医疗生育保险.ppt
医疗保险生育保险,社保法正式公布,2010年10月28日，十一届全国人大常委会第十七次会议通过了社会保险法，自2011年7月1日起施行。社会保险法共十二章九十八条，涵盖了社会保险的五大险种：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；也包括了社会保险的参保范围、统筹层次、基金征缴和管理，以及法律责任等内容,社保法出台的重要意义,作为我国第一部社会保险制度的综合性法律，也是一部支架性的法律。社会保险法的出台，意义重大，影响深远，内涵丰富，具有三个方面的重要意义一、强化国家意志和政府责任二、彰显公民权利三、确立制度框架,社保法医疗、生育保险的规定,社保法第三章第二十三条至第三十二条，共十条，专门就基本医疗保险进行了立法规范，社保法第六章第五十三条至第五十六条，共四条，专门就生育保险进行了立法规范社保法对于基本医疗保险和生育保险的立法规范，是一项里程碑意义的重大事件，有助于提高广大人民群众的幸福指数,基本医疗保险的框架体系,多层次医疗保障体系,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助体系,补充,主体,托底,基本医疗保险特点,一、覆盖范围的广泛性二、更强调公平和共济（机会公平）三、待遇支付方式为实物补偿（医药服务）四、涉及医疗服务提供方，管理难度更大五、基金以收定支，年度预算收支平衡六、人员就医的流动性更大，对服务的要求更高,基本医疗保险参保范围:三项制度覆盖城乡全体居民,第二十三条：职工基本医疗保险：面向所有用人单位的职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员第二十四条：新型农村合作医疗：面向农村居民，其管理办法由国务院规定第二十五条：城镇居民基本医疗保险：面向城镇居民，实行个人缴费和政府补贴相结合,医保覆盖城乡居民的意义,基本医疗保险三项的主要制度，其意义在于：一、覆盖了城乡每个居民。是真正意义上的全民医保，覆盖了所有的人群，打破了身份、职业、地域等的限制。二、保障了生命的每个阶段。实现了每个人由“摇篮到坟墓”的基本医疗保险制度上的保障和安排，是人的生命阶段的全保障。总之，基本医疗保险实现了覆盖无遗漏，制度无缺陷，实现了人人病有所医的制度保障,基本医疗保险：第二十三条的解读,第二十三条是关于职工基本医疗保险制度覆盖范围和缴交义务人的规定。1993年党的十四届三中全会提出建立统帐结合的职工医保制度，1994年在两江试点，1998年在全国全面进行，我市1997年7月启动。覆盖范围是面向所有用人单位的职工，以及有缴费能力的居民关于基本医疗保险个人帐户的问题,基本医疗保险：第二十四条的解读,本条是关于新型农村合作医疗制度的规定2003年1月国务院落下发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见，按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则进行试点覆盖范围是农村居民基金筹集：国家规定对新合的补助标准提高到每人每年元待遇支付：主要是大额医疗费或住院医疗费，有条件的地方可以保障门诊小病关于新农合的立法争论,基本医疗保险：第二十五条的解读,本条是关于城镇居民基本医疗保险制度的规定2007年7月国务院落印发了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，2009年全面推开覆盖范围:不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业居民都可自愿参加资金筹集：个人缴费和政府补贴相结合管理制度和待遇支付：只建统筹基金，不设个人帐户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病原体费用，有条件的地方可以探索门诊医疗费统筹对缴费困难人员的补贴，是从制度上解决城市贫困人口基本医疗保障问题的重要途径，解决贫困参保人员的进口关的问题,我市基本医疗保险制度安排,主要分为职工基本医疗保险制度和居民基本医疗保险职工基本医疗保险分为在职职工、退休人员和外来工的基本医疗保险居民基本医疗保险分为城镇居民、农村居民、未成年人和大学生的基本医疗保险下一步将按照两个一体化的要求完善制度建设，一是本市职工与外来员工医保的一体化；二是城乡居民基本医疗保险的一体化，,三项制度引申的问题,一、职工医保的制度是否是统帐结合的模式二、职工医保的缴费基数，即用人单位和职工个人缴费的基数与养老保险是否一致三、外来工是否与本市户籍职工的医保，是差别化，还是一体化四、城乡居民基本医疗保险是否可以合并实施。二元结构的城乡基本医疗保障体系存在的主要问题：城乡分割、制度分立、管理分散、资金分流,基本医疗保险的筹资,一、职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第23条）二、居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（第25条）三、基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第65条),基本医疗保险：第二十六条的解读,第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。本条是关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准规定医疗保险待遇支付：待遇支付标准包括三个方面，一是起付线，即参保人员发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过一定标准的医疗费才由统筹基金支付；二是按比例分担，即参何人员个人和统筹基金各按一定比例共同负担医疗费用；三是最高支付限额，即社会统筹基金为参保人员支付医疗费用，达到一个规定额度后就不再支付按照国家规定：具体项目的标准由于各地发展水平不同，医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距很大，用出发按昭国家规定的原则性规定,基本医疗保险：第二十七条的解读,社保法第二十七条规定：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。规定缴纳一定年限的基本医疗保险，退休后不缴费的规定，进一步明确了单基数缴费的原则，也明确了享受退休人员待遇应尽到国家规定缴费年限的义务,基本医疗保险缴费年限待明确问题,一、国家规定的年限，是全国统一的标准，还是各统筹地区自行确定的标准二、此条只讲缴费年限，对于“中人”的视同缴费年限应视为基本医疗保险的缴费年限三、未达到国家规定年限的，可以补缴，是按月继续缴，还是一次性补缴，四、退休人员不缴纳基本医疗保险费的问题,基本医疗保险：第二十八条的解读,第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。本条是关于基本医疗保险基金支付范围的规定，一是规范了基本医疗保险的用药范围，必须是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。二是诊疗项目，包括指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员的护理费、注射费等；以及采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目。硬由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。急诊、抢救的医疗费用：急诊是指医疗机构为急性病患者进行紧急治疗的门诊；抢救，是指在紧急危险情况下的迅速救护。与一般治疗相比，其特点是变化急骤、时间性强，随机性大、病谱广泛，多科交叉、涉及面广，而且急危重病人的诊治风险大、社会责任重。,基本医疗保险：第二十九条的解读,直接结算：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。二、异地就医：异地就医自付比例高，负担重。报销不便，垫付负担重。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。解决步骤：逐步提高统筹层次、省内异地就医联网结算、跨省就医协作机制,基本医疗保险：第三十条的解读一,第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本条是关于基本医疗保险基金支付范围的限制性规定。,基本医疗保险：第三十条的解读二,一、应当从工伤保险基金中支付的：工伤保险基金作为社会保险基金的重要组成部分主要用于支付工伤保险规定的相关费用，其是包括医疗费，按照社保险种的各自作用，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入医保的支付范围。二、应当由第三人负担的。民法通则第条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费”，按照这一规定，参保人员由于第三人的原因发生人身伤害产生的医疗费用，应当由第三人承担，妯由参保人承担，就损害了全体参保人员的合法权益,基本医疗保险：第三十条的解读三,三、应当由公共卫生承担的。2009年月11 月,人社部下发关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知进一步明确，对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病芗参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，三项基金会不予支付。四、在境外就医的。一是境外的医疗费用比较高，二是到境外就医的一般都是高收入群体，如由医保基金支付，就会出现“穷帮富”的现象，这与基本医疗保险的基本原则相违背。社保法中规定医保基金先行支付，主要是确保参保人员能够得到及时救治。,基本医疗保险：第三十一条的解读一,第三十一条社会保险经通力合作机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。本条是关于基本医疗保险医疗服务管理的规定在基本医疗保险的法律关系中，社保机构作为所有参保人员的代表，购买医疗服务，对医疗服务行为进行监管，负有保护参保人员合法权益的职责，由于医疗服务供需双方，即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，道德风险很大。因此社保机构必须加强基本医疗保险服务管理，引进竞争机制，促进医疗机构提高服务，保障广大参保人员的基本需要。因此社保机构根据管理服务需要，可以与定点机构签订服务协议，规范医疗服务行为。,基本医疗保险：第三十一条的解读二,合理的医疗服务：一是明确诊断，二是及时完善治疗方案，三是强调个体化，根据不同病人的身体特点及其病情，进行不同的治疗。必要的医疗服务：是措医疗机构为患者提供的不可缺少的诊断、治疗等方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的服务。,基本医疗保险：第三十二条的解读,第三十二条：个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。这是继2009年12月28日出台，2010年1月实施的养老保险转移接续办法，2009年12月31日国家人力资源社会保障部等三部门下发，2010年7月开始实施流动就业人员基本医疗保险转移接结办法，但首次在社保法中提出了缴费年限累计计算的提法，应该是一个重大突破，体现了“工作单位任意换，社会保险接着算”的一个基本原则，对广大农民工，特别是流动就业的人员来说是重大的利好消息。,基本医疗保险转移接续的政策理解,个人跨统筹地区流动就业，基本医疗保险的转移接续，与养老保险比较，向转入的统筹地区转什么有待进一步明确，一、养老保险对外地户籍男满、女满岁的人员，规定不转入，建立临时帐户，医保是否存在对外地人员转入的年龄限制问题二、养老保险转出时，除转个人帐户外，同时转移一部分的统筹基金，但医疗保险在转移资金方面存在更大的问题。转入地的压力会更大,基本医疗保险转移接续的政策理解,如何对转入人员在外地的缴费年限进行确认的问题，对于流入人员较多的厦门来讲，确实是一个必须加以解决的问题：一、承认在外地的实际缴费年限二、规定在当地基本医疗保险费的实际缴费的最低年限三、在外地视同缴费年限应从严规范,基本医疗保险解决的问题一,社保法规定建立职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度保障全体居民的基本医疗，我市执行上的不同之处一是社保法明确新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定，这与我市城乡居民和农村居民基本医疗保险合并实施，走向城乡居民一体化制度建设的趋势有所不同;二是我市外来工与本市职工实施了差别化的医疗保险政策,这与社保法规定进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险,实行同等化的医保政策有所不同。,基本医疗保险解决的问题二,社保法规定职工跨统筹地区流动就业缴费年限累计计算，这与我市目前规定的计算办法有一定的出入，我市规定经组织、劳动和人事部门批准从统筹地区以外的地方调入的人员，其地异地的缴费年限方可累计计算，其他情况进入厦门统筹地区的参保人员，其在外地的医保缴费年限不能并入我市医保的缴费年限之内，这也是我市医保规定今后须与社保法需要接轨的地方。,基本医疗保险解决的问题三,社保法规定建立异地就医结算制度方便参保人员医疗费报销，目前我市异地医疗费报销上，在福建省内使用全省异地联网卡时凭该卡直接结算医疗费用，但对参保人员在省外就医的医疗费用，就须个人垫付医疗费，然后到厦门的社保机构报销。因此对于省外就医医疗费用的结算处理，主要是更高层次的行政机构间的协调和信息技术上的处理问题。,基本医疗保险解决的问题四,社保法规定医疗费用由第三方负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，先由基金支付然后由社保机构，对于这一规定，目前我市主要存在于交通事故肇事者逃逸的无法确定第三方的，而在一年以后经交通部门认定无法找到第三方的，可予以报销医疗费用，因此我市需修改这一规定与该法保持一致。,生育保险的概念与参保范围,一、概念：是指职业妇女因生育女而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。二、参保范围：所有用人单位职工,建立生育保险制度功能的诠释,作为女同志,由于生育维系着人类再生产的重要作用,一般来讲,用人单位对招用女职工顾虑较多,一是女职工生育的相关费用,依法律规定由用人单位承担;二是用人单位还要承担该女同志产假期间另聘人员的培训费用和相关工资。招用生育期女职工的成本较大。生育保险,除了保障生育女职工生育中断劳动期间的基本生活外，其主要作用是化解用人单位招用女职工所产生的费用，由全体参保人员缴费并共同分担,一是生育前后的医疗费用,二是分娩后产假期间的生育津贴.根据这一定义我们就能对以下问题作出如下明确的问题答复：主要用于参保女职工的相关费用补助，而不包括失业的人员。,生育保险:第五十三条的解读,第五十三条:职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定级纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费.本条是关于生育保险制度覆盖范围和缴费义务人的规定.1994年12月原劳动部颁布了企业职工生育保险试行办法，将原有的用人单位管理的生育保险制度转变为实行生育保险社会统筹。生育保险制度的缴费人：生育保险基金是依据国家法律规定专门为生育职工支付有关待遇而筹集的款项。生育保险基金的主要作用是为因生育而暂时离开工作岗位的女职工支付医疗费用和生育津贴。关于职工个人是否缴费关于是否单独建立生育保险制度,生育保险：第五十四条的解读,第五十四条：用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴本条主要是关于生育保险待遇享受条件、待遇项目和支出渠道的规定。生育保险待遇的享受条件：一是用人单位已经缴纳生育保险费；二是用人单位的职工职工未就业配偶的生育医疗费用待遇：主要考虑生育保险制度的主要目的是通过均衡用人单位负担促进妇女就业，同时国家医疗保险政策已将未就业妇女生育医疗费用纳入了支付范围，为了扩大受益面，社保法规定了职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。国家规定的主要政策是参加城镇居民基本医疗保险或新型号农村合作医疗的未就业妇女。,生育保险：第五十五条的解读,第五十五条生育医疗费用包括下列各项（一）生育的医疗费用；（二）计划生育的医疗费用；（三）法律、法规规定的其他项目费用。本条是关于生育医疗费用的规定生育医疗费用：包括女职工生育期间的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等。女职工出院后，因生育引起的疾病的医疗费也由生育保险基金支付；其他疾病的医疗费，按照基本医疗保险待遇的规定办理。计划生育的医疗费用：是指职工因实行计划需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的医疗费用。法律法规规定的其他项目费用：这是对生育医疗费的开放性规定，这里所称法规，包括国务院行政法规和地方人大常委会制定的地方性法规。广东规定发放营养补助金，江苏组织参保女职工开展妇科病检查。这给地方和今后规定生育医疗费用留出了空间。,生育保险：第五十六条的解读一,第五十六条职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：（一）女职工生育享受产假；（二）享受计划生育手术休假；（三）法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。本条是关于生育津贴的规定。生育津贴的领取期限，一般与产假期限相一致。,生育保险：第五十六条的解读二,一、女职工享受产假:（）产假：1988年国务院颁布女职工劳动保护规定，正常产假90天,难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。同年劳动部规定了女职工怀孕不满4个月流产的，产假15至30天；怀孕满4个月以上流产的，产假为42天。994年的劳动法规定女职工生育享受不少于90天的产假。(2)晚育假：1982年国家规定,按法定结婚年龄推迟3年以上结婚为晚婚，妇女24周岁以上生育的为晚育。人口与计划生育法第25条规定，公民晚婚晚育，可以获得延长婚假、生育假的奖励。生育假实际上就是产假。各地奖励规定不同，多数地方规定晚育假至天,福建省关于女职工产假的规定,福建省企业女职工劳动保护条例(2004年12月3日福建省第十届人民代表大会常务委员会第十二次会议通过)第十二条规定：女职工产假为九十天;难产的，增加产假十五天;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假十五天。晚育并领取独生子女父母光荣证的，女职工产假为一百三十五天至一百八十天，具体天数由用人单位规定。女职工怀孕流产的，根据有从事人工终止妊娠手术资格的医疗保健机构或者计划生育技术服务机构的证明，享有产假。怀孕三个月以内流产的，产假为十五天至三十天;怀孕三个月以上流产的，产假为四十二天。女职工怀孕七个月以上，经本人申请、用人单位批准，可以请产前假。女职工产假期满，经本人申请、用人单位批准，可以请哺乳假至婴儿满一周岁。,生育保险：第五十六条的解读三,二、享受计划生育手术休假：人口与计划生育法第二十六条规定，公民实行计划生育手术，享受国家规定的休假；地方人民政府可以给予奖励。，目前国家并没有一个正式的关于计划生育手术术后休假的强制性规定。国家卫生部、计生委只是在1984年发布的关于印发(第三版)的通知中，提出了对各种节育手术术后休假的建议，主要为：放置宫内节育器，手术后休息天；取出宫内节育器，手术后休息天；输精管节扎，手术后休息天；单纯输卵管节扎，手术后休息天；产后输卵管节扎，按产假另加天等等。有的地方根据该建议作出了明确的规定,生育保险：第五十六条的解读四,三、法律、法规规定的其他情形随着社会的进步和社会保障立法的发展，除了女职工生育享受产假，职工享受计划生育手术休假两种情形外，今后会出现新的享受生育津贴的情形，同时各地可以根据自已的情况确定生育津贴的具体支付范围。如有的地区女职工生育后给予男职工一定假期，假期工资照发。为了使生育津贴的规定更科学、更合理，社保法作出了这一规定。四、生育津贴的支付标准：各地标准不一致，有的按生育前的工资标准支付，有的按本单位上年度职工月平均工资支付，有的按照社平工资计发，有的按缴纳社保费的基数计发。社保法在总结实践的基础上，规定生育津贴按照职工所在的用人单位上年度职工月平均工资计发。,生育保险待遇,一、生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。二、生育医疗费用包括下列各项：生育的医疗费用；计划生育的医疗费用；法律、法规规定的其他项目费用。三、下列情形，可以按照国家规定享受生育津贴：女职工生育享受产假；享受计划生育手术休假；法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。,生育津贴和产假工资的关系,生育津贴是指根据国家法律法规规定对职业妇女因生育离开工作岗位期间，给予的生活费用。生育津贴和产假工资的性质是相同的。除非劳动合同、用人单位的规章制度有特殊规定，否则女职工享受生育津贴后，用人单位可以不支付产假工资。,福建省关于女职工产假待遇的规定,福建省企业女职工劳动保护条例有如下规定：第十四条规定：女职工在法定产假期间，由所在地县级以上生育保险经办机构从生育保险基金中按月发放生育津贴。生育津贴标准为上年度本企业职工月人均缴费工资，并不得低于当地最低工资标准。女职工生育的产前检查费、接生费、手术费、住院费和药费，由生育保险经办机构按照有关法律、法规、规章的规定从生育保险基金中支付。在领取失业保险金期间分娩的失业人员，失业前其所在单位已参加生育保险的，可以向所在地生育保险经办机构领取相当于本人三个月失业保险金的生育补助。第十五条规定：用人单位尚未办理生育保险的，应当按照女职工本人上年度月平均工资支付其法定产假期间生育津贴，并按照本条例第十四条第二款规定支付女职工生育的相关费用。,生育保险亮点一,一、生育保险覆盖范围扩大到所有用人单位及其职工:此次社保法对生育保险的覆盖范围，没有对机关事业单位职工参加生育保险作出除外的规定，因此机关事业单位职工与企业职工一样，纳入生育保险的统筹范围。,生育保险亮点二,二、职工及未就业配偶的生育医疗费用由生育保险基金支付:此次社保法第五十四条明确了职工，以及职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。,我市生育保险需解决的问题一,一、我市现行生育保险的覆盖范围与社保法的规定不尽相同。现行生育保险覆盖仅覆盖到所有企业、企业化管理事业单位及其职工，机关事业单位尚未纳入生育保险的统筹范围，机关事业单位职工生育的相关费用仍按原办法执行。,我市生育保险需解决的问题二,我市职工生育医疗费用由基本医疗保险基金支付，虽然这一规定在当时出台是有一定历史原因的，但这与社保法规定生育医疗费用由生育保险基金支付的规定不同。,我市生育保险需解决的问题三,三、职工累计缴费满一年失业后仍可享受生育津贴的待遇，这与社保法规定用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇，生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴，生育津贴支付的对象应是用人单位女职工。参加过生育保险的失业人员，是否能继续享受生育保险待遇，主要看地方规定，但应需说明的是，在职人员的生育待遇和失业人员的生育待遇应该有所差别。,我市生育保险需解决的问题四,我市现行行生育保险发放的一次性生育生活补助，社保法明确职工可以享受生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，没有提出发放一次性生育生活补助，但在基金可以承受的情况下，将其作为法律、法规规定的其他项目费用予以支付。,谢谢大家！,
