福州市直单位在职干部职工温暖工程重病致困特殊补助申请审批表.docx
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福州市直单位在职干部职工温暖工程重病致困特殊补助申请审批表.docx
福州市直单位在职干部职工温暖工程重病致困特殊补助申请审批表单位编号:个人序号:单位名称:申请时间:年月日文件编号:申请人情况姓名:年龄:性别:身份证号:疾病名称:住院次数:累计天数:住址:联系电话:申请人银行帐号:开户行(注明开户支行名称):所在单位意见单位党组织或工会组织(盖章):党组织书记或工会主席(签字):年月日所在单位经办人员姓名:联系电话:以下由医疗互助活动工作室填写医保费用小计元统筹基金支付小计元医疗互助活动补助小计元最终净自付费元因病致困特殊补助小计元合计(大写)经办初审年月日审核意见:全职医生(专家)签字:年月日医疗互助活动工作室意见经办:财务:医疗互助活动管理小组意见组长签名:年月日主任签名:年月日