WST 489尿路感染临床微生物实验室诊断.doc

中华人民共和国卫生行业标准WS/T 4892016尿路感染临床微生物实验室诊断laboratory diagnosis of urinary tract infections2016-07-07 发布2016-12-15 实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布-% r -亀刖言本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、中国人民解放军总医院第一附属医院、北京医院、 上海交通大学附属瑞金医院、天津市公安医院、复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医学院附属 同济医院、北京电力医院、香港玛丽医院。本标准主要起草人：徐英春、窦红涛、张丽、陈雨、范欣、蒋伟、胡云建、倪语星、王金良、胡必杰、 孙自镛、赵锐、梁浩钧。尿路感染临床微生物实验室诊断1范围本标准规定了尿液标本临床微生物检验的技术要求。本标准适用于开展尿液标本细菌培养、鉴定和药物敏感性试验的微生物实验室。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1尿路感染 urinary tract infection由各种病原体人侵泌尿系统引起的疾病。根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎） 和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎根据有无尿路异常（如梗阻、结石、畸形、膀胱输尿管反流等）分为复杂 性和非复杂性尿路感染。2 .2白细胞尿leukocyturia脓尿 pyuria新鲜尿液离心后，每个高倍镜视野白细胞超过5个。3标本采集 3.1总则宜采集晨尿，嘱患者睡前少喝水或不喝水，尿液在膀胱内潴留至少4h以上，可降低假阴性率。无 症状的患者应连续采集3天晨尿送检。尿液标本质量的影响因素较多，即使采用侵人性的尿液采集法 仍可能被皮肤、会阴或尿道等处正常菌群污染，因此减少污染是保证尿液标本质量的关键。3.2清洁中段尿采集清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应分开大阴唇，男性应上翻包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿 道口周围。将前段的尿液丢弃，留取中段尿液约10mL直接排人无菌容器中，立即送检，采集后于0.5h内 进行接种。尿流不畅、包皮过长或卫生条件不好的患者易造成尿液标本污染。清洁中段尿是临床最易 获得的尿液标本。3.3耻骨上膀胱穿刺采集评估膀胱内细菌感染的“金标准”。消毒脐部至尿道皮肤，对穿刺部位皮肤进行局麻;在耻骨联合和 脐部中线部位将针头插人充盈的膀胱，从膀胱吸取约20mL尿液;无菌操作将尿液注人无菌螺口杯，送 至实验室。这一方法可用于诊断尿道厌氧菌感染，也是儿科患者、脊柱损伤患者和没有获得明确培养结 果的患者最常用的方法。3.4留置导尿管采集采用无菌技术用注射器经导尿管抽取尿液。先消毒导尿管采样口，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液;如果需要，将导管夹闭在管中采集尿标本，但夹闭时间不能超过.5h。尿液标本不能 通过收集袋引流管口流出的方式采集。长期留置导管的患者进行常规尿培养意义不大，这些患者通常 会培养出大量定植菌。3.5膀胱导尿采集局部消毒后，采用导尿管经尿道插人膀胱收集尿液，严格采用无菌技术插人导管，避免带人细菌，弃 去最开始导出的15mL30mL尿液后再收集培养的尿液。注意避免将下尿道细菌经导管引人膀胱， 导致继发性感染。3.6婴幼儿尿液采集袋采集由于婴幼儿不能自主控制膀胱收缩，需要用采集袋。此法很难避免会阴部正常菌群的污染，易出现 假阳性，因此该方法尿液培养结果阴性更有意义。如培养结果阳性，必要时可用膀胱导尿或耻骨上膀胱 穿刺法采集尿液标本进一步确证有无尿道感染。3.7其他采集方法其他不常用的尿液采集方法还包括回肠导管导尿采集、间歇性导尿管采集、肾盂造瘘术、输尿管造 口术、膀胱镜检查术米集等。4标本标识应注明患者的基本信息、采集方法、采集时间、临床初步诊断(需注明有无尿路感染的临床表现）、患 者是否摄人过量的水以及抗菌药物使用情况等。5标本运送尿液标本应尽快送到实验室，若不能及时送达，应4°C冷藏或添加防腐剂（含0.5mL的硼酸-甘油 或硼酸-甲酸钠），但均不能超过24h。加人防腐剂的尿液标本，至少采集3mL尿液量，以避免高浓度 的防腐剂对致病微生物产生抑制或稀释作用。6标本接收收集尿液容器为广口的无菌防漏容器，收到尿液标本后应立即接种。冷藏的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。7标本拒收7.1不合格标本处理收到不合格标本，应与临床医师联系，注明拒收的原因并退回，可要求重新留取标本，并做记录。若 不合格不能重新留取尿液而需培养时，应在报告中注明，并强调此培养结果仅供参考。7.2标本拒收的情况标本拒收的情况包括：a) 标本标识与申请单不符，标识错误或没有标识；b) 未提供采集时间及采集方法；c) 标本采集时间超过2h而未4°C冷藏或添加防腐剂；d) 标本4°C冷藏或添加防腐剂但已超过24h;e) 连续收集24h的尿液标本；f) 导尿管尖端培养；g) 标本取自导尿患者尿袋；h) 标本送检时容器有渗漏；1)除耻骨上膀胱穿刺法外，采用其他方法采集标本申请做厌氧菌培养。8实验室检查8.1尿常规（与尿路感染相关指标）8.1.1白细胞酯酶正常值为阴性，尿路感染时为阳性。8.1.2 亚硝酸盐正常值为阴性。阳性常见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染，阳性反应程度与尿液中 细菌的数量成正比。8.1.3尿蛋白正常定性为阴性，定量<lmg/24h。尿路感染可有蛋白尿。8.2尿沉渣检查（与尿路感染相关指标）8.2.1 人工检查取lOmL尿液RCF 400Xg离心5min ,弃上清，留0.2mL混勻后，计数l yL中的有形成分。白 细胞计数大于正常参考区间，同时伴有上皮细胞增多提示尿路感染。吞噬细胞出现提示泌尿系统急性 炎症，其数量常与严重程度密切相关。8.2.2仪器检查尿液分析仪主要有2大类:影像式尿液有形成分分析仪，流式细胞术和电阻抗检测相结合的全自动 尿有形成分分析仪。白细胞计数大于仪器正常参考区间，同时伴有上皮细胞增多提示尿路感染。但应 人工检查排除干扰因素。8.3革兰染色镜检观察有无细菌、多形核白细胞和扁平上皮细胞。女性尿液标本中如果存在许多扁平上皮细胞，提示 标本很可能受到阴道分泌物污染，应重新送检。该方法适用于筛查有较高的菌落计数患者、大部分无症 状患者以及患有肾盂肾炎的患者。为了提高在l4CFU/mL水平的敏感度，推荐细胞离心涂片后再革 兰染色镜检。当革兰染色阳性时，与菌尿症相关，并且可以根据细菌形态和染色特性，帮助临床经验治 疗选择抗菌药物。8.4尿培养8.4.1培养类型选择：如何接种培养尿液标本，取决于标本的采集方法、患者的症状和临床指征。尿液3标本接种要求实验室收集必要的信息，包括尿液采集方法、患者的类型（例如：泌尿科或老年病科）、临床 症状、尿液常规镜检分析结果以及既往培养结果，以选择相应的培养类型，见表1。表1尿液培养类型与结果的解释培养类型适用人群采集方法培养方法生长情况 CFU/mL后续试验常规a) 门诊患者b) 大部分非复 杂性尿道感 染患者清洁中段尿1此或10此接种至 血琼脂平板，麦康凯 或中国蓝琼脂平板。5%C02培养18h 24h。若无菌生长， 应延长培养至48h1种革兰阴性或阳性 菌 >105鉴定+药敏1或2种革兰阴性杆 菌>105,其他菌<104鉴定+革兰阴性杆 菌进行药敏试验其他任何种类的细菌 >104初步鉴定监测a) 神经性膀胱功 能障碍患者b) 留置导尿管 患者c) 老年患者清洁中段尿1 或10 接种 至血琼脂平板， 麦康 凯或中国蓝琼脂平 板。5% C02培养48 h1种革兰阴性或阳性 菌 >104鉴定+药敏1革兰阴性杆菌 >105,其他菌<104鉴定+革兰阴性杆 菌进行药敏试验其他任何种类的细菌 >104初步鉴定特殊a) 有持续症状 既往培养未 发现致病菌b) 有持续症状 但治疗无效 的患者c) 怀疑为少见 菌感染患者a) 耻骨上膀胱 穿刺采集b) 膀 胱 导 尿 采集c) 经前列腺按 摩后排尿采 集的尿液10 fL接种至血琼脂 平板、巧克力琼脂、 麦康凯琼脂或中国 蓝琼脂。 怀疑特殊 病原菌感染，如厌氧 菌、淋病奈瑟菌、结 核分枝杆菌，应当分 别选择厌氧培养、GC 琼脂及罗氏培养基。 5%C02 培养 48h1种革兰阴性或阳性 菌 >102鉴定+药敏2种菌>102鉴定+革兰阴性杆 菌进行药敏试验8.5接种方法8.5.1轻摇混匀尿液，将定量接种环垂直浸人尿液标本表面下3 mm5 mm,将标本吸至环中。8.5.2在血琼脂平板上划十字，再进行密集均匀涂布。8.5.3除接种至血平板进行定量外，还需分区划线接种至麦康凯或中国蓝琼脂平板进行菌株筛查。8.6病原菌同源性检测病原菌同源性检测可协助诊断多次尿道感染的患者为复发性感染还是再发性感染（如患有反复尿 道感染的女性），也可用于检测不同患者感染同一细菌克隆的情况（如可疑医院感染或社区内暴发流 行）。常用的基因分型方法包括脉冲场凝胶电泳、核酸分型、多位点酶电泳、普通PCR或多重PCR分型 方法。9抗菌药物敏感试验 9.1抗菌药物敏感试验对菌落计数结果有意义的临床分离菌株，鉴定到种水平并进行标准抗菌药物敏感试验，可采用微量 肉汤稀释法、纸片扩散法、Etest法或自动化药敏分析仪等。9.2直接抗菌药物敏感试验直接抗菌药物敏感试验仅适用于细菌计数>105CFU/mL的纯培养菌，其目的是缩短报告时间，减 少患者医疗花费。但需注意，该方法缺乏标准化程序，不建议作为常规药敏试验方法；不能用于混合细 菌生长的标本;不适用于细菌计数<105CFU/mL的标本；由微生物实验室自行解释药敏试验结果。10结果解释 10.1总述采用1 L接种量，计数结果为平板菌落数X103CFU/mL;采用10 yL接种量，计数结果为平板菌 落数X102CFU/mL。建议临床医师结合尿常规结果分析尿培养结果的临床意义。10.2般解释清洁中段尿定量培养后，单种细菌菌落数>105CFU/mL可能为感染；<104CFU/mL可能为污 染，104CFU/mL105CFU/mL需要根据患者的临床表现进行评估，大部分肾盂肾炎和膀胱炎可以根据这 些参数正确地予以判断。对于复杂性尿道感染可多次送检。连续3次清洁中段晨尿培养>105CFU/mL 高度怀疑尿路感染。10.3不同类型尿培养的解释不同感染类型的清洁中段尿定量培养结果相应的解释，分别见表2和表3;侵人性采集标本培养结 果解释见表4。10.4特殊细菌感染的解释10.4.1采用特殊培养基并延长培养时间后分离出大量的尿道或阴道的正常菌群时，包括棒杆菌属、阴 道加德纳菌、流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌等，可能与尿道感染相关。10.4.2解脲棒杆菌):较少引起尿道感染的革兰阳性杆菌。通常发生在 严重免疫缺陷、泌尿道侵人性操作或长期住院的老年患者，并与肾盂肾炎有关，且在无抗菌药物治疗情 况下可自动消失。10.4.3 解葡糖昔棒杆菌（):也称为生殖棒杆菌(Corynelrncl:erium 犲犿犻狀犲），可引起前列腺炎和尿道炎，并能产生大量尿素酶。表2社区获得性尿路感染临床表现白细胞尿细菌计数 CFU/mL病原菌种数结果解释是否做药 敏试验有>104/mL大肠埃希菌或腐 生葡萄球菌>103; 其他菌种>105<2a) 尿路感染（急性膀胱炎）b) 对于急性肾盂肾炎的诊断，菌落计数 >104CFU/mL考虑比较有意义C)对于急性前列腺炎的诊断，菌落计数 >103CFU/mL考虑比较有意义是有>104/mL<103a) 有炎症但无菌尿b) 正在使用抗生素C)慢生长或难生长病原菌感染 d)无病原菌感染不确定有<104/mL>105<2免疫功能正常患者：应重复做尿液细菌学和 细胞学检查（可能处于尿路感染的起始阶 段）否免疫功能缺陷患者（如化疗或移植患者）是无不确定103 104>1可能由于标本采集质量不高导致污染否无不确定>105>2定植否不确定<104/mL<103无尿路感染或定植不确定表3医院获得性尿路感染北旦冃景临床表现白细胞尿<2种病原菌菌尿 CFU/mL结果解释是否做药敏试验无导尿管患者有>104/mL>103尿路感染是<103a) 有炎症但无菌尿b) 正在使用抗生素C) 慢生长或难生长病原菌 感染d)无病原菌感染不确定无不确定>103定植否<103无尿路感染或病原菌定植不确定有<104/mL>105免疫功能正常患者：重复做尿液 细菌学和细胞学检查（可能处于 尿路感染的起始阶段）否免疫功能缺陷患者（如化疗或移 植患者）是表3 (续)北旦冃景临床表现白细胞尿<2种病原菌菌尿 CFU/mL结果解释是否做药敏试验插导尿管患者有有导尿管存在时白 细胞尿没有意义>105尿路感染是<105a) 有炎症但无菌尿b) 正在使用抗生素c) 慢生长或难生长病原菌 感染d) 无病原菌感染否无有导尿管存在时白 细胞尿没有意义>103定植否<103无尿路感染或病原菌定植不确定表4通过多种有创标本采集技术获取的待检尿液采集标本的技术临床症状白细胞尿>104/mL细菌计数 mL病原菌种数是否做药敏试验间歇性导尿管、肾盂造 瘘术、输尿管造口术、 膀胱镜检查术有或无不确定<1021或2否>102是耻骨上穿刺术有或无不确定>101或2是10.4.4 流感嗜血杆菌iw/Zwewzae)和副流感嗜血杆菌（HaeTOd/i/iiZMi faraiw/Zwewzae): 尿道感染的发生率很低。建议在儿童的尿培养中加用巧克力平板。10.4.5很少引起尿路感染的细菌:厌氧菌、放线杆菌属、乳杆菌属、-溶血链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 (年轻女性尿标本分离腐生葡萄球菌除外）、棒杆菌属和一些不常见革兰阴性杆菌。11报告结果11.1阴性结果培养48h无菌生长，应报告“接种1 yL尿液，培养48h无菌生长（<103CFU/mL，无临床意义）”， 或“接种1札尿液，培养48h无菌生长（<102CFU/mL，无临床意义）。严格无菌操作如耻骨上膀胱 穿刺采集的尿液，可直接报告“培养48h无菌生长”。11.2 阳性结果11.2.1有明确临床意义：报告菌落计数、细菌种名及抗菌药物敏感试验结果。11.2.2无明确临床意义：报告菌落计数、革兰染色形态特征并注明纯菌或混合菌生长。12操作流程导尿管导尿尿液定量培养结合尿液常规分析培养结果是否有意义图1尿路感染实验室诊断操作流程标本米集与运送非侵入性留取清洁中段尿液侵入性留取回肠导尿耻骨弓上穿刺尿膀胱镜取尿膀胱冲洗液正确运送和贮存实验室检测1.鉴定病原菌2.做抗菌药物敏感性试验结果报告报告报告1.尿液接种量菌落计数2.无菌生长结果病原菌鉴定结果标准药敏试验结果参考文献1 徐英春，倪语星，王金良，等.尿道感染实验诊断规范.上海:上海科学技术出版社，2009.2 Eileen M.Burd and K.Sue Kehl.A Critical Appraisal of the Role of the Clinical Microbiology Laboratory in the Diagnosis of Urinary Tract Infections.J Clin Microbiol.2011.49(9) ：S34-S38.3 Cornaglia G,Courcol R,Herrmann JL,et al.European Mannual of Clinical Microbiology, 1st Edition： 133-143.ESCMID.4 Clarridge JE,Johnson JR,Pezzlo MT,et al.Laboratory Dianosis of Urinary Tract Infections. cumitech 2B.American Society for Microbiology.1998 ： 1-2.