医院质控会议记录【精华版】1.doc

涪陵协和医院质控会议记录5医疗质控会议记录10科室医疗质量管理活动记录手册14 月科室护理质控会议记录时间： 地点： 科室：主持人：参加人员：内容：一、科室护理质量自查统计：本月调查病人数（本月住院病人的60%） 人，病人满意度 %。本月考核人数： 人，技术操作合格率 %。护理管理质量基础护理质量特一级护理质量急救物品管理质量 护理文件书写质量健康教育质量消毒隔离质量 高危/院外压疮管理高危坠床/摔倒管理护理安全事件申报抽查/申报数平均分/合格分数合格率（%）二、护理质控自查分析：质控小组成员上月存在问题改进评价本月检查项目存在问题改进措施已改进无改进三、科室质量与安全考核讨论：四、护士长总结：科室质控会议记录本科室（病区） . 科室医疗质量管理手册（试行） 羊街镇卫生院医务组制 填表说明根据卫生部医院管理的精神，医疗质量管理和医疗核心制度的要求，按照贵州省卫生厅2005年11月制定之贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则第22、28、30页倒数第2行所述及分管院长的指示，医务组定本册。其中药品比例全院指标是45，但各科室有不同，按各自要求来定。填写要求：主要针对卫生部要求的质控指标，科室每月作一次质控会议。根据病案统计科的报表及科室质控小组定期自查结果，认真填写此表。（月）病床周转次=（月）出院人数/（月）平均开放病床数；（月）平均开放病床数=（月）实际开放总床日数/该月天数；（月）实际开放总床日=该月内每天开放病床数之和（该值最大为编制床位，不含加床床位数）（月）病床使用率=（月）实际占用总床日数/实际开放总床日数；（月）实际占用总床日数=该月内每天住院病人人数之和（含加床病人数）；（月）实际开放总床日数=该月内每天开放病床数之和（该值最大为编制床位，不含加床床位数）（月）平均住院日=（月）出院者占用总床日数/（月）出院人数；（月）出院者占用总床日数=该月内出院者的住院天数之和一甲医院质控指标（部分）病床使用率%85-93急危重症抢救成功率%80处方合格率%95病床周转次19次/年类切口甲级愈合率%97告知率%100平均住院日15天输血适应症合格率%90成分输血比例%85药品收入比例%（ ）入出院诊断符合率%95法定传染病报告率%100清洁手术切口感染率1.5手术前后诊断符合率%95医院感染率%10甲级病历率%90临床主要诊断与病理诊断符合率%60疑难病症好转率%90科 年度质控表（1）项目月份出院人数医疗纠纷例数病床使用率%平均住院日平均住院费用总手术人次术后非预期再手术例数药品比例%死亡病例数急危重病人抢救成功率%类切口感染率%类切口甲级愈合率%治愈率%术后并发症发生例数疑难病症好转率%成分输血率%15日内再住院率31日内再住院率超30日住院例数院内感染率%疫情上报率%甲级病历率%抗菌药物使用率不合理用药例数药物不良反应例数运行病历不合格数一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一十二质控会议记录时间：地点：主持人：参加人员：会议议题：1、*2、*记录人：3、*（发言人姓名）：（讲话内容） 涪陵协和医院质控会议记录 编号：2014xx会议时间宋体五号字会议地点宋体五号字主持人宋体五号字列席人宋体五号字参加人员签名：会议主题： 会议主要内容：一、通报各项指标1、医疗基本指标门诊人次住院人次出院人次平均住院日平均住院费用病床使用率病床周转次数2、手术指标及工作量总例数一级手术例数二级手术例数三级手术例数非计划再手术例数甲级愈合率术后并发症例数3、合理用药指标完成情况住院抗菌药物使用率住院抗菌药物使用强度围手术期预防性抗菌药物使用率药品收入比例药品收入与上月比不合格处方比例4、合理用血情况总输血例数红细胞例数血小板例数血浆例数全血例数输血不良反应发生例数用血指征符合率5、临床路径执行情况病种数入组例数入住率完成率6、医疗质量安全管理情况医疗安全不良事件例数医疗例数护理例数院感例数其他例数7、传染病管理情况传染病例数上报例数迟报例数漏报例数瞒报例数8、护理管理情况住院患者压疮发生例数（院内）住院患者压疮发生例数（院外）院内跌倒/坠床发生例数输液反应发生例数非计划性拔管例数一般护理差错例数严重护理差错例数护理质量评价分值9、医院感染管理情况院感发生例数院感发生率月/床速效消毒液用量（ml）留置尿管相关泌尿系感染发病率血管导管相关血流感染率术后感染发生率10、医技质量管理情况CT检查例数DR检查例数CT报告阳性率DR报告阳性率设备完好率11、病历质量管理情况病历数甲级病历数乙级病历数丙级病历数未交病历数二、核心医疗制度及患者安全落实情况三、工作总结回顾及重点讨论分析（上月指标完成情况进行对比分析）四、整改措施五、下月工作重点记录人签名：年 月 日涪陵协和医院业务学习登记表序号学习时间学习主题学习地点参加人员应参加人数实际参加人数授课人姓名主持人姓名资料存档备 注月日是否注：存档资料包括：1、计划；2、通知；3、签到表；3、学习资料（纸质及电子）；5、学习图片等。涪陵协和医院XX科业务学习登记表2014年医疗质控会议记录时间：2012年8月13日地点：中心会议室主持人：主任参与人员：护士长医师：护士： 上月工作重点总结回顾： *&*主任：7月工作重点为病历质量的改进。病历为重要医疗文书，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。经本月组织全科室医生对最新版病书写规范历书写规范的学习，并组织考核，经改进，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。但仍存在需继续改进的地方，如病历书写体现三级查房水平，有可读性、连续性、逻辑性，此项改进要求较高，需全科科医医师共同努力，提高重视度，共同改进。由于科室医师较忙，病历涉及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时找上级医师审签。严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。 上月医疗工作量：基本指标：门诊总人次住院总人次病床利用率病床周转次数平均住院日平均住院费用手术人次数平均手术费用1294883.91.517.536771246855科室重点手术：手术名称总例数术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用介入手术6035.8395344.02工作量指标分析： *副主任医师： 经持续改进，本月我科住院平均住院日（17.5）较6月份平均住院日统计指标（18.7天）下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改进。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标（16.5）天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者较多，其中住院超过30天的患者有13个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过30天患者，其原因有以下几种：1.危重患者，需要较长时间的最佳支持治疗；2.患者，需多学科综合治疗；3.从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期；4.首次患者，需住院密切观察化疗副反应发生规律，为后几疗程化疗制定随访计划。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改进措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次、分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。 核心医疗制度执行情况：值班制度：符合。会诊制度：472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。三级医师负责制：473122转科患者，转入后上级医师首次查房记录未及时书写。478061首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。交接班制度： 符合。疑难、危重、死亡讨论制度：符合。术前讨论：473122术前讨论参加人员太少；474630（周崑、杨炜）术前讨论内容欠丰富。手术审批制度：473122、474630上级医师审签未及时。医患沟通及知情同意：473122、478061术前未体现其他替代治疗方案。手术安全核查：符合。手术记录及术后病程记录：符合。手术人员资质：符合。病历书写：472502既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，部分病历打印及签字不及时。474630个人史中缺冶游史，部分病历打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗计划不具体。 住院患者质量与安全指标：死亡例数：2。术后非计划重返再次手术例数：0例。术后并发症例数：0例。住院超过30天例数：13例。合理用药：抗生素抗菌药物处方数/每百张门诊处方药品收入比例DDD使用率%治疗性抗菌药物标本送检率%围手术期预防性抗生素的使用%药占比%超标%42.5645.11375%3.958.015.01压疮发生例数：2例，其中1例为科外压疮转入，1例为院外压疮；2级压疮1例，3 级压疮1例。跌倒发生例数：0例。 医院感染控制 呼吸机相关肺炎发生率%留置尿管相关泌尿系感染发病率%血管导管相关血流感染率%术后感染发生率%院感发生率%0016.75.28.3 不良事件上报例数：3例。医疗纠纷投诉：无。 质控会重点讨论内容： 医疗安全： *主治医师：本月我科上报医疗不良事件1例（479081），患者为术中突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前风险，应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时、有效，未造成医疗纠纷。 *护士：本月我科上报护理不良事件2例（476770，476535），均为压疮患者，且均为入科前就已发生压疮的患者。我科在处理此两例患者护理工作上以积极采取压疮护理，加强翻身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措施，促进愈合，减少压疮继续发展几率和感染率。病历质量： *主治医师：本月病历质量较前明显改进，且经科室病历审查组发现不足病历均在较短时间内得到改进，但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较多，没有足够时间，病历签字涉及人员太多，有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。此需要科室各医疗组、各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病历完成，及时打印，打印签字。 合理用血： *讲师：本月我科用血经输血科审查，均为合理用血。 合理用药： *讲师：本月我科药占比为58.01%，比科室目前（53%）超标5.01%，应引起重视。经分析可能原因如下：1.我科患者多为患者，多失去手术机会，治疗上以药物治疗为主，包括最佳支持治疗、等，故药品比例相对较高；2.患者需多学科综合治疗，且内科综合治疗为主，故药品费用较高；3.我科本月有住院超过30天患者有13例，且多为危重患者，此类患者均为单纯药物治疗患者，这些重症患者均大大增加了我科药品比例。 整改措施：严格合理用药，严禁超适应症范围用药；优化用药方案，用药效价比高的药品，减少用药总费用；优化治疗方案，减少患者住院日，减少患者用药总量；加大宣传，多诊治适合我科治疗病历，减少非治理病例比重；开展其他新技术，减少单纯药品治疗病例。 护理： 护士长：本月我科危重患者较多，应把患者安全放在首位，注重防止跌倒、防止压疮及防止坠积性肺炎，严格分级护理标准执行巡视及护理任务，加强对患者家属行患者安全宣教，使患者家属协助共同参加患者安全管理。 总结：主任补充及总结：本月病历质量得以改进，病历质量控制小组工作值得肯定，予以表扬。本月上报医疗不良事件1例，纠其原因与其术前准备欠充分有关，由于术前沟通到位，出现突发事件时处理及时、有效，没造成医疗纠纷，但仍需引起重视。本月我科上报护理不良事件2例，均为入科前压疮患者。患者入科时护士及医师查体仔细，及时发现，避免了不必要的医疗纠纷，予以表扬。本月我科治疗性抗生素标本送检率较低，应改进，严格按照2012抗菌药物专项整治活动方案送检细菌学标本，保障临床抗菌药物的合理使用，避免耐药菌的产生。本月我科超长住院患者较多，对我科平均住院日及药品比影响较大，应严格控制。 8月工作重点： 合理用药，降低药品比例。*医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科 室 _ 年 度 _ *医疗质量管理科编印 目 录 1.*重点疾病和重点手术指标分解 2.*质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.*科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录（每月一次） 7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点） 7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结*重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13肾衰竭心血管重1急性心梗手7经皮冠状动脉介入治疗重2充血性心衰重15高血压病（成人）消化内科重5消化道出血重16急性胰腺炎内分泌科重9.1糖尿病短期并发症重9.2糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7细菌性肺炎重8慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1脑出血重3.2脑梗死肿瘤内科重18恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4颅脑外伤手8颅脑手术骨科重6累计身体多个部位的损伤手1髋.膝关节置换重9.3糖尿病下肢截肢术手术3胰腺切除手术普外科重10结节性甲状腺肿手5腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12乳腺手术重16急性胰腺炎手14胃切除术重17恶性肿瘤术后化疗手15直肠切除术手18.1甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17恶性肿瘤术后化疗手18乳腺手术手18.9乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4食管切除术手13肺切除术手18.3全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9子宫切除术手18.13双侧输卵管-卵巢切除术手18.14全子宫切除术手18.15盆腔淋巴结清除术产科手10剖宫产手11阴道分娩 *质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1平均住院日12天2择期手术患者术前平均住院日3天3入出院诊断符合率954手术前后诊断符合率955病案首页主要诊断符合率100%6急危重症抢救成功率807清洁手术切口甲级愈合率978住院病历合格率90（无丙级病历）9不良事件报告率9510院内急会诊到位时间10分钟11治愈好转率9012麻醉死亡率1013药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15法定传染病报告率100%16医嘱、处方合格率9517急救物品完好率100%18急诊留观时间72小时20门诊病历书写格式合格率9021抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%22开展成分输血比例85%23用血适应证合格率100%24输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25术前准备制度落实，执行率 100%26手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27不良事件报告制度的知晓率100%28员工对患者安全目标的知晓率90%29符合进入临床路径标准的患者达到入组率50%30入组完成率70%31上级医师对诊疗方案核准率100%32出院小结规范100%33知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34手术离体组织送检率100%35符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率95%36急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37术后患者诊治效果随访率90%38病历在 2 个工作日内归档达95， 7 工 作日 达100%39员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单姓名职务职责组长副组长组员备注：（变更） *科室住院诊疗分组管理制度1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。诊疗小组确立后报医务，质管科备案，根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范，有序。3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。科室诊疗小组职责1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，诊疗组长48小时内必须查房一次；疑难重症患者随时查房。4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历>90%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达99%。8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达80%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高基本药物使用比例。10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。按要求做好各项保健工作和临时性任务。附表：科主任姓名专业技术职务电话分管床位诊疗组长1组员组员诊疗组长2组员组员备注：（人员变动后调整）备注：（人员变动后调整） 年度科室质控工作计划1.一月份 2.二月份 3.三月份 4.四月份 5.五月份 6.六月份 7.七月份 八月份 9.九月份 10.十月份 11. 十一月份 12. 十二月份 年度质量与安全教育计划1.一月份 7.七月份 2.二月份 8.八月份 3.三月份 9.九月份 4.四月份 10.十月份 5.五月份 11. 十一月份 6.六月份 12. 十二月份 月科室病历自查记录缺陷病历记录表： 病案号责任医师存在问题月科室核心制度落实自查记录制度落实情况制度落实情况会诊制度死亡病历讨论制度三级查房制度医患沟通制度疑难危重病历讨论制度病历书写规范制度输血管理制度手术分级管理制度交接班制度术前讨论制度首诊负责制抢救上报制度改进措施： 上月存在问题改进效果评价 ： 月住院诊疗、诊疗操作常规科室自查记录检查要求：每月2-3项，一季度一个循环或每月各项均进行检查条款检查方法存在问题4.2.2.3临床技术操作规范和临床诊疗指南。通过检查病历督导医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。4511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。查看病历，检查病情评估执行情况及是否具备法定资质；4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。检查病历中三级医师查房制度落实情况； 治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见；4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。检查出院病历：1首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 3病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。4563 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 检查病历：1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。2.动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。4621 有患者病情评估与术前讨论制度。2查看病历：术前讨论：根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。4622 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。查看病历：为每位手术患者制订手术治疗计划或方案