均付费床日均付费,标准病种 定额付费,相对值付费点数法、系数法,医疗服务收付费制度,35,优点：服务比较全面供给适应需求有利科技进步缺点：诱发过度需求费用控制乏力医疗公平不足,项目收付费制度（后付制）,36,总定额付费制度（预付制）政府或医疗保险方同医疗服务提供方商定一定时限内医疗服务总量和费用总额，筹资方分时段向供方预付医疗费用，原则上医方节支留用，超支不补或酌补。优点：费用控制有效约束过度服务医疗供给公平缺点：抑制服务效率供需协调不足医技发展有限,37,单元服务收付费制度医疗服务项目整合为“服务单元”（如人次、床日、病种等），确定单元服务费用平均值，或转化为相对值（如点数、分数、系数等）医院争取多提供单元服务量，增加总收入“单元服务”中合理节支，相应增加纯收入优点：费用总额基本控制服务单元费用可预见性不规范服务项目受制约缺点：信息收集较复杂“单元”边界不易确定管理难度较大,38,医疗费用的支付方式及其利弊,39,美国的医疗收费管制,收费管制 政府通过计划审批和贷款担保的方式鼓励建立健康维持组织(HMO)均衡税款和会计职责方案(1982年)导入按疾病分类定额支付制(DRG,1983年)医疗照顾收费的一项重大改革(医生支付改革法案,1989年),40,疾病诊断相关定额付费法(DiagnosticRelatedGroupings,DRG),DRG（美国耶鲁大学汤普森和费特提出）建立一种确定医院各种病例类型的方法，以便对医疗服务的投入和产出做出全面和准确的评估将470种类型的疾病在初步诊断、内外科治疗、并发症和复发率以及病人年龄进行分类分项统计，计算某项疾病诊断治疗所需要平均费用，从而形成套疾病分类系统，按此系统作为医疗费用给付计价的基础补偿给医院医院收入与每个病例及其诊断有关，而与治疗这种病的实际成本无关,41,DRG方案的具体实施方法,按照每位病人所属的DRG类型，而不是按他的实际费用统计，如：一位需做冠状动脉循环手术的病人，查看DRG表，它属DRG-106型，此类型手术费用为15000美元。这就是说医院若为这位病人手术的话，可得到15000美元的补偿费用，这15000美元包括了病人在医院做手术期间的全部费用。DRG-106型病人的住院天数应为14天，若这位病人的住院天数超过14天或费用超过15000美元的话均由医院自行承担。反之，若住院天数少于14天或费用低于15000元的话医院可从中获得利润,42,以资源为基础的相对价值标准(Resource-basedRelativeValueScaleRBRV),1991年，美国医疗保健财务管理局公布了“以资源为基础的相对价值标准”即RBRV支付制，并计算出各项服务的医生报酬表计算公式：RBRV(TW)x(1+RPC)x(1+AST)“RBRV”是特定服务的按资源投入为基准相对价值“TW”是医生劳务总投入“RPC”是不同专科的相对医疗成本指数“AST”是以普通外科为标准的专科培训机会成本的相对分摊指数,43,英国的医疗费用管制,资金供给英国的医疗服务一直被作为公共、准公共服务开展的。资金供给成为政府实现医疗政策的重要手段之一 预算分配 NHS的初期，医疗预算分配方式为广域医院局根据各医院前一年度实际业绩以及通货膨胀率加算金额分配预算，但这种分配维持服务现状所必要的预算额度的预算分配方式无法消除地区间的差距 进行加权计算因素:人口及其构成、病床、病症案例全国平均费用,英国的医疗服务本质上是由政府以税收来承担服务的总费用，医疗服务独立于市场以外，成为公共部门内部事务。在医疗费用管制方面，政府的调控起着至关重要的作用,44,英国的医疗费用管制,报酬体系医生报酬体系的设计是英国政府开展医疗费用管制的重要手段 收费标准英国政府通过制定和改变医疗收费标准影响医疗市场主体的行为 卫生计划英国政府既是医疗资金提供者，又是医疗服务提供者。卫生计划在政府管理医疗市场过程申起到了不可忽视的作用。政府通过制定卫生计划决定资源分配的优先度，影响医疗市场结构及市场主体行为，从而也影响医疗费用,45,日本的医疗费用管制,医疗服务的公立价格日本医疗的价格系法定价格，由厚生大臣决定，而根据法律规定，厚生大臣又必须听取“中央社会保险医疗协议会”，协议会评审者的人选以行政方式推出，行政影响力较大法定收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制。日本的法律严禁卫生服务供方超标准收费,46,以削减单价抑制医疗费用上涨的努力“总括定价法”的导入总括定价法最初起源于针对控制生化学检查费用的措施。抑制检查项目的医疗费，如果拓宽它的范围就变成了以患者为单位实行定额支付方式，如果以病名等为单位就变成按疾病分类定额支付制(DRG)增加患者个人负担为抑制医疗费用，也为纠正国民健康保险与职工健康保险之间负担的不平衡，日本提高了患者个人负担比率，1997年，被保险者个人负担变为20。由于医疗需求具有一定的价格弹性，提高患者个人负担有助于节约医疗费，同时有助于医疗提供者把精力投入到更重要的需求的应对之中，从而提高医疗效率,日本的医疗费用管制,47,医疗保障制度下的医院管理,48,医疗保险对医院管理的作用,对医生、医院采取各类的监督制约措施，控制医院的经营方式及医疗费用的上涨 赢利就必须降低服务成本减少每个服务环节的不必要支出 必须吸纳更多的投保病人,49,基本医疗保险就诊分析,某市参保人员就诊分析（20012002）,50,某市医疗机构门诊医保费用情况,51,医疗保险中各利益主体的关系,医疗保险机构与参保人的关系管理与被管理的关系医疗保险基金收支平衡的矛盾基本医疗保障的不同理解,52,医疗保险中各利益主体的关系,医疗机构与参保人的关系供需关系、服务与被服务的关系实现基本医疗保障和得到基本医疗保障对基本医疗保障理解上的差异医疗保险机构与医疗机构的关系契约关系,53,共谋关系：参保人与医疗机构技术风险：医疗机构管理风险：医疗保险机构服务过度和服务短缺的风险：医疗机构道德风险：医疗机构、参保人,违规行为的规避,54,