病历书写持续改进措施.docx

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病历书写持续改进措施.docx

病历书写持续改进措施本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96. 7%,乙级病历率3.3虬无丙级病历。一、存在问题：L部分运行病历打印不及时。2 .首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。3 .出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4 .临床路径落实不到位。5 .病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：L各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2 .各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3 .实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。4 .进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

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