局麻教案.doc湖北医药学院.doc

湖北医药学院教 案单 位：口腔医学院教 研 室：口腔外科教研室姓 名：李守宏课程名称：口腔颌面外科学课程名称中文名称口腔颌面外科学英文名称oral and maxillofacial surgery课程简介口腔颌面外科学是一门以研究口腔器官(牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等)、面部软组织、颌面诸骨、颞下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。口腔颌面外科学是在实践中逐步发展、形成的一个医学分科，也是口腔医学的一个组成部分，在医学领域中，口腔颌面外科学虽是一门较年轻而亟需发展的学科，但是，有关口腔颌面外科疾病防治的实践却已有几千年的历史。我国从事医药工作的先驱者们和广大劳动人民在同疾病作斗争的过程中，在这方面积累了不少宝贵的经验。20世纪80年代改革开放以来，我国的口腔颌面外科学界加强了同国外的广泛交流，已开始走向世界，并业已成为国际口腔颌面外科医师学会中的一员。与其他国家相比，我国的学科业务内容要广一些，而且，我国还有独特的传统医学中医学的结合与参与。从临床诊治水平来看，我国口腔颌面外科在不少方面已步入世界先进行列。对教师的要求1、教师必需严肃认真地备课，精通本学科的内容，同时必需熟悉相关课程，教学中做到能宏观与微观相结合，形态与功能相结合，基础与临床相结合。2、教师必需深入研究教学法，根据各专业培养目标和课程设置目标认真研究教学内容，分层次分专业教学，充分发挥学生的主体作用，激发其求知欲望，培养学生的自学能力。3、在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力和实践技能的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。教材选用邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第六版.参考书籍与常用网地址参考书籍：1.邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第六版.北京:人民卫生出版社,2008,4-182. 邱蔚六主编.口腔颌面外科理论与实践.第一版.北京:人民卫生出版社,1998,1201-15793.周树夏主编.手术学全集.口腔颌面外科卷.第一版.北京:人民军医出版社,1994,434-4374、 Simon E ,Matee M. Post-extraction complications seen at a referral dental clinic in Dar Es Salaam,Tanzania .Int Dent J ,2001网络课件与常用网址：授课章节第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护第一节 局部麻醉授课对象2008级口腔系学时8时 间2011年2月授课地点口腔系教室教 材口腔颌面外科学第六版教学目的要求1、掌握常用局麻药物以及血管收缩剂在局麻药物中的应用2、了解表面麻醉和冷冻麻醉3、掌握浸润麻醉的概念、浸润麻醉法中的骨膜上浸润法，了解牙周膜注射法4、掌握阻滞麻醉的概念；熟悉上、下颌神经阻滞麻醉；掌握上牙槽后神经口内注射法，了解其口外注射法；掌握眶下神经口外注射法，熟悉口内注射法；掌握腭前、鼻腭神经阻滞麻醉法；掌握下牙槽神经、舌神经、颊神经的口内阻滞麻醉法，了解口外麻醉法，熟悉下颌支内侧隆突阻滞麻醉法；掌握颏神经、切牙神经阻滞麻醉法，了解颈丛神经阻滞麻醉法。5、掌握常见局麻并发症中的晕厥、过敏反应、中毒的概念、表现以及处理原则；熟悉血肿、暂时性面瘫和神经损伤的原因以及处理；对注射区疼痛、感染、注射针折断、暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明、颈丛神经阻滞麻醉的并发症等作为了解内容。教学重点难点教学重点：1、常用局麻药物以及血管收缩剂在局麻药物中的应用2、浸润麻醉的概念、浸润麻醉法中的骨膜上浸润法3、阻滞麻醉的概念、上牙槽后神经阻滞麻醉的口内注射法；眶下神经口外注射法；腭前、鼻腭神经阻滞麻醉法；下牙槽神经、舌神经、颊神经的口内阻滞麻醉法，颏神经、切牙神经阻滞麻醉法。4、常见局麻并发症中的晕厥、过敏反应、中毒的概念、表现以及处理原则教学难点: 1. 血管收缩剂在局麻药物中的应用浸润麻醉法中的骨膜上浸润法2.上牙槽后神经阻滞麻醉的口内注射法；眶下神经口外注射法；腭前、鼻腭神经阻滞麻醉法；下牙槽神经、舌神经、颊神经的口内阻滞麻醉法3. 常见局麻并发症中的晕厥、过敏反应、中毒的概念、表现以及处理原则,临床上如何鉴别?教学方法导入式教学法、提问式教学法和联系式教学法、以CAI课件为辅的教学法教具多媒体设备授课提纲口腔局麻是第三章的教学重点内容，按教学大纲的要求，分配课时8个，课时具体分配如下：一、局麻药物（50分钟）：重点讲述1、常用局麻药物2、血管收缩剂在局麻药物中的应用 二、局麻方法（简介局麻种类以及冷冻、表面麻醉法、浸润麻醉法）（30分钟）：重点讲述1、局麻的概念2、浸润麻醉法中应用于牙及牙槽骨的骨膜上浸润法三、局麻方法（阻滞麻醉法）（160分钟）（一）三叉神经的应用解剖（40分钟）重点：三叉神经的颅外走行以及各段的主要分支。（二）上颌神经和下颌神经阻滞麻醉法对比法讲解（20分钟）重点：强调刺入点、进针深度的确定，注射的角度和方向的异同、注意事项（三）眶下神经的阻滞麻醉法（口内和口外法）（20分钟）重点：口内法的眶下孔的表面标志、刺入点、深度、方向和注射点。（四）上牙槽后神经阻滞麻醉（口内注射法）（20分钟）（五）腭前神经、鼻腭神经阻滞麻醉法（对比讲解）（15分钟）重点：刺入点、表面标志和方法、注意事项。（六）下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉（口内、口外法）（40分钟）重点：口内法（30分钟）。（七）颏神经、切牙神经阻滞麻醉（5分钟）四、局麻并发症（80分钟）重点讲述：全身并发症（中毒、过敏和晕厥的概念、表现和急救措施（40分钟）其他如血肿、神经损伤的发生原因及处理为次重点。（15分钟）教 学 主 要 内 容备 注第一节局部麻醉 local anesthesia一、 概念：局部麻醉是指局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。二、 局麻的特点1. 不需特殊设备，术者可独立完成，一般不需麻醉师参与；2.术前无须特殊准备，术中病员保持清醒，术后无需特别护理；3.局麻较全麻相对安全(safety),且局麻药中可通过加入少许血管收缩剂，可使得术区出血减少，视野清晰；4.局麻可使用于口腔颌面部疼痛疾病的诊断(diagnosis); 5.不适于不合作的病员及局部有炎症的部位6.对深在的地方镇痛不全,而且某些情况下，局部镇痛药与镇静药联合应用，特别是神经质的病员，有利于与医生合作。三、 局麻药物：1 、概念:一类能阻滞神经冲动发生或传导的药物，应用于手术野或创面，但病人能保存清醒状态。2、 局麻药物的分类问题（1）按化学结构分为酯类（普鲁卡因、地卡因）和酰胺类（利多卡因、阿替卡因和布比卡因）（2）依作用时间长短分为短效（普鲁卡因）、 中效（利多卡因、丙胺卡因）和长效（布比卡因 、丁卡因 及阿替卡因）（3）按生物学分类：A、 B C 、D类，其中临床上所用的D类最广。3、常用局麻药：（1）普鲁卡因（procaine): A、穿透性和弥散性差，故不适应于表面麻醉。 B、其血管扩张作用较明显，故应用时常加入少量肾上腺素 C、因其易产生过敏反应，目前临床使用甚少。 D、一次最大用量为0.81 g(2%的4050ml)（2）利多卡因（LIDOCAINE）A、局麻作用较普鲁卡因强，维持时间也长B、有较强的组织穿透性和扩散性，故也可用作表麻；C、毒性较普鲁卡因大，用作局麻药时，用量应比普鲁卡因少,一次最大用量为0.30.4g。 D、利多卡因具有迅速而安全的抗室性心失常作用，因而对心侓失常病员为首选的局麻药;（3） 布比卡因：又名麦卡因(marcaine) 其麻醉维持时间为利多卡因的2倍，一般可达6h以上，特别适合费时较长的手术，术后镇痛时间也长；麻醉强度为利多卡因的34倍，一次最大用量为0.10.15g（4） 丁卡因：又名潘托卡因(pantocaine) A、易溶于水，穿透力强，临床上主要用作表面麻醉。 B、麻醉作用较普鲁卡因大1015倍， C、毒性较普鲁卡因大1020倍；由于毒性大，临床只用作表麻。 一次最大用量为60100mg. （5）碧兰麻A、具有毒性低，浸润性强，效果高，麻醉时间适宜，且没有过敏性的特点。B、患者在用药后短期内脉搏有轻度加快，血压无显著变化。C、碧兰麻中的肾上腺素兴奋心脏B受体，可导致心跳加快，但对患者没有明显的急性毒性。4、局麻药物过敏问题：（1）原因：酯类局麻药在血浆内可被假性胆碱酯酶水解成对氨基苯甲酸(PABA)和已二胺已醇。酯类局麻药的过敏不是与其本身有关，而是与药物的主要代谢产物PABA有关。局麻药中含防腐剂对羟基苯甲酸甲酯也是引起过敏反应的原因。（2）应对的办法皮试A、皮内试验: 普鲁卡因1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml,皮内注射0.1ml.20min后看反应；局部红肿，红晕直径超过1cm者为阳性。利多卡因-2%利多卡因0.1ml，稀释至1ml,皮内注射0.1ml.20min后看反应。B、粘膜试验： 将普鲁卡因的稀释液涂布一侧鼻腔黏膜，然后每2min检视局部反应;黏膜充血肿张，甚至该侧鼻孔完全阻塞者为阳性。5、血管收缩剂在局麻药物中的应用（1）作用：肾上腺素适量，A、可减慢局麻药从作用部位的吸收B、降低血内局麻药的浓度C、延长局麻药有效时限D、减少全身的不良反应。（2）肾上腺素其安全有效浓度为：浸润麻醉时，每2550ml药液中加0.1%肾上腺素0.1ml(0.1mg);阻滞麻醉时，每510ml加0.1%肾上腺素12滴。（3） 含肾的局麻药的禁忌问题l 近年国内外一系列的研究认为：微量的肾上腺素并不引起明显血压变化，对高血压糖尿病等病员的反应，与正常人基本相同；相反，由于少量肾上腺素的加入可取得良好得镇痛效果，而良好的镇痛还可消除病员恐惧和不安的重要措施，从而避免了血压的波动。但是：禁用于A、对较重的心脏病人，B、未控制的高血压病人C、甲亢病人。6、影响局麻作用的因素l 神经干和神经纤维的粗细l 体液的PH(若ph值碱性，游离碱基多，作用效果好）l 血管扩张，药物易扩散l 药物的浓度l 机体的耐受性l 药物的比重与其作用不大四、局麻方法（一）有哪几种？l 冷冻麻醉l 表面麻醉l 浸润麻醉l 阻滞麻醉简介：冷冻麻醉（frozen anesthesia）：是应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以致局部感觉，首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。表面麻醉(superficial anesthesia)又称涂布麻醉(topical anesthesia)是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。常用的药物为1%2%地卡因及2%的利多卡因.(二)浸润麻醉(infiltration anesthesia)1、概念：将局麻药液注入组织内以麻醉神经末梢，使之失去传导痛觉的功能而产生麻醉效果。2、方式分为二种：（1）应用于软组织手术的浸润麻醉法（2）用于牙及牙槽骨手术的浸润麻醉法 应用于软组织手术的浸润麻醉法要点：先作皮内注射形成一皮丘，再沿切口作皮下或粘膜下注射，由浅至深分层注射，由近及远扇形注射，或将病变区作包围式注射。用于牙及牙槽骨手术的浸润麻醉法： A、优点：比浸润麻醉可减少麻药的用量和注射次数，收到很好的效果，还可减少疼痛，避免感染扩散等。B、方法：牙周膜浸润麻醉法和骨膜上浸润麻醉法，重点讲述后者（方法和注意事项、用途）（三）阻滞麻醉（block anesthesia）1、三叉神经（trigeminal nerve)的应用解剖知识（复习，原因是基础课学生反应效果不好）：系脑神经中之最大者，为颅前部、面部、眼眶、鼻腔及口腔等处之感觉神经及咀嚼肌的运动及感觉神经;三叉神经半月神经节在颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，分为升降支;半月神经节细胞的周围突聚成三条神经干，分别称为眼神经、上颌神经和下颌神经（1） 上颌神经为感觉神经，形似扁带，起于半月神经节前缘的中部，向前循海绵窦外侧壁下部，经圆孔达翼腭窝之上部，继经眶下裂入眶，更名眶下神经的行程，一般将其分为四段，如下：A、颅中窝段有脑膜中神经分出；B、翼腭窝段（颧神经、蝶腭神经、上牙槽后神经）C、眶内段（上牙槽中神经和上牙槽前神经）D、面段于眶下孔发自眶下神经者有睑下支、鼻内侧支、鼻外侧支、上唇支。（2）下颌神经为混合性神经由大小两根组成，大的感觉根和小的运动根共穿卵圆孔出颅，进入颞下窝，感觉根与运动根合并下行，下颌神经于此处分为前、后二干，在其未分干之前，发出棘孔神经和翼内肌神经。颊神经（又称颊长神经）来自下颌神经前干，行向前外，经翼外肌两头之间穿出，在喙突内侧沿下颌支前缘行向前下，在颞肌和嚼肌前缘的覆盖下，穿过颊脂垫布于下颌磨牙的颊侧牙龈及颊部的黏膜和皮肤直达口角.下颌神经后干主要分为三条神经：耳颞神经、舌神经和下牙槽神经；前二者为感觉神经，而下牙槽神经则为混合性神经。（3）上、下颌神经以及分支最后在口腔的分布（列表1）2、上颌神经阻滞麻醉(block anesthesia of maxillary nerve)分(1)翼腭管注射法 (2)口外注射法重点讲（2）。强调注意事项: (1)口外注射法进针深,应严格掌握注射麻药的标志和角度,方能达到准确的部位; (2)翼腭凹处血管丰富,有时可因损伤血管而造成深部血肿；（3)消毒不慎,可引起深部感染,后果严重,应予特别注意; (4)翼腭管阻滞麻醉容易损伤神经管内的血管组织，有时有断针的危险；（5)上颌神经阻滞麻醉的各种方法均可产生较明显的注射疼痛3、下颌神经阻滞麻醉block anesthesia of mandibular nervel 注意比较与上颌神经口外注射法相同的方面与区别。4、上牙槽后神经阻滞麻醉（block anesthesia of superior alveolar nerve)（1） 方法：口外法和口内法（2）口内法重点讲：进针点、注射器的方向、角度、深度、注意事项、常见并发症（举例活跃气氛，加强警惕性）5、腭前神经阻滞麻醉：（1）标志：腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点，覆盖其上的粘膜可见小凹陷；如从和平面观，则应在腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处；如第三磨牙未萌出，则在第二磨牙之腭侧。（2）方法、注意事项、麻醉范围。6、鼻腭神经阻滞麻醉：（1） 腭前孔或切牙孔的位置如何定？ABC7、下牙槽神经阻滞麻醉(block anesthesia of inferior alveolar nerve) （1）注射方法：有口内和口外法。（2）口外法（举一自己工作中的尴尬事） （3）口内法A、标志B、注射器的角度C刺入深度D 各种变异情况下如何完成操作？为什么？（提问而后总结）（难点）l 下颌支宽度大，进针深度加大l 下颌骨弓宽，加大与中线所成的夹角度l 下颌角愈大，注射点应上移（4）下颌升支内侧隆突 注射法：注意与口内法相比较来讲。注射标志：下颌升支内侧隆突位于下颌小舌的前上方;是由髁突下、前和喙突向下、后的骨嵴汇合而成的小突起。8、舌神经阻滞麻醉 (block anesthesia of lingual nerve) 舌神经自下颌神经分出在相当于下牙槽神经沟的水平时，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1cm处。（根据行走途径，分析可用的方法有几种？提问而后总结。）9、颊长神经阻滞麻醉（block anesthesia of buccal nerve)（同舌神经）10、颏.切牙神经阻滞麻醉从颏孔的标志、注射法（口内、口外）、麻醉效果、临床应用来讲11、咀嚼肌神经l 三叉神经第三支的运动神经分支，分别分布于嚼肌、颞肌、翼内肌、翼外肌，而又叫咀嚼肌神经。l 方法：回归下颌神经阻滞麻醉的方法，比较中讲解其注射法和用途。l 麻醉效果：一般注射后510分钟后，病员有同侧面部妁热、麻木感。张口度有不同程度改善，下颌活动度加大。12、颈丛神经阻滞麻醉block anesthesia of cervical plexus颈丛神经 由第14颈神经前支所构成，其皮支:在胸锁乳突肌后缘中点附近，自颈深筋膜浅层穿出，呈放射状行走于颈浅筋膜内。颈丛皮支分别为枕小神经、耳大神经、颈皮神经和锁骨上神经。分布于颈部皮肤、上达枕部、腮腺嚼肌区和耳廓，下达局部皮肤。（自学其方法）（四）局麻并发症（40分钟）1、全身反应（40分钟）l 晕厥：概念临床表现防治原则l 中毒：概念临床分型防治原则l 过敏反应概念临床分型防治原则 2、局部并发症A血肿B注射区疼痛和水肿C 感染D 注射针折断E 暂时性面瘫F 神经损伤G 暂时性牙关紧闭H 颈丛神经阻滞麻醉的并发症（霍纳征、声音嘶哑、全脊髓麻醉）课后作业1、 拔除上颌第一磨牙，需麻醉哪几条神经？与下颌第一磨牙、与上颌第二磨牙、上颌第二乳磨牙的不同点？2、 局麻并发症常见的有哪些？如何判断晕厥、中毒与过敏？