大庆市医疗保险定点医院服务协议.doc

大庆市医疗保险定点医院服务协议甲方：大庆市医疗保险局乙方：为保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法和省、市关于医疗保险管理的有关规定，通过2011年度综合考核，甲方确定乙方为我市医疗保险的级定点医院，经双方协商，在自愿、平等的基础上，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总 则第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家的法律法规及省、市的基本医疗保险管理办法和有关规定，共同为参保人员提供医疗保险服务。第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守社会保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，管理措施调整时应及时通报对方，并听取意见；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。第三条 甲方应及时向乙方传达基本医疗保险政策及管理制度、操作流程的要求和变化情况，接受乙方咨询。第四条 甲方应加强基本医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应由社会保险基金支付的医疗费用。第五条 乙方应根据国家有关法律法规以及本协议为甲方参保人员提供合理、必要的医疗服务，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，并为参保人员就医提供方便。第六条 乙方依据本协议约定条款，建立相应的规章制度，健全完善管理措施和监督制约机制；确定一名主管领导负责医疗保险的医疗服务管理工作，并建立专门机构；配备懂专业技术的专职管理人员，承担医保服务管理工作。第七条 乙方应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报甲方。甲方负责建立统筹地区医保医师信息库。第八条 乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理。做好门诊、住院票据的申领、使用、保管工作，按序号填写，不得人为串号使用，作废票据留存并加盖作废章；不得将医师工资和奖金与其业务收入直接挂钩；被甲方拒付的医保费用，应及时作坏账处理。第九条 乙方在显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌；利用医院网站、宣传栏等开展多种形式医疗保险政策宣传，公示基本医疗保险的主要政策、本协议的重点内容和就医流程；接受参保人员政策咨询，设置“医疗保险投诉信箱”，对参保人员的投诉及时核实、处理。第十条乙方在年初协议签定前应及时足额预交下一年度的履约保证金万元，年终时视乙方履约情况和年度考核结果确定返还额度。第十一条 甲方根据年度考核结果对乙方进行分级评价，实行分级管理，考核评价结果与基金预付、医疗费用审核结算、预留金的返还等激励和惩戒内容挂钩。第十二条 甲方可对医疗服务过程及医疗费用进行监督，可根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期检查。甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人，乙方应予以合作。乙方有责任向甲方提供医疗服务有关的材料和数据。对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。第二章就医管理第十三条乙方承担医疗服务的范围和内容，是下列服务项目中的第 项。1、参保人员（不含离休人员）门诊个人账户综合性医疗服务。2、参保人员（不含离休人员）门诊个人账户 专科疾病门诊医疗服务。3、社区内家庭病床服务。4、恶性肿瘤放化疗服务。5、综合性住院医疗服务。6、 专科疾病住院医疗服务。7、门诊指定慢性疾病和离休人员门诊医疗服务。8、门诊透析业务。9、门诊精神类疾病医疗服务。第十四条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。第十五条 乙方应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。第十六条 乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费项目参保患者知情确认制度；不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。 第十七条 乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到甲方定点零售药店购药品时，乙方应当按规定为参保人员提供外配处方。第十八条乙方工作人员为门诊指定慢性疾病和离休人员开方时，应认真核对人、卡是否相符，处方书写要规范，医生名章清晰，所开诊疗项目和药品应与门诊指定慢性疾病卡上记载疾病相符，用药应严格遵守省基本医疗保险药品目录，每张处方以治疗一种疾病为主，最多不超过2种疾病、4种药品。门诊开药量：一般急性病一次处方限量3-7天量，门诊指定慢性疾病7-14天量，特殊慢性疾病（指长期用药控制的疾病，如高血压、糖尿病等）最多可开一个月量（仅限于常用的肌注和口服药）。限量用药期间不得再开同疗效的药品，遇有特殊联合用药需经科主任审批。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。第十九条为保证参保人员合理用药、合理检查、合理治疗，对超400元以上的门诊处方（含特检特治）实行限额审批。400元至600元的药品处方，由乙方门诊主任审批签字；600元以上的药品处方及1000元以上的特检、特治，由乙方医保科审批签字，并需登记备案，以备检查（急诊抢救可在3日内补办审批手续）。第二十条乙方须对市政参保人员处方实行单独管理并分类存放。甲方定期对乙方的门诊处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的10%，并依据抽查的不合格处方（存在超范围、超量、超额、无审批等违规问题）比例及额度，推算全部处方的不合格处方数量及费用额度。第二十一条乙方的门诊静脉点滴室要建立市政参保人员静点登记簿，准确记录就诊参保人员的姓名、单位、社会保障卡号码、所患疾病诊断及使用药品的名称、剂量和时间。第二十二条乙方要合理控制参保人员日人均门诊医疗费用水平，执行门诊日人均费用控制标准要因病而异，不搞“一刀切”，其门诊日人均费用水平控制在元以内，对全年超过控制指标部分费用，甲乙双方各承担50%。第二十三条门诊指定慢性疾病和离休人员发生的门诊统筹记账（现金）费用与个人账户记账费用比例控制在%以内。对全年超过控制指标部分的费用，甲乙双方各承担50%。第二十四条乙方须对参保人员的住院费用和门诊指定慢性疾病费用实行医保微机网上结算。乙方结算参保人员住院费用时，须打印医疗费用收费明细单，明细单要真实、清晰、准确，印章不与金额重叠；参保人员出院时乙方应复印住院费用专用票据并加盖住院专用章，及时提供给参保患者。第二十五条乙方须加强住院日常管理，为防止“挂床住院”、“虚假住院”和非参保人员“冒名住院”，参保人员住院两个工作日内，所在病区护士长、经治医生及医保科工作人员应共同对参保人员的住院情况进行检查，核对参保人员人、卡是否相符，并分别在参保人员住院告知书上签字。对“挂床住院”或人、卡不相符者拒绝进行医疗保险登记，扣留其医疗保险证件，并及时告知甲方，拒绝按医保基金支付。第二十六条乙方要严格执行医保住院管理规定，要求参保人员住院期间不得离开医院，有特殊情况离开医院时，必须经科主任同意、医保科审批签字，请假时间不得超过一天；住院期间临时离院的，由值班医生和护士签字同意，在专用请假本上写明离、归院时间和请假事由，归院时间限定：310月份为20时前，其余月份为19时前；精神病患者需办理假出院的须经主管医生签字医保科审批，请假时间不超过两周，请假出院期间不得收取床位费、处置费等费用。第二十七条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理；不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。 第二十八条 乙方应对参保人员在甲方确定的其他同级医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。对病情不稳定需入院观察的急诊患者，乙方应设门诊留观床。对入院前的留观费用，以及住院前一周内发生的与本次住院疾病相关的门诊检查、检验费用须纳入本次住院费用结算。第二十九条 参保人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个。不得带检查和治疗项目出院。第三十条乙方要努力降低药品收入占医疗总收入的比例。参保人员全年住院药品费用总额占全部住院承担费用总额的比例不得超过%，超比例部分的费用，由乙方承担50%。第三十一条参保人员因急性外伤住院或外伤后遗症再次住院治疗时，乙方验证身份后暂不予上网登记，由乙方医保科将患者姓名、单位、受伤原因及诊断通过OA系统上报甲方的监督管理科（电话：4605671）；同时，乙方医生在现病史中须注明外伤发生的时间、地点和受伤原因。甲方在三日内对其身份、病情进行认证，对符合基本医疗保险支付范围的，签字后准予上网登记结算；对符合工伤保险和职业病支付范围的，由指定科室、医师专门负责管理，且发生的与治疗工伤和职业病无关的费用单独结算。 第三十二条乙方应严格按双方约定的医疗服务范围，执行卫生行政部门关于传染性疾病、脑血管疾病后遗症康复治疗的有关规定，对超出医疗服务范围和康复时限（急性脑血管疾病发病6个月内）发生的医疗费用不予支付。未经甲方批准，不得擅自为参保人员提供家庭病床、恶性肿瘤放化疗、门诊精神类疾病、门诊指定慢性疾病和离休人员由医疗保险基金支付的医疗服务。第三十三条 对新开展使用的医疗新技术、新项目、新材料及其收费标准，应及时向市人力资源和社会保障局医疗保险科申报，经批复后向甲方基本医疗科提供相关批复文件，甲方审批确定结算办法和核销比例后方可实施。 第三十四条有家庭病床服务业务的医院，应严格执行家庭病床收治范围，对因恶性肿瘤晚期、瘫痪及骨折等行动不便不能前往医院住院且符合入院指征的参保人员，须向甲方特殊医疗科或医保分局提出书面申请，经批准后方可按家庭病床收治，不得人为分解床日，家庭病床收治标准原则上不超过60元/日，一次治疗不超过2个月。第三十五条灵活就业、城镇居民参保人员因生育住院时，乙方住院处入网工作人员需询问参保人员配偶是否参加生育保险，确认未参加后经甲方基本医疗科核实其参保年限同意后，方可入基本医疗保险网登记结算，其他参保人员的生育和计划生育手术住院治疗一律不予入基本医疗网登记。第三十六条乙方须对药品进、销、存实行微机化管理，应用的药品管理软件需具有回查库存功能，做到实物库存与微机库存时时相符。第三十七条 乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务。应按市政参保人员要求管理，出院时需提供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结（加盖医院公章，注明联系方式）。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。第三章目录管理第三十八条乙方在为住院参保人员以及门诊指定慢性疾病和离休人员服务中，应严格执行国家、省、市关于基本医疗保险“诊疗项目目录”、“服务设施目录”和黑龙江省基本医疗保险“药品目录”（以下简称“三个目录”）的有关规定。不得将基本医疗保险“三个目录”外的费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，确因病情需要使用须履行签字审批手续。乙方向参保人员提供超过基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录范围的项目时，要向参保人告知个人自费标准，须履行同意自行负担费用的签字手续。第三十九条 乙方应严格执行黑龙江省基本医疗保险药品目录。主动适应社会保险要求，调整药品供应结构，确保“药品目录”内的药品供应。乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物。市级综合性二级以上医院经营药品中，目录内西药备药率需达到85%以上，中成药备药率需达到70%以上；专科医院目录内专科用药备药率需达到90%以上；区级或相当区级医院目录内药品备药率需达到85%以上；所有定点医疗机构目录内药品处方使用率需达到95%以上。 第四十条 对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出药品说明书适应症以外的用药，甲方不予支付费用。第四十一条 乙方医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。第四十二条 乙方应严格执行抗菌药物临床应用指导原则等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。第四十三条 乙方购入药品及耗材，应保存真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。第四十四条乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到60%以上。第四十五条 乙方应当建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录。第四十六条 乙方应在我市基本医疗保险“三个目录”范围内对参保人员提供比较优质的医疗服务。应采取积极措施，控制参保人员自负医疗费用比例。全年参保人员住院自费药品费用占其药品总费用的比例要控制在8%以内；住院费用中全自付费用所占比例不得超过5%（包括自费药品和诊疗项目费用），对以上比例超过规定指标部分的费用，由乙方承担50%，并通过新闻媒体向社会公布。第四十七条乙方使用本院生产的治疗性制剂，应将批文原件报市人力资源和社会保障局医疗保险科认定审批，纳入医疗保险用药的医院制剂目录后，方可在院内按医保目录内药品为参保人员使用。第四十八条乙方根据参保人员病情，确需使用特殊药品和高值材料时，应严格遵照特殊药品和高值材料的使用限定范围，履行院内申报、审批程序。审批单一式三联，其中一联放病历中备查，一联报甲方备案。第四章费用结算第四十九条 甲、乙双方应严格执行大庆市医疗保险局关于建立住院费用结算指标体系及调整部分病种定额结算标准的通知（庆医保发20041号）中的有关规定。甲方对乙方采用的费用结算方式是下列第 种。1、门诊个人（不含离休人员）账户记账结算。2、门诊指定慢性疾病统筹记账和离休人员门诊费用结算。3、门诊“三特病”统筹记账（现金）结算。4、住院按病种定额标准结算，执行标准为病种标准的%。5、住院按次均住院费定额结算的，基本医疗执行定额标准为 元/人；城镇居民执行定额标准为 元/人。 6、住院按人头结算的，基本医疗执行定额标准为 元/人头；城镇居民执行定额标准为 元/人头。 7、农村合作医疗住院费用记账结算。第五十条 甲方与乙方协商部分疾病的住院治疗实行按病种付费，明确费用支付标准。双方遵守本协议以下条款：1、甲方对符合疾病诊断、治疗方式的病例按付费标准按规定向乙方支付医疗费用。2、乙方要针对按病种付费的病种制订临床路径和临床指南，报甲方备案，并严格执行。3、乙方要真实完整填报病历首页内容，不得提升诊断。4、同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种付费管理。5、参保人员住院期间发生的全部费用纳入按病种付费总额，乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用。6、乙方不得推诿重症参保人员住院，特殊病例（不超过3），乙方提出申请，经甲乙双方协商，可以采取其它付费方式。7、乙方不得减少服务内容、降低服务质量、分解住院，不得以病种费用额度等原因强迫参保人员出院，参保人员出院后10日内，因同一诊断再次住院，费用由乙方承担，甲方不予支付。8、乙方应加强住院人次总量控制，2012年参保人员（含城镇居民）门诊就诊人头与住院人次比例为100: 。对全年超住院总量指标发生的医疗费用，按乙方当年参保人员次均住院医疗费用统筹基金支付水平，甲乙双方各承担50%。9、参保人员住院前一周为住院治疗接受的门诊检查计入住院费用。第五十一条 甲方与乙方协商参保人员的住院治疗实行按定额付费，明确费用支付标准。双方遵守本协议以下条款：1、甲方按照按定额付费标准向乙方支付医疗费用。2、乙方应加强住院人次总量控制，2012年参保人员（含城镇居民）门诊就诊人头与住院人次比例为100: 。对全年超住院总量指标发生的医疗费用，按乙方当年参保人员定额付费标准，甲乙双方各承担50%。3、乙方应遵守临床指南进行诊疗，不得减少服务内容、降低服务质量、不得分解住院，不得以平均定额额度等原因强迫参保人员出院，也不得推诿重症参保人员住院。参保人员出院后10日内，因同一诊断再次住院，费用由乙方承担，甲方不予支付。4、参保人员住院前一周为住院治疗接受的门诊检查计入住院费用。第五十二条 甲方与乙方协商参保人员的住院治疗实行按人头付费，明确费用支付标准。双方遵守本协议以下条款：1、甲方按照按人头付费标准按规定向乙方支付医疗费用。2、乙方应加强住院人数总量控制，2012年城镇职工和城镇居民的参保人数与住院人数比例为100: 。对全年超住院总量指标发生的医疗费用，按乙方当年参保人员住院人头付费标准，甲乙双方各承担50%。3、乙方应遵守临床指南进行诊疗，不得减少服务内容、降低服务质量、分解住院，不得以平均定额额度等原因强迫参保人员出院，也不得推诿重症参保人员住院。4、参保人员住院前一周为住院治疗接受的门诊检查计入住院费用。第五十三条 城镇职工基本医疗保险参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%；城镇居民基本医疗保险参保人员住院时乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的50%。第五十四条 按政策应由医保基金支付的费用，乙方应在每月初3个工作日内将上月参保人员门诊、住院费用月报表、结算凭证、门诊及住院费用的财务收据上报甲方。在乙方资料齐全的情况下，甲方应在15个工作日内完成费用审核并支付应付金额。如甲方发现乙方申报费用中含有不应由医保基金支付的，甲方应及时告知乙方并说明理由。乙方应在5个工作日之内向甲方作出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。第五十五条 参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，乙方应及时告知甲方。甲方应协助乙方处理。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故认定前发生的费用，甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，由医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予支付。第五章信息传输第五十六条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。第五十七条 乙方应设置信息管理科室，明确专人负责信息系统管理。应明确岗位职责，合理设置信息系统管理权限。信息管理科室与医保科室应相互配合。乙方信息员名单应报甲方备案。甲方根据需要对乙方信息员进行业务培训。第五十八条 乙方应建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入（急诊急救患者在入院第二天完成入网登记），费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。第五十九条 乙方要按甲方的要求传输参保人员全部就医信息和费用申报信息。在医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目须标明“自费”，药品须标注甲、乙类。第六十条 甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预案。第六章违约责任第六十一条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请市人力资源和社会保障行政部门督促甲方整改：1、发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；2、未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的；3、为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；4、因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；5、工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的；6、其他不按程序、不依法依规办理的。第六十二条 乙方在执行本协议指标时有下列情况之一，甲方将对乙方提出警告，责令限期整改：1、门诊指定慢性疾病和离休人员统筹记账（现金）费用与门诊个人账户记账费用比例季度末超协议指标10个百分点以内的；2、住院费用按次均定额结算的，季度末超协议指标10个百分点以内的；按病种结算的，超病种标准20个百分点以内的。第六十三条乙方在执行本协议指标时有下列情形之一，甲方对乙方发生的门诊或住院费用暂停支付，责令限期整改：1、门诊指定慢性疾病和离休人员统筹记账（现金）费用与门诊个人账户记账费用比例季度末超协议指标10-15个百分点的；2、住院费用按次均定额结算的季度末超协议指标10-15个百分点的；按病种结算的超病种标准20-25个百分点的。第六十四条乙方在执行本协议指标时有下列情形之一，甲方对乙方发生的门诊或住院费用暂停支付，并按乙方超协议指标部分费用追缴5%的违约金；超门诊协议指标规定的，暂停乙方门诊指定慢性疾病和离休人员医保服务直至控制到协议指标内：1、门诊指定慢性疾病和离休人员统筹记账（现金）费用与门诊个人账户记账费用比例季度末超协议指标15-20个百分点的；2、住院费用按次均定额结算的，季度末超协议指标15-20个百分点的；按病种结算的，超病种标准25-30个百分点的。第六十五条乙方在执行本协议指标时有下列情形之一，甲方对乙方发生的门诊或住院费用暂停支付，并按乙方超协议指标部分费用追缴10%的违约金；超门诊协议指标规定的，暂停乙方门诊指定慢性疾病和离休人员医保服务直至控制到协议指标内：1、门诊指定慢性疾病和离休人员统筹记账（现金）费用与门诊个人账户记账费用比例季度末超协议指标20-25个百分点的；2、住院费用按次均定额结算的，季度末超协议指标20-25个百分点的；按病种结算的，超病种标准30-35个百分点的。第六十六条乙方在执行本协议指标时有下列情形之一，甲方对乙方发生的门诊或住院费用暂停支付 ，并按乙方超协议指标部分费用追缴15%的违约金；超门诊协议指标规定的，暂停乙方门诊指定慢性疾病和离休人员医保服务直至控制到协议指标内：1、门诊指定慢性疾病和离休人员统筹记账（现金）费用与门诊个人账户记账费用比例季度末超协议指标25个百分点以上的;2、住院费用按次均定额结算的，季度末超协议指标25个百分点以上的；按病种结算的，超病种标准35个百分点以上的。第六十七条乙方在执行本协议指标时有下列情形之一，降为C级管理，情节严重的，终止医疗保险服务，并建议市人力资源和社会保障行政部门取消其医疗保险定点资格：1、门诊指定慢性疾病和离休人员统筹记账（现金）费用与门诊个人账户记账费用比例年度末超协议指标25个百分点以上的；2、住院费用按次均定额结算的，年末超协议指标25个百分点以上的；按病种结算的，年度末超病种标准35个百分点以上的。第六十八条 乙方有下列情形之一，甲方将对乙方提出警告，责令限期整改：1、因乙方原因造成参保人员不能使用医保卡就医购药的；2、不为参保人员提供住院费用专用票据复印件并加盖住院专用章和住院费用明细的；3、参保人员住院未带医保卡的；4、住院病人“一览卡”医保标识不清的；5、年度内首次发现非急诊入院未即时入网登记的；6、年度内首次发现不为参保人员提供外配处方服务的；7、年度内首次出现转外信息未即时录入的；8、年度内首次出现未按医保规定时限及时上报转外人员信息登记表的。第六十九条乙方有下列情形之一，甲方对已发生的医疗费用不予支付，已由参保人员现金支付的费用由乙方承担，并缴纳违约金1000元:1、门诊静点未登记或静点记录登记不全的；2、门诊特检、特治、大额处方未按规定审批的；3、外伤患者在病历现病史中未注明受伤时间、地点和原因的；4、年度内首次发现药品进销存不符的； 5、未按医保网络管理规定违规操作，给参保人员造成损失的；6、住院参保人员离院请假不规范、不使用医保专用请假本的；7、参保人员住院未在规定时间内归院的；8、年度内再次发现未按规定及时上报转外人员信息登记表的；9、年度内再次发现非急诊入院未即时入网登记的；10、年度内再次出现转外信息未即时录入的； 11、收治外伤患者3日内没有申报的；12、未经审批，微机登记入、出院时间与出院证时间不符的；13、基本医疗保险目录内的药品和诊疗项目，故意让参保人员自费结算的；14、未按规定时间交纳年终住院费决算返还款、门诊超标返还款、违约罚款和履约保证金的；15、不及时进行会计核算、登记财务账目或核算不准确的；16、处方书写不规范的；17、作废票据未按规定管理的。第七十条乙方有下列情形之一，甲方对发生的医疗费用不予支付，已由参保人员现金支付的费用由乙方承担，并缴纳违约金3000元:1、连续、突击开药的；2、为门诊指定慢性疾病和离休人员超量开药，存在“花处方”、分解处方、同效处方的；3、提供不合理检查、不合理治疗、不合理用药的；4、违反规定不合理收费的；5、年度内再次发现不为参保人员提供外配处方服务的；6、人为分解或连续开小额处方降低门诊次均费用的；7、出院违规带药的；8、年度内再次发现药品进销存不符的； 9、年度内首次发现医保“三个目录”维护不准确的；10、未达出院标准让患者出院的；11、有能力诊治因费用定额所限引导动员患者转院的；12、推诿参保患者，造成不能及时入院治疗的；13、未建立财政监管账簿的；14、经营保健品的；15、应入网结算而未入网结算的；16、参保人员就医购药价格高于非参保人员就医购药价格的；17、住院前的合理检查费用未纳入当次住院费用网上结算的；18、超医疗康复时限的；19、对不符合家庭病床收治标准、人为分解床日和超床日定额标准部分的费用；20、同一疾病出院后非急诊十日内再次住院的；21、未经审批擅自超时入网登记的；22、使用医疗保险个人账户（不含离休）支付非参保人员本人医疗费用的；23、为非急诊急救参保人员补开市外转诊手续的；24、不够入院标准收住院的；25、人为诊断升级的；26、为不符合市外转诊条件人员办理转诊而发生费用的；27、未按规定及时书写病历的；28、年度内同一类问题被警告处理再次发生的。第七十一条乙方有下列情形之一，甲方对乙方发生的医疗费用不予支付，已由参保人员现金支付的费用由乙方承担，并缴纳违约金5000元：1、年度内再次发现医保“三个目录”维护不准确的；2、年度内多次发现药品微机进销存不符的；3、不配合医保工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提供的相关资料的；4、将医疗保险不予支付的工伤、职业病、生育、计划生育等费用纳入医疗保险基金支付的；5、医疗机构名称、法人代表、经营地址等发生变更，一周内未告知市人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构的。第七十二条乙方有下列情形之一，甲方对乙方已发生的医疗费用不予支付，降级管理，暂停违规医院或科室医疗保险服务3个月，并缴纳违约金1万元；情节特别严重的，终止医疗保险服务，并建议市人力资源和社会保障行政部门取消其医疗保险定点资格：1、与上级主管单位在财务管理上未实行“收支两条线管理”的；2、未按规定使用正规财政或税务部门票据的；3、年度内多次发现医保“三个目录”维护不准确的；4、年度内首次发现采购药品无发票或药品生产许可证、营业执照、GMP认证证书（以下简称“三证”）不齐全的；5、药品（包括中草药）划价与实际价格不符的；6、为门诊指定慢性疾病参保人员开非治疗门诊指定慢性疾病药品纳入统筹基金核销的；7、任意延长参保人员住院时间或将一次连续住院费用分段结算的；8、人为串号使用医疗结算票据的；9、年度内多次发现不为参保人员提供外配处方服务的。第七十三条乙方有下列情形之一，甲方对乙方发生的医疗费用不予支付，降级管理，暂停违规医院或科室医疗保险服务6个月，并缴纳违约金2万元；情节特别严重的，终止医疗保险服务，并建议市人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格：待添加的隐藏文字内容31、押卡开药的；2、以药换药的；3、年度内再次发现采购药品无发票或“三证”不齐全的；4、对药品处方、检验、检查等费用“开单提成”的；5、故意不使用医疗保险信息系统或专用票据为门诊指定慢性疾病和离休人员服务的；6、年度内被处以通报批评三次以上（不含三次），责令整改不合格的；7、为医疗保险服务的床位、设备和服务项目租赁或转包他方经营的；8、未经审批擅自扩大医保定点服务范围的；9、涉及医疗保险方面的广告，未经甲方审批擅自宣传的。第七十四条 乙方有下列情形之一，甲方对乙方发生的医疗费用不予支付，终止违规医院或科室医疗保险服务，并建议市人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格：1、年度内发生三次以上（含三次）医疗事故并造成严重后果的；2、经查实使用的药品、医用材料等有回扣行为的；3、由于自身原因，签订协议后1个月内未实现医疗费用网上记账结算的；4、提供伪劣药品、医用材料造成参保人员伤害，情节及社会影响严重的；5、因有违法违规行为，被卫生、物价、药监等部门给予暂停营业处罚，责令整改不合格的；6、上一年或年度内受到违规处罚降为C级，年度内又出现严重违规行为的；7、严重违反医德、医风有关规定，在社会上造成不良影响的。第七十五条 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；有下列行为之一的，执业医师取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算，已由参保人员现金支付的费用由乙方承担：1、滥用药物、无指征检查、重复检查、滥做辅助性治疗等造成医保基金损失的；2、收受利益相关方回扣，经查实处分的；3、诱导参保人员到院外购买药品、器械的； 4、年度内被甲方处以五次警告的；5、其他严重违反医疗保险规定行为的。第七十六条对本协议未明确的其他违规违约行为，视情节给予警告、缴纳违约金、暂停医疗保险服务等处理；对违约情节严重，造成不良影响和医疗保险基金损失的，甲方可单方面终止医疗保险服务，同时建议市人力资源和社会保障行政管理部门取消其定点资格。被取消定点资格的医疗机构或科室，二年内不再与其签订医疗保险服务协议。第七十七条 乙方住院费用按定额或病种结算，以及门诊指定慢性疾病和离休人员统筹记账（现金）费用与门诊个人账户记账费用比例超协议指标的，以年度末测算指标为标准，平衡全年超协议指标部分费用所缴纳的违约金；对不足部分予以补缴，多缴部分予以退还。第七章 违规、违法责任第七十八条乙方有下列情形之一，甲方对乙方发生的医疗费用不予支付，降级管理，同时移交给市人力资源和社会保障行政部门进行处理：1、不为工作人员缴纳社会保险费的；2、人为将应当由参保人员承担的医疗费用计入医疗保险基金支付的；3、为门诊指定慢性疾病和离休人员所开药品不属于基本医疗保险用药范围的；4、未经审批擅自使用新项目或扩大医保“三个目录”范围的；5、医患串通编造受伤时间、地点或原因的；6、为参保人员使用个人账户开保健品和生活用品等其他物品的（不含离休）。第七十九条乙方有下列情形之一，甲方对乙方发生的医疗费用不予支付，终止违规医院或科室医疗保险服务，同时移交给市人力资源和社会保障行政部门进行处理。1、医疗保险统筹基金支付非参保人员本人医疗费用（冒名使用参保人员医保卡住院、转诊或使用门诊指定慢性疾病和离休人员医保卡诊疗）的；2、以药换物或提取现金的；3、出具伪证、销毁有关材料的；4、为非定点机构划卡或读卡结算的；5、编造住院病历、门诊病志或提供虚假诊断、治疗资料的；6、虚开、空开票据套取医疗保险基金的；7、虚假住院或者接受参保人员挂床住院的；8、使用门诊指定慢性疾病卡开保健品和生活用品等其他物品的；9、为离休人员开保健品和生活用品等其他物品的（含账户）；10、将医疗保险不予支付的意外伤害、医疗事故及治疗其后遗症等社会保险法规定不予支付的费用计入基本医疗保险基金支付的；11、药品进、销、存账目严重不符，编造进、销、存记录，做假账的；12、采取其他欺诈手段骗取医疗保险基金的。第八十条 乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中有下列行为之一的，执业医师取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算，同时移交给市人力资源和社会保障行政部门进行处理：1、协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；2、串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；3、其他严重违规、违法行为。第八十一条 对本协议未明确的其他违规、违法行为，视情节给予暂停医保服务的处理；对违规、违法情节严重的，甲方可单方面终止医疗保险服务，同时移交给市人力资源和社会保障行政部门处理。第八章 争议处理第八十二条 协议执行过程中发生的争议，应首先通过协商解决。双方协商不成的，可向市人力资源和社会保障行政部门提起行政复议，对复议结果不服的，可向人民法院提起诉讼。第九章 附则第八十三条 本协议适用范围包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（医保经办机构负责管理的）和特殊人群医疗保障。市属四县和异地参保人员参照执行。第八十四条 本协议有效期自2012年1月1日起至2012年12月31日止。第八十五条 协议执行期间，国家法律、法规有调整时，甲乙双方按照新规定协商修改本协议，如无法达成协议，双方可解除协议。协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表、开户银行及账号等发生变化时应及时通知甲方。第八十六条 协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前30天通知对方；本协议期满前30天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考评结果，作出续签或缓签协议的决定，并通知乙方。第八十七条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以协商进行补充，补充协议效力与本协议相同。第八十八条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报市人力资源和社会保障行政部门备案。第八十九条本协议最终解释权归大庆市医疗保险局。甲 方：大庆市医疗保险局 乙 方：（签章） （签章）法人代表：