人民医院二级综合医院等级评审工作实施方案.doc

*人民医院二级综合医院等级评审工作实施方案医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。为进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，规范医疗行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，确保医院顺利通过二级综合医院复核评价，特制定如下工作实施方案。一、指导思想以二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争2013年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的评审。三、组织机构1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下：组 长： *副组长：*、*、*成 员：各职能、临床及医技科室的负责人职责：全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作；做好评审过程中的协调运作工作；指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改。定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中，将检查的结果与综合目标考核挂钩，奖优罚劣。2、成立医院迎接等级评审办公室（主任：*），在医院等级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开展。负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则的学习；将评审工作任务进行分解，责任到职能科室（责任科室）；负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评工作；收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。成立医院迎接等级评审质控办公室（主任：*），负责迎评各阶段具体工作落实情况的检查、考核，做好各种台账资料、技术达标病历质量的审核工作，对各阶段的自评开展进行把关。成立医院迎接等级评审督查办公室（主任：*），负责对迎评过程中各科室参加培训、业务学习的情况进行督导，对全院人员工作状态以及“应知应会”掌握情况进行督查。3、全院各科室在迎评办的统一部署下，成立科室工作小组，确定一名评审联络员。在科主任的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。四、实施步骤（一）宣传动员阶段（2013年8月）1、制定评审实施方案，组建医院评审工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。2、召开全院二级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。3、认真学习、深刻领会二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的精神实质及目的要求，同时积极参加 “医院等级评审培训班” 等学习，理解评审标准内涵。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。4、迎评办将评审标准实施细则拆分、细化，进行任务分解，落实责任科室。5、邀请院外专家开展专题讲座，对全院医护人员进行有关评审知识的培训，促进全院职工对医院等级评审工作深化理解5、组织迎评办成员、责任科室的负责人到外院学习先进的经验和做法。（二）组织实施阶段（2013年8月10月）1、对照评审标准实施细则和责任分工要求，责任人对所负责的章节、条款内容逐一对比，确认目前此项工作的“C、 B、 A”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。迎评办、责任科室及各承办科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。2、各责任科室、承办科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点。3、迎评办、责任科室按照职能职责，抓好制度、职责、流程、预案修订完善工作并汇编成册、人口一册，同时做好迎评“应知应会”培训工作，进一步加强检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。4、医院评审领导小组定期（每月一次或每两周一次）组织进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。（三）自查自纠阶段（ 2013年10月11月 ）1、各责任科室和承办科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。责任科室对急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血透室等重点科室要进行重点督导和检查。2、医院评审领导小组组织进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。针对存在的问题，认真整改，努力提升各条款等级。3、邀请部分医院评审专家来院进行模拟检查，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善。4、迎评办收集、整理全套备查资料，上报医院评审工作领导小组审阅。（四）迎评阶段 （2013年11月12月）1、召开迎评工作专题会，对迎接医院等级评审工作做具体安排。2、将经审核的评审资料目录、医院宣传画册、迎评手册等资料印制成册。3、全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接医院等级评审。五、工作要求（一）统一思想，加强领导。医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。（二）精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“迎评在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，编印医院等级评审工作简报，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。（四）定期督查，严肃纪律。“迎评”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、质控办、督查办要定期督查各项工作落实情况。医院将创建二级甲等医院工作纳入年度综合目标管理，落实考核及奖惩措施。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰，评审工作也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。（五）建立“迎评”工作会议制度。不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作中存在的问题，督促指导各部门、科室 “迎评”工作的开展。（六）适时向上级卫生主管部门汇报迎评工作进展情况，获得支持和帮助。