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职工医疗保险和补充医疗保险实施细则第一章 总则第一条 根据河南省电力公司职工基本医疗保险和补充医疗保险暂行规定（豫电公司劳199956号）和河南省电力公司基本医疗保险和补充医疗保险暂行规定补充方案（豫电2001777号）文件精神，为了继续深化医疗保险制度改革，结合我厂实际情况，特制订本细则第二条 制定本实施细则的基本原则。坚持以收定支，收支平衡，切实保障职工的基本医疗水平。医疗保险实行三个层次。即：国家规定的基本医疗保险、根据企业经济状况建立的补充医疗保险、根据统筹基金的承受能力建立的医疗救助保险。基本医疗保险和补充医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由用人单位和职工双方共同负担，互助互济。第二章 医疗保险的范围和对象第三条 医疗保险的范围：濮阳市热电厂。第四条 医疗保险享受的对象：上述范围内的全体在职职工和退休人员。第五条 下列人员不属于保险对象。仍同我厂保持劳动关系的停薪留职人员。仍同我厂保持劳动关系的自费上学人员。仍同我厂保持劳动关系的劳教人员。第三章 医疗保险金的筹集与管理第六条 医疗保险基金由职工个人医疗帐户基金、基本医疗统筹基金、补充医疗统筹基金和医疗救助基金四部分构成。第七条 基本医疗保险基金由单位和职工共同缴纳。企业缴费为本企业上年度职工工资总额与退休费用总额之和的6%，个人缴费为在职职工本人上年度工资总额之和的2%。退休人员不缴费。第八条 补充医疗保险基金由单位按本企业上年度职工工资总额和退休费用总额之和的3%缴纳。职工个人不缴纳。第九条 医疗救助基金由单位按本企业上年度职工工资总额和退休费用总额之和的1%缴纳。职工个人不缴纳。第十条 医疗保险基金的单位缴费：在职职工从职工福利费中列支，退休职工从劳动保险费中列支，按月提取。职工个人缴费由企业从本人工资中按月代扣代缴。第十一条 厂财务科设立医疗保险基金专户，专款专用，并设专职负责基金的管理。第四章 个人医疗保险帐户的建立第十二条 职工个人医疗保险帐户由基本医疗保险帐户和补充医疗保险帐户两部分构成，合并使用。第十三条 职工基本医疗保险帐户的构成。职工个人缴费部分全部划入个人帐户 ：在职职工个人按本人上年度工资总额的2%缴纳的医疗保险费全部划入职工个人医疗帐户；单位缴纳的基本医疗保险费根据职工年龄段，按比例分档次划入职工和退休人员医疗帐户：35周岁及以下的按本人上年度工资总额的1%划入个人帐户；36-50周岁的按本人上年度工资总额的2%划入个人帐户；51-60周岁的按本人上年度工资总额的3%划入个人帐户；退休职工按本人上年度基本退休金的6%划入个人帐户。第十四条 补充医疗保险帐户的构成。在职职工按本人上年度工资总额的2%划入个人帐户；退休职工60周岁及以下的人员按本人上年度基本退休金的2%划入个人帐户；61-65周岁的人员按本人上年度基本退休金的3%划入个人帐户；66周岁及以上的人员按本人上年度基本退休金的4%划入个人帐户；第十五条 退休职工当年个人帐户60周岁及以下的人员个人帐户低于800元的按800元划入；61-65周岁的人员低于900元的按900元划入；66周岁及以上的人员低于1000元的按1000元划入；第十六条 帐户有关情况的处理。医疗保险基金的提取和划入个人帐户，均以“元”为单位，采取四舍五入保留到元。在年龄段发生变化时，凡进入下一年龄段需调整标准的，均从次年元月起作调整。新参加工作的职工，当年以其起薪之月的全月工资收入为缴费基数建立帐户。第二年以上年实发工资月的月平均工资为缴费基数。职工退休后，从领取退休金之月起个人不再缴纳基本医疗保险费；医疗费用按退休医疗待遇处理。帐户次年再作变动。老红军、二等乙级以上革命残废军人、离休人员不建立个人医疗帐户，不纳入职工医疗保险制度改革范围，医疗费用仍由原资金渠道解决，但必须建立个人医疗费用台帐，医疗管理执行省电力公司及厂内有关规定。个人医疗帐户按年度结转使用。个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，不能透支，可以结转和继承。个人医疗帐户必须做到帐实相符。第五章 医疗保险基金的使用范围第十七条 个人医疗帐户基金与基本医疗统筹基金、补充医疗统筹基金、医疗救助基金要分开核算，分别管理，不能相互挤占。第十八条 个人医疗帐户支付范围：门诊（包括内诊、外诊）医疗费；统筹基金起付标准以下的住院费用；按比例报销时个人需要负担的住院费用；报销部分门诊慢性病、特种检查时个人需要负担的费用。第十九条 医疗统筹基金支付范围：住院费用超过统筹金起付标准的部分；部分门诊慢性病种费用；医疗保险诊疗项目中规定属于部分支付的费用；特殊检查费用。第二十条 设定基本医疗统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准为郑州市企业上年度职工平均工资的10%。最高支付限额为郑州市企业上年度职工平均工资的4倍。第二十一条 补充医疗统筹基金主要用于超过基本医疗统筹基金支付限额以上的医疗费用支付，补充医疗统筹基金最高支付限额为郑州市企业上年度职工平均工资的4倍。第六章 医疗统筹基金的支付第二十二条 统筹基金的起付标准以下的医疗费用由职工个人负担；起付标准以上、最高限额以下的医疗费主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，并采取分段累加计算；全年累计支付达到最高限额时基本医疗统筹基金不再支付。统筹基金起付标准以上至10000元的医疗费用部分，在职职工负担20%，退休人员负担16%。统筹基金超过10000元至最高限额的医疗费用部分，在职职工负担16%，退休人员负担12%。职工本年度内住院或紧急抢救达两次及以上的，每次起付标准依次递减30%。一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的全过程。紧急抢救与住院不间断的，视同一次性住院；经批准转院的可视为一次性住院。一次性住院或紧急抢救过程跨年度的，医疗费用按年度分段结算。经批准转往定点以外医院就医，因出差、疗养探亲、事假等离开单位所在地就医，其医疗费用个人负担比例增加3%。但不包括退休、退养后住在外地的职工。职工在省电力系统医疗机构就诊，其医疗费用个人负担比例降低1%。职工退休后回原籍农村，在乡级及以上医疗部门住院的，方可列入统筹内支付。部分门诊慢性病病种个人负担比例。在职职工个人负担25%，退休人员负担20%。慢性病人治疗非慢性病种以外的疾病，不得在统筹内报销。医疗保险诊疗项目中规定属于部分支付费用的，以及特殊检查（包括门诊特殊检查）的费用，在职职工个人负担25%，退休人员负担20%，其余由统筹基金负担。凡经同意，使用“乙类目录”的药品 ，个人负担增加10%，统筹基金支付相应降低10%。超出规定的诊疗、服务设施费用以及药品目录以外的费用，全部由个人负担。第二十三条 补充医疗保险统筹基金主要用于支付超过基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用，补充阶段的医疗费职工个人负担比例为30%，退休人员个人负担比例为25%。补充医疗保险最高支付限额为郑州市企业上年度职工平均工资的4倍。第二十四条 医疗救助基金是对医疗费用超过补充医疗保险最高支付限额给予的救助。职工医疗费用超过补充医疗保险最高支付限额时，由厂社保办将有关材料报省电力公司社保局，年底由省电力公司根据具体情况进行适度拨付。第七章 医疗保险基金的使用和清算第二十五条 职工个人医疗保险帐户的资金为医疗专用基金，不作它用，归职工个人所有。个人医疗保险帐户当年结余的金额按活期存款利率计息，上年结转的本息，按三个月期整存整取利率计息，利息并入个人医疗保险帐户。第二十六条 职工因调动、终止劳动关系、死亡时，按如下规定处理：1、职工从我厂往省电力系统其它单位调动时，转移全年个人医疗帐户余额。职工在调出前将个人缴费一次性缴至年底，至调入单位不再缴费。职工医疗费用总额本年度累计计算。2、职工从我厂调往省电力系统外时，由厂社保办将职工个人医疗保险帐户按本年度实际缴费月重新计算后，余额一次结清，同时终止医疗保险关系。3、职工由省电力系统外调入我厂时，从其起薪之月起之月起建立个人医疗帐户，与转入帐户合并使用。4、职工死亡时，其职工个人医疗保险帐户的余额可由其合法继承人继承。5、职工被开除、除名等终止劳动关系时，参照调出系统外规定处理。第二十七条 职工患病时，一律凭职工医疗保险手册、医疗保险卡或IC卡就医，一般门诊医疗所需费用从职工个人医疗保险帐户中支付，职工个人医疗保险帐户不足支付的由职工本人现金支付。第二十八条 职工因患病住院和规定的门诊慢性病支付统筹基金时，其费用先由本人垫付，医疗终结或出院后，凭医院双处方、病历、报销单等回厂报销。第二十九条 建立健全基本医疗保险基金决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强基金的监督管理。第八章 管理机构职责第三十条 厂社会保险管理办公室归口管理全厂职工的医疗保险工作，主要职责：研究制定我厂医疗保险制度的政策，并组织实施；解决医疗保险中的有关问题；征集、支付和管理医疗保险专项基金；协调医疗保险工作中的有关事宜。第三十一条 厂社保办负责我厂医疗保险制度改革的医疗管理工作；负责由医疗统筹基金支付费用病种的确定和审核；协助定点医疗机构及定点零售药店的监督和检查。第三十二条 厂社保办负责医疗基金的筹集到位和个人医疗帐户基金利息的落实，负责职工个人医疗帐户的建立，以及个人帐户基金的利息分配。并会同财务部门进行基金管理。第三十三条 厂职工医院负责医疗保险具体业务的运作。第九章 医疗服务管理及定点医疗机构、药店的确定第三十四条 部分门诊慢性病种的范围。（见附件一）第三十五条 医疗管理规范。（见附件二）第三十六条 医疗保险管理补充规定。第三十七条 用药范围严格按劳社部发199915号文件规定执行。第三十八条 定点医疗机构由厂职工医院根据上级文件规定，结合我市情况，本着厉行节约、方便职工、医疗技术高、服务质量好的原则筛选确定。第三十九条 定点零售药店由厂职工医院根据上级文件规定，结合我市实际，本着优质服务、方便职工、价格合理的原则筛选确定。第十章 其它事项第四十条 下岗职工的基本医疗保险费和补充医疗保险费由再就业服务中心按照郑州市上年度企业职工平均工资的60%为基数代下岗职工缴纳，并享受相应的医疗保险待遇。第四十一条 职工因工负伤和生育费用按工伤和生育保险的规定执行。第四十二条 厂内组织的职业性体检，不从医疗保险基金中支付。第十一章 附 则第四十三条 基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额以及补充医疗保险最高支付限额，由厂社保办根据省电力公司社保局提供的数据每年进行一次调整。第四十四条 以前制订的有关医疗保险规定从本实施细则实施之日起废止。第四十五条 本实施细则於二年元月十一日经职代会联席会审议通过。第四十六条 本实施细则由厂社保办负责解释。第四十七条 本实施细则自二年元月一日起实施。附件一部分门诊慢性病种的诊治实 施 办 法实行慢性病种诊治办法，是我省电力行业为提高职工医疗基本保障水平的一项具体措施。为使患慢性病的职工得到充分的治疗，享受应有的医疗待遇，同时也要确保统筹医疗费用得到合理使用，把有限的医疗费用用在职工身上，根据省电力公司有关精神，结合我厂实际情况，特制定本实施办法。一、 成立慢性病种鉴定小组。由主管厂领导任组长，成员由职工医院、社保办、工会等部门组成。二、 确定慢性病的审批程序。本人根据自身病状，从职工医院领取职工慢性病鉴定审批表，填写后交厂慢性病鉴定小组。厂鉴定小组初审后报省电力公司社保局审批备案。被鉴定为慢性病种范围的职工，办理慢性病专用就医就诊卡，凭专用外诊单和专用就医就诊卡就医就诊。三、 慢性病种的鉴定每半年一次。四、 在审批过程中，有关费用先由职工本人自负，审批合格后再由厂报销，审批不合格的由本人自负。五、 慢性病患者医疗费用每季度报销一次。六、 职工医院要建立慢性病患者病历档案，建立台帐，制订专用处方和专用卡。七、 慢性病职工外诊、内诊处方及药品购买，由职工医院设专人负责。八、 慢性病以外的用药，由个人负担。九、 根据省电力公司规定的部分门诊慢性病种范围为：恶性肿瘤的放、化疗确诊的恶性肿瘤。慢性肾功能衰竭的透析疗法。慢性肾功能衰竭的透析特征：血肌酐浓度的倒数达到0.1或更低（即血肌酐884umol/L或10mg/dL，）或血尿素氮约35.7mmol/L（100mg/dL）。出现尿毒症的症状，经中西医结合治疗无效时。器官组织移植的抗排异治疗凡经异体器官组织移植手术治疗者。（1）心力衰竭和心律失常型冠心病长期心肌缺血导致心肌纤维化引起的心脏增大，心力衰竭和心律失常。（2）风湿心脏病主要指慢性风湿性瓣模病：二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉瓣狭窄或关闭不全。（3）心肌病原发性心肌病 扩张型 肥厚型 限制型 未定型特异性心肌病 感染性 代谢性 全身性 遗传性、家族性 过敏性及中毒性（4）慢性肺源性心脏病患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压，右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张，肝肿大压痛，肝颈反流征阳性，下肢浮肿及静脉高压等，并有相应的心电图、X线表现。（5）高血压三期：高血压出现器官损害的临床表现。五、脑血管意外后遗症：脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血急性期后遗留的肢体运动功能障碍、感觉障碍、语言障碍等继发性病变。六、糖尿病的并发症治疗糖尿病合并有：大血管病变微血管病变a.糖尿病肾病b.糖尿病视网膜病c.糖尿病心肌病神经病变眼部病变皮肤及骨关节病变七、消化性溃疡的并发症治疗消化性溃疡合并有幽门梗阻等并发症。八、肝硬化肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝功能减退；门脉高压症。九、结核病有结核病的触史；X线检查有结核症象结核菌素试验阳性；结核菌检出阳性；抗痨药物治疗有效。十、再生性障碍贫血白细胞减少，网织红细胞绝对值减少；一般无脾肿大；骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少）；排除其他疾病。抗贫血药物治疗无效。十一、本实施办法自发布之日起执行。十二、本实施办法由职工医院、社保办负责解释。 附件二医疗管理规范为适应医疗保险制度改革的需要，逐步完善我厂医疗管理制度，为广大职工提供良好的服务，规范医务人员医疗行为和患者就医行为，在总结以往管理经验的基础上，结合医疗改革的新内容，特制定我厂医疗管理规范。一、 门诊：在厂职工医院就诊时，必须持本人医疗保险手册和医疗保险专用卡。对转借、冒充者，停止其享受医疗待遇三个月，其已发生的医疗费用全部由个人现金自付。对当事医务人员按经济责任考核办法进行处罚。内诊：职工在我厂职工医院就诊，凭医疗手册和专用卡，由医务人员诊断，开具处方。外诊：经本厂职工医院诊断后确需转诊的，应先由主治医生在职工医疗保险手册上记录检查治疗情况，再由院长开具外诊单。外诊就医需到定点医院就医，在非定点医院就医的，按相关文件规定执行（医疗费用个人负担比例增加3）。职工医院要严格外诊手续，对审批后的外诊要登记建帐。在市区居住的职工要在市区范围内诊疗或购药，不能去其他地方诊疗或购药，特殊病症或特殊用药要经职工医院院长批准后方可到外地诊疗或购买，否则不予报销。外部诊疗或购药冲个人帐户时，非正规发票不得报销。职工在外面药店购药的，一个季度内，单张发票超过100元，多张发票累计超过500元的，应由职工医院院长开具外诊证明，核实本人用药，且剂量合理后，方可到外部购药。报销时应出具职工医院院长开具的外诊证明，由职工医院院长审核、签字后方可到职工医院财务上报销。否则不予报销。确需特殊检查的，应按照规定的适应症，由院长批准后方可。（核磁共振检查需到社保办登记后，由指定医生护送检查。）二、慢性病诊疗1、职工医院要建立慢性病职工病历档案，制定慢性病专用卡。专用卡必须有本人照片，注明属于何种慢性病及治疗本慢性病的用药范围。2、慢性病职工诊疗必须有专人负责开处方，用药范围严格按慢性病专用卡上的范围执行，每次要限制剂量5-7日，建立慢性病职工用药台帐，注明所用药品名称、取药日期、剂量标准等，实行谁开处方谁负责的制度。3、慢性病职工诊疗用药，由职工医院负责，不允许私自在外面购药,否则不予报销。4、职工医院会同人劳科不定期对慢性病诊疗进行检查，严禁违反规定诊疗。三、住院诊疗1、在岗职工因病住院，事先必须到人劳科请病假（不得用换休及其他假期代替），职工医院凭病假条开住院手续。不在岗职工由职工医院院长批准后方可住院。紧急情况住院后，在48小时内及时补办相应手续，否则不予报销。2、市区居住的职工住院限在市区范围内的医院住院，市区范围内的医院不能诊疗的，由该医院开转院证明，经职工医院院长、人劳科长、主管厂领导批准后，方可办理转院手续，否则不予报销。3、住院报销凭病假条、外诊证、出院证明、出院结算发票由人劳科长、职工医院院长、主管厂领导签字后，方可在职工医院财务报销。4、住院前及出院后的诊疗或用药不能按住院报销。5、厂级副总以上领导住院可以住优质病房，其他人员住优质病房一律按普通病房报销。四、特殊检查及主要适应症（一）CT颅内占位性病变（脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫病、眶内肿瘤）的诊断和鉴别诊断；有神经定位表现的脑血管病的诊断和鉴别诊断；脑外伤；经X线或B超等检查仍不能确诊的胸腹部、脊柱椎管病变。（二）24小时动态心电图用于各种心律失常、冠心病的诊断和监测。（三）彩色多普勒心脏病及其它系统疾病需确诊者。（四）电子胃镜上消化道出血原因待查；胃、十二指肠溃疡及肿瘤的定位。（五）电子肠镜下消化道出血原因待查；结肠肿瘤、溃疡性结肠炎的检查。（六）核磁共振用于不适合CT检查或CT检查不能确诊的疾病。（七）骨密度仪检查用于50岁以上及绝经期妇女有骨质疏松症状者。五、本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准基本医疗项目管理、医疗服务设施范围支付标准按劳社部发199922号文件规定执行。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围服务项目类（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。非疾病治疗项目类（1）各种美容、健美保健项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。诊疗设备及医用材料类（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）各种省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。治疗项目类（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。其他（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。诊疗设备及医用材料类（1）应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）立体定向放射装置（-刀、X-刀）心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）核磁共振成像装置（MRI）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）体外震波碎石与高压氧治疗。（3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。（4）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。治疗项目类（1）血液透析。（2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。（2）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫法和快中子治疗项目。3、省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 基本医疗保险金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。六、医疗费用每季度报销一次。医院应向社保办提出资金使用计划，由社保办审批后，财务科按照审批金额拨付医疗统筹基金。七、医院每月27日前，将本月的医疗费用的发生情况上报社保办。八、厂确定的定点医院为：濮阳市人民医院、濮阳市中医院、濮阳市妇幼保健院。九、零售药店根据实际情况确定。十、本规定自发布之日起执行。十一、本规定由社保办、职工医院负责解释。