医院感染检查标准.docx

一、病房医院感染管理质量考核标准12345678项目病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范。工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）抗生素使用率<50%，细菌送检率>50%；医院感染率<10%，漏报率<10%传染病及死亡病例无迟报、漏报现象。无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌包内有指示卡，包布清洁。配药室、治疗室、换药室清洁整齐，有清洁消毒制度，空气消毒有记录（空气消毒机、紫外线），紫外线强度监测每半年一次；卫生学监测有记录。标准预防和无菌操作符合规定，手卫生制度落实到位。抽出的药液、启开的液体应注明时间，不得超过2小时，溶酶不得超过24小时。无菌包、无菌储槽有开启日期，不得超过24小时。无菌持物钳及罐高压灭菌4小时更换一次。碘伏（小瓶包装）应注明开启日期，7天内使用。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识；使用中消毒液浓度符合规定标准，有标识，现场测试浓度；分值扣分原因得分5520105101559 湿化瓶、雾化吸入装置等清洗消毒后干燥保存；病区整洁无污迹，无异味，患者的安置原则为：10 感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。不在病房及走廊清点脏被服，使用被服袋及被服车11 收集。病人的被服应清洁，定期换洗，遇污染及时更换；病人出院时床单位应终末消毒。病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，地面湿式12 清扫，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交接记13 录完整；处置室内污物处置规范、整洁；合计55555100二、产房医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分有医院感染管理监控小组，制定工作制度，1消毒隔离制度，医院感染管理监控手册>填5写齐全、规范；工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔2离及防护知识（提问医护人员）布局合理，符合功能流程洁污分开原则，分3 娩区、待产区、办公区、污染区标识明确，设有更衣室，严格分区管理：产房温度2426，相对湿度50%一60%。设4 隔离待产室和隔离产房。医务人员进入产房应严格执行无菌操作技术5 规程，洗手、更衣：工作人员无呼吸道及皮肤感染性疾病。接送病人应用对接车，保持清洁，平车上铺6 防渗床单，一人一用一更换。7 严格执行手卫生制度，手刷一人一用一灭菌。灭菌包不超过30cm×30cm×50cm，包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，8并注明灭菌日期和失效期。一次性医疗用品除去中包装后放入无菌柜内。每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中9 消毒液的监测记录。待产室有防水床单，被服一人一用一更换。10用后应清洁消毒。无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用11 品，存放符合要求。无菌包布干净无破损，55510551010515无菌物品储存柜有消毒记录：消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。12使用中的消毒液浓度符合规定标准。513卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干514医疗废物分类收集，标识清楚，胎盘按病理10性废物处置，日产曰清，交接记录完整。合计100三、母婴同室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分有医院感染管理监控小组，制定工作制度，1消毒隔离制度，<医院感染管理监控手册填5写齐全、规范。2工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔5离及防护知识（提问医护人员）。3病室及婴儿洗浴室清洁卫生，空气新鲜，定5时通风，温度、湿度适宜。4产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有5感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。新生儿使用的被单、衣物、尿布和浴巾等物5 品必须一婴一用一消毒或灭菌。婴儿用眼药水、粉扑、沐浴液、浴巾、浴垫6 等一婴一用，拆褓与包褓应严格区分，避免交叉污染。床单位湿式清扫，一床一巾，母婴出院后其7床单位应及时清洁、消毒。8 工作人员无呼吸道、皮肤等感染性疾病。探视陪护者应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间禁止探视。每9 次探视结束后应开窗通风并进行相应的清洁消毒处理。空气消毒有记录，每月有空气、物面、手及10 消毒液的监测；物表和医务人员手不得检出沙门氏菌。无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用品，存放符合要求。无菌包内有指示卡，包11 布清洁。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。12 使用中的消毒液浓度符合规定标准。不得在病房、走廊清点脏被服，使用被服袋13 和被服车密闭收集；被服应清洁，按规定时间换洗，遇污染应及时更换。14卫生沽具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。51010551015555医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，155交接记录完整。合计100四、手术室医院感染管理质量考核标准123456项目有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，严格分区管理。手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室要更衣，帽子应遮盖头发，口罩应遮盖口鼻；外出时应更换外出衣及鞋；手术衣被污染时，应急时更换。接送病人平车应使用对接车并保持清洁，平车上铺防渗床单，一人一更换。麻醉导管及面罩等一人一用一消毒（或一次性使用）；手刷一人一用一灭菌。严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过2人；手术间的门应随时关闭。分值扣分原因得分55105105灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，金属包不超过7kg，敷料包不超过5kg。包内放置化7 学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期和失效期，包布干净无破损。无过期的无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；8 使用中的消毒液浓度符合规定标准。每月进行空气、物表、手、消毒液及灭菌器械9 的监测。紫外线、空气消毒有记录（照射时间、累计时间10、签名）强度每半年监测一次。手术间回风口每日清洁一次，初效过滤网每半月11清洁一次，高效过虑网定期更换，并有记录。12 无菌物品储存柜有消毒记录。隔离手术应在隔离手术间进行，有标识，手术13 通知单上有记录。卫生洁具分区使用，有标记，用后清洗消毒悬挂14 晾干；处置室内污物处置规范、整洁。1010555510515医疗废物分类收集，标识清楚，做到每台清，专人收取，交接记录完整。5合计100五、ICU医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分123456789有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）；医护人员进入工作区时必须更换专用工作服、鞋，戴工作帽，外出时更换外出服及鞋。患有感染性疾病时应暂停在室内工作。室应保持整洁，定时通风换气（2-3次曰/30分钟），使用动态空气消毒机进行空气消毒，每曰3次、每次不少于2小时，必要时随时消毒。严格执行手卫生制度。须配备速干手消毒剂。检查、治疗、护理病人前后应洗手或手消毒；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套。严格探视制度，特殊情况需要探视时，只允许一人入室，入室应更衣、换鞋，时间不超过三分钟，患有感染性疾病者不得进入。呼吸机输入及输出管道、氧气、雾化吸入装置等器具应定时更换，一人一用，用后应先消毒再清洗，干燥后备用。仪器设备、地面、墙面、门窗等物体表面：应保持无尘和清洁，每日用清水或消毒液擦拭，如有血液或体液污染时，应立即用lOOOmgL含氯消毒剂擦拭消毒。每月有空气、物表、手、无菌物品、使用中消毒液的监测记录。5551010510510严格执行无菌操作和职业防护技术，吸痰时应10做好防护，吸痰管一用一更换。无过期的无菌物品、消毒剂及一次性医疗用11 品，存放符合要求。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。12 使用中的液浓度符合规定标准。13 卫生洁具分开使用，有标记，用后悬挂晾干医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交14接记录完整。合计1010555100六、注射、输液、换药室医院感染管理质量考核标准项目分值扣分原因得分1有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消5毒隔离制度，院感登记本项目齐全、规范。2布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清5楚。医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌3 操作规程。无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依4 次放入柜内即左放、右取。一次性物品去除包装分类摆放。注射、输液、换药应一人一针一巾一带一碗，5 每操作一人均应洗手或用快速手消毒剂消毒双手。抽出的药液、启开的液体必须注明时间，不得超过2小时。溶酶打开后不得超过24小时。无菌包、无菌槽应有开启日期，不得超过246小时。无菌干燥镊子及容器4小时更换一次。开启的碘伏（小瓶包装）须注明开启日期，使用 <7天。消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层7 为污染区，治疗车上应配有快速手消毒剂。感染病人与非感染病人应分室或分台治疗。每8 日更换床单，有污染时随时更换。紫外线、空气消毒有记录；紫外线灯管每半年9 监测一次，有合格记录使用中的消毒液浓度符合标准，无过期的无菌10物品、消毒剂和一次性医疗用品。510102051010511卫生洁具分室使用，有标记，用后悬挂晾干。512医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交5接记录完整。合计100七、消毒供应室医院感染管理质量考核标准1234项目有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：工作人员进入各区应更换专用工作服，戴帽子、换鞋，进入包装区和消毒区应戴口罩。压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测、每月进行生物监测。每日进行一次 BD测试(1343.54分钟)有记录。灭菌物品应有灭菌标志：包括物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人代码、灭菌器锅号、锅次，专室专柜存放。分值扣分原因得分51015155器械的清洗流程符合规定，传染性的污染器械10必须先消毒，后清洗再灭菌。6检查器械的清洗质量，无锈、无污渍，功能完10好；包布一用一洗，无破损。使用中的消毒液应达到有效浓度。符合规定标7准；无过期的无菌物品、消毒剂及化学指示物10等。8下送下收车辆应洁污分开，有标识，每日清洗10消毒，分区存放。9各室每日空气消毒、有记录；清洗有记录。510每月进行空气、物表、手及灭菌物品的监测，5有记录。11卫生洁具分室使用，有标记，用后清洁、消毒、5晾干备用。合计100八、检验科医院感染管理质量考核标准123456789项目有医院感染管理监控小组，制定工作制度、消毒隔离制度，医院感染管理监控手册填写齐全、规范：工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（提问医护人员）。布局合理，工作区与生活区分开；有消毒间，各区域之间应有标识，工作区内整洁无杂物。工作人员进入工作区应穿工作服、戴帽子，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套及防护眼镜。操作台及物体表面、地面每日用lOOOmg/L的“84”消毒液擦拭2次。采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前均应洗手或消毒手。启开的溶酶不得超过24小时；开启的碘伏（小瓶包装）须注明开启日期，使用<7天；消毒容器（碘伏、酒精瓶）每周消毒更换2次，有标识。无过期的灭菌物品、一次性医疗用品、消毒剂和试剂等，使用中消毒液浓度符合规定标准。菌种、毒种的管理应按照中华人民共和国传染病防治法和生物安全管理条例执行。分值扣分原因得分5551051010101010使用中的标本应妥善保存，避免暴露在空气中5污染环境。废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等，11必须就地消毒灭菌后，按感染性废物处理，10有记录。使用后的吸管、试管、玻片等一次性检验用品12均应先消毒再按感染性废物处理，锐器应放入5防渗漏的利器盒内。13每季度进行环境卫生学监测，有记录。514医疗废物分类收集，标识清楚，日产日清，交5接记录完整。合计100九、一次性无菌医疗用品管理考核标准项目分值扣分原因得分1一次性无菌医疗用品必须由采购部门统一采10购，使用科室不得自行购入和使用。医院采购一次性使用无菌医疗用品时必须验2证，国产产品：必须有“医疗器械生产企业许10可证和或经营许可证、医疗器械注册证”等；进口产品：应有“医疗器械注册证”等。建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记账册：记录产品名称、型号、规格、数量、单价、3 产品批号、消毒日期、失效日期、出厂日期、卫生许可证号以及订货与到货时间、供需双方经办人签名。每次进货，采购部门必须进行质量验收，订货4 合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业和经营企业相一致。设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立库房5 管理制度和出入库房登记制度。物品应存放在阴凉干燥、通风良好的货架上，6 距地面20cm;距天花板50cm:距墙壁5cm.科室使用一次性无菌医疗用品前，应检查小包7装有无破损、失效以及质量安全方面的问题。使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取标本送检，按8规定详细记录，同时向采购部门、药剂科、院感办报告并采取有效措施。医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立9 即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退货或换货处理。一次性使用无菌医疗用品应按每批次进行生10 物学监测，有记录。11 一次性医疗用品库房应每日进行空气消毒，并10105510101055有记录。12每月10日前将上月购进的一次性使用无菌医5疗用品登记表送交院感办。合计100十、抗菌药物应用管理考核标准1234项目科室应合理使用抗菌药物，临床科室应力争将抗菌药物的使用率控制在50%以下。检验科每季度定期公布主要致病菌及药敏试验的统计报告。药剂科应定期向临床医务人员提供抗菌药物使用的信息；定期进行合理用药的点评。临床医师使用抗菌药前应及时留取标本送检，并结合细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌药物：细菌送检率应>50%。分值扣分原因得分101010105护士配合医师做好各种标本的留取和送检10工作，感染病例的细菌送检率应达到80%。临床护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁6忌和配制要求，准确的执行医嘱，控制好静脉10给药的速度，并观察病人用药后的反应。临床医师应严格执行抗菌药物的管理规定，严7格掌握联合用药和预防用药的指征。医师在使用抗菌药物时，注意给药方案、剂量、8 疗程，给药的方法、时间、途径等应合理。9 已明确的病毒性感染，一般不使用抗菌药物发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用10抗菌药物。11 严格掌握抗菌药物的皮肤、黏膜局部用药。合计1055105100十一、医疗废物管理质量考核标准考核项目检查方法考核标准科室设有医疗废物监控员，并将医疗废物管理纳入到日常管理工作中。（二）及时分类收集医疗废物情况1 查人员设置情1科室未设管理监控员，扣1分。况。2科室未将医疗废物管理纳入日常管理工作，或2 查医疗废物日无工作记录的，追究科室负责人的管理责任，扣罚科常管理记录。室当月总奖金的1%。1科室未及时按要求分类收集、封扎医疗废物，包（盛）装物无警示标识、未进行清洁和消毒的，追1现场查看医疗究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0.5%。废物分类、收集、消2无医疗废物交接登记或登记不全的，扣罚科毒、封扎及包装物是室当月总奖金的0.1%。否符合规范要求。3医疗废物与生活垃圾混放的，扣罚科室当月2查医疗废物交总奖金的0.5%。接登记。4传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物未使用双层包装物、未及时消毒密闭的，扣罚科室当月总奖金的1%。5医疗废物不按规定的时间交接，私自运送或在非收集点堆放的，追究科室监控员责任，扣罚科室当月总奖金的0.5%。1使用专用密闭车辆、按规定的时间（上午9点，1现场检查内部医院内部收集、下午3点）、规定的路线进行内部收集、运送至暂贮运送、暂时贮存情收集流程。库房。违反流程的扣罚科室当月总奖金的0.5%。2现场检查暂时况。2工作完毕，对运送车辆进行清洗、消毒。暂贮贮存场所。库房每日用“84”消毒液lOOOmgL喷雾消毒2次。未进行消毒的，扣罚当月总奖金的0.01%。1查科室对所有工作人员和新入院的1未进行培训、无培训记录的，扣罚科室当月总病人进行医疗废物的奖金的0.5%。人员培训、职业分类、收集、防护的2科室未提供安全防护用品的，扣罚科室当月总安全防护工作。宣教工作记录。奖金的0.1%。2查安全防护用品3缺乏相关法律法规知识、未掌握专业技术、安配置。全防护及紧急处理知识的，限期学习、熟悉掌握，并3提问相关法律、扣罚当事人当月奖金的2%。专业技术、安全防护及紧急处理等知识。十二、医务人员卫生手考核评分标准项目分值扣分原因得分当手部有血液或其他体液等肉眼可见污物时，1应用肥皂（皂液）和流动水洗手。32手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒3剂消毒双手代替洗手。直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污3染部位移动到清洁部位时。3接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患4者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料3等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后,进行无菌操作、接5 触清洁,无菌物品之前,接触患者周围环境及物12品后、处理药物或配餐前。接触患者的血液、体液、分泌物及被传染性致6 病微生物污染的物品后,直接为传染病患者进6行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。7取适量的速干手消毒剂于掌心。28严格按六步揉搓步骤进行揉搓。309揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至2手部干燥。10在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂2液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。11认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所3有皮肤，包括指背、指尖和指缝。121、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；5×62、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。13 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手1液护肤。合计100十三、感染性疾病的消毒隔离措施（一）消毒：1开窗通风，有防蝇设施，如纱窗、纱门。2无人时可采用紫外线照射消毒，每日两次，每次1小时。3有人时可采用动态空气消毒机消毒，必要时采用3%过氧化氢30mlm3进行喷雾消毒，相对湿度60%-80%，室温下作用30分钟。（二）物体表面、地面的