中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害综合保险条款.doc

中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害综合保险条款    第一条  保险合同构成 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单、被保险人清单等与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面文件构成。    第二条 投保范围 一、被保险人 指本合同所附被保险人名册中所载人员，且被保险人的年龄在16周岁（含16周岁，下同）至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的投保单位在职工作人员。 二、投保人 在中华人民共和国境内，对被保险人有保险利益的合法团体均可作为投保人。第三条 保险责任在本合同的保险期间内，保险人承担下列保险金给付责任：一、意外伤害死亡或残疾    （一）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保单所载意外伤害保险金额给付身故保险金。（二）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因致残的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成多项身体残疾的，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若属于同一手或同一足的不同残疾项目所对应的给付比例不同时，保险人仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 该次意外伤害导致的残疾合并前次残疾可领取较高比例残疾保险金者，按较高比例给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。 （三）保险人对每一被保险人所负给付死亡或残疾保险金的责任以保险单所载意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对该被保险人的本项保险责任终止。 二、意外伤害医疗费用 被保险人因遭受意外伤害在保险人指定或认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，保险人按下列规定承担给付责任：    （一）保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80的比例在意外伤害医疗保险金额内予以补偿。    （二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担意外伤害死亡或残疾导致的医疗费用保险责任，最长至意外伤害发生之日起第一百八十天止，但累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，保险责任终止。       （三）在保险期间内，无论该被保险人一次或多次发生意外伤害，保险人均按规定给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本项保险责任终止。    （四）保险事故发生时，被保险人拥有其他医疗费用保险有效保单的，保险人按本合同有效意外伤害医疗保险金额与全部合同有效的意外伤害医疗保险金额的比例承担医疗费用给付责任。     第四条  责任免除 因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责任：    一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；    二、被保险人违法、故意犯罪或拒捕；    三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；    四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；    五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具；六、被保险人妊娠（包括宫外孕）、安胎、分娩（包括剖腹产、流产和引产）；七、被保险人精神错乱或精神失常；    八、被保险人因检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故；    九、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；    十、被保险人从事潜水、滑水、滑翔、跳伞、攀岩、狩猎、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动；    十一、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（呈阳性）期间；    十二、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱；十三、核爆炸、核辐射或核污染；    十四、非因意外伤害而发生的治疗；    十五、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；    十六、被保险人体检、疗养、康复治疗；十七、被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费。    第五条  保险期间 除另有约定外，保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四时止。    第六条  保险金额和保险费 本合同的意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额由投保人和保险人约定并于本合同中载明，每一被保险人的上述保险金额一经确定，中途不得变更。    本合同的保险费按所附职业分类表对应的费率计收。投保人应于合同成立前一次缴纳全部保险费。    第七条  如实告知 订立本合同时，保险人应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。 投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除本合同或该被保险人资格；对于本合同或该被保险人资格解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同或该被保险人资格；对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同或该被保险人资格解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，但退还未满期保险费。    第八条  受益人的指定和变更    一、被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序或受益份额。未指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的法定继承人履行给付保险金义务。    二、被保险人或者投保人变更身故保险金受益人时，应以书面形式通知保险人，并由保险人在保险单上予以批注。投保人在指定和变更身故保险金受益人时，须经被保险人书面同意。    三、受益人先于被保险人身故，或受益人放弃（依法丧失）受益权的：    (一)若保险合同中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形处理；    (二)若保险合同中列明有其他受益人，按下列方式给付保险金：    1、受益方式为顺位的，保险人向其他受益人中受益顺序在前的受益人给付保险金；    2、受益方式为均分或比例的，保险人按保险合同中约定的受益份额向其他受益人给付保险金；已身故受益人、放弃（依法丧失）受益权受益人名下的保险金作为被保险人的遗产，由保险人依本合同约定向被保险人的继承人履行给付保险金义务。    四、被保险人与受益人在同一意外伤害事故中身故，无法确定两者身故先后顺序的，推定受益人先于被保险人身故。 五、意外残疾的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定或变更。 六、意外伤害医疗费用保险金的受益人为医疗费用的实际支出人。    第九条  保险事故通知 投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。    第十条保险金的申请    一、意外身故保险金的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：1、 保险单或其他保险凭证；2、 投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明；     3、被保险人和受益人户籍证明及身份证明；  4、公安部门、保险人指定或认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明；     5、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；     6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。  二、意外残疾保险金及意外伤害医疗费用保险金的申请    由被保险人或意外伤害医疗费用支出人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付相应的保险金：     1、保险单或其他保险凭证；     2、投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明；  3、被保险人户籍证明及身份证明；      4、保险人指定或认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书；  5、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；  6、保险人指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方。 三、如委托他人申领保险金，还必须提供授权委托书及受托人的相关身份证明等资料。    四、保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。    五、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。    六、如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人已支付的保险金。    七、受益人或被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。    第十一条  职业或工种变更的通知义务 投保人或被保险人变更职业时，投保人应于十日内以书面通知保险人。 投保人或被保险人所变更的职业，依照保险人职业分类其危险程度降低时，保险人自接到通知之日起，按其差额退还相应的保险费；其危险程度增加时，保险人自接到通知之日起按其差额增收相应的保险费，但若属于保险人拒保范围，则保险人退还未满期保费。危险程度增加后未通知而发生保险事故的，保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金；但若属保险人拒保范围内的，保险人不负给付保险金责任。 第十二条 被保险人变动    一、投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知保险人，保险人审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。    二、被保险人离职的，保险人对该被保险人的保险责任自其离职之日起终止，保险人退还该被保险人的未满期保险费。 三、本合同的被保险人数少于本条款第二条规定的数额时，保险人有权解除本合同，并退还未满期保险费。      第十三条 资料提供    投保人投保时应向保险人提供所有被保险人名册，并保存每一被保险人的个人资料，详细记录其姓名、性别、年龄、出生日期、交费金额以及其他与本合同有关的一切资料。必要时投保人应按保险人的要求提供上述资料。    第十四条 地址变更 投保人地址变更时，应及时以书面形式通知保险人，投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明的最后地址发送有关通知。    第十五条 合同内容变更 在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。    第十六条 投保人解除合同的处理 投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。    一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：     1、保险单或其他保险凭证；     2、保险费收据；     3、解除合同申请书。    二、投保人要求解除合同的，本合同自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期保险费。    三、已领取过保险金的，不得要求解除合同。    第十七条争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种：    一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保单签发地或就近的仲裁委员会仲裁；    二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保单签发地的人民法院起诉。    第十八条  释义    保险人：指中国太平洋财产保险股份有限公司。    意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。给付比例：指本保险条款所附残疾程度与保险金给付比例表中规定的保险金给付比例。    潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。    攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。    武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。    探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。    特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。    爱滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。    爱滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。    后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染爱滋病或爱滋病病毒。    未满期保险费：“保险费×1-（保单已经过天数/365）×（1-10%）”。经过天数不足一天的按一天计算。    管制药品：指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。    保险金额：保险人承担给付保险金责任的最高限额。