包头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书.doc

包头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书                               申请单位                                         申请时间                    单位名称 营业执照 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联  系 人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员构成药学技术人员数其中：高级职称   中级职称   初级职称  营业人员数 其它有员数 合计 申请内容                                             （申请单位印章）                 法人代表签字              年  月  日劳动保障行政部门审查意见                                  （印  章）                                  年   月   日 包头市劳动和社会保障局印制